試論出針補瀉的臨床意義*

程德均,黃 偉,2△

(1.湖北中醫(yī)藥大學針灸治未病湖北省協(xié)同創(chuàng)新中心，湖北 武漢 430061; 2.湖北省中醫(yī)院，湖北 武漢 430061)

出針，又稱起針、退針等，是針刺治療過程中繼進針、運針、留針后的最后一步，即當針刺達到所要求的治療目的后，將針緩退至皮下然后拔出的過程[1]。針刺補瀉是針刺產生效應的一個關鍵因素,經云:“虛則實之,滿則瀉之”“補瀉反則病益篤”,故而正確掌握針刺補瀉方法的意義不言而喻[2]。出針的補瀉法源于《內經》中的有關記載，《靈樞·九針十二原》曰:“按而引針, 是謂內溫,血不得散,氣不得出也”,可見古代醫(yī)家十分重視出針的補瀉,而現(xiàn)代臨床忽視了出針在針刺中的重要作用,進而導致對出針補瀉的質疑。筆者擬從出針的臨床現(xiàn)狀、出針在補瀉手法中作用以及后世醫(yī)家對出針可以影響補瀉的研究三個方面來論證出針補瀉的重要性。

1 出針的臨床現(xiàn)狀

1.1 臨床出針方法

李靖等[3]在制定針刺基本手法操作行為量表時，對出針的描述是：押手取干棉球輕按穴位處皮膚，刺手輕柔地捻轉并上提針至皮下，刺手迅速將針拔出，押手迅速用干棉球按壓穴位片刻防止出血。臨床具體運用時，醫(yī)生大多受患者的感受、安全性、時間等因素影響，或取針前后不配合押手按壓，或一味追求快速出針，或針對不同的患者，出針操作無法達到因人而異[4]。由此可見，以上出針操作忽視了補瀉這一關鍵因素。

1.2 忽視出針補瀉的原因

臨床醫(yī)生在治療過程中大多重視行針的補瀉手法，而忽視了出針的補瀉手法[1]。造成這一現(xiàn)狀原因大致有以下4點:一是出針常因看似簡單而往往由實習醫(yī)生完成[2]，實習醫(yī)生難以把握患者病情，很難實現(xiàn)出針補瀉；二是為了保證出針的安全性和舒適性，出針時多以立即按閉針孔為主；三是臨床工作量大，加之時間緊迫，故難以兼顧出針的補瀉；四是出針涉及補瀉時往往操作復雜而影響臨床應用。

1.3 出針中所涉及的補瀉手法

有文獻表明，出針是影響針刺療效的關鍵一步，如果處理不當或不施行正確的補瀉手法，往往達不到相應的治療效果[2]。出針補瀉與針刺療效密切相關，臨床上應重視出針補瀉。與出針相關的補瀉手法豐富，譬如，教材常以開闔補瀉為例論出針補瀉，部分學者在論述出針補瀉時，亦引用了徐疾補瀉、呼吸補瀉、燒山火、透天涼等手法中出針的操作過程[5-7]。

2 出針在補瀉手法中作用

臨床上，單式補瀉手法中涉及到出針這一步驟的有徐疾補瀉、開闔補瀉、呼吸補瀉三種方法，為考證出針過程在各補瀉手法中的重要作用，現(xiàn)論述如下。

2.1 出針在徐疾補瀉法中的作用

徐疾補瀉法首載于《內經》，如《靈樞·小針解》曰：“徐而疾則實者，言徐內而疾出也。疾而徐則虛者，言疾內而徐出也”。緩慢進針配合快速出針可以達到補益的作用，快速進針配合緩慢出針可以達到瀉實之目的，可見出針快慢是徐疾補瀉操作中的關鍵步驟。明代徐鳳對徐疾補瀉亦有記載，如《金針賦》曰:“補者一退三飛，真氣自歸；瀉者一飛三退，邪氣自避”。新中國時期，各版本《刺法灸法學》[8-12]對徐疾補瀉的定義包括進針與出針的配合，進一步論證了出針是徐疾補瀉法中不可或缺的一步。

2.2 出針在開闔補瀉法中的作用

開闔補瀉法源于《內經》相關論述，《素問·刺志論》中提出:“入實者，左手開針空也；入虛者，左手閉針空也”。治療實證,不按閉針孔或出針時搖大針孔，此為腠理“開”；而治療虛證，在出針后立即按閉針孔，此為腠理“闔”，可見出針后是否按閉針孔為開闔補瀉法的關鍵。明代楊繼洲《針灸大成》曰：“此法非止推于十干之穴,但凡針入皮膚之間,當陽氣舒發(fā)之分謂之開。針至肉分間,當陰氣封固之分謂之闔?！睏钍弦腙庩杹矸治鲩_闔補瀉,陽氣舒發(fā)為開,陰氣固藏為闔。新中國時期，各版本《刺法灸法學》[8-12]指出，開闔補瀉的依據為出針時是否配合按閉針孔，進一步肯定了出針后是否按閉針孔為開闔補瀉的關鍵。

2.3 出針在呼吸補瀉法中的作用

呼吸補瀉法來源于《內經》的相關記載，《素問·離合真邪論》曰：“呼盡內針……其氣以至,適而自護,候吸引針……故命曰補。吸則內針……吸則轉針,以得氣為故,候呼引針……故命曰瀉”。操作上強調出針時配合呼吸是呼吸補瀉的重要步驟。晉代皇甫謐亦論述了出針在呼吸補瀉中有重要作用，如《針灸甲乙經》記載：“瀉者,……以息方吸而內針,乃復其方吸而轉針,乃復候其方呼而徐引針。補者,……,復以吸排針也”。明代楊繼洲《針灸大成》曰：“呼者因陽出,吸者隨陰入,……補之時,氣出針入,氣入針出,欲瀉之時,氣入入針,氣出出針”。楊氏肯定了出針在呼吸補瀉的重要性，并引入“陰陽”來分析呼吸補瀉的機理。新中國時期，各版本教材[8-12]對呼吸補瀉法的主要描述均是呼氣入針、吸氣出針為補,吸氣入針、呼氣出針為瀉，進一步肯定了出針配合呼吸是呼吸補瀉的關鍵步驟。

3 后世醫(yī)家對出針可以影響補瀉的研究

3.1 單一手法的研究

崔明慧等[13]將緩慢進針而快速出針理解為重在徐入，這是徐疾補瀉的補法；對于瀉法，將快速進針而緩慢出針理解為重在徐出。故而，若僅僅考慮快速進針，而脫離緩慢出針這一步驟，這不能體現(xiàn)瀉法重在徐出的思想。鄭燦磊等[14]通過設計隨機對照試驗，觀察徐疾補瀉手法針刺腰夾脊以治療腰椎間盤突出癥的臨床療效,規(guī)定了徐疾進出針具體時間，如瀉法為疾速進針(2 s)配合徐徐退針(6 s)，補法則相反，結果顯示,徐疾補瀉手法治療效果優(yōu)于常規(guī)針刺，反映了出針的補瀉在針刺療效中具有不可忽視的作用。劉陽[15]通過設計隨機對照試驗，觀察頭針徐疾補瀉法對恢復期腦卒中的影響，規(guī)定徐出針是讓皮膚隆起呈丘狀而出針，疾出針無此動作，結果顯示,徐疾補瀉療效優(yōu)勢顯著，進一步說明出針補瀉的作用。

龔啟華[16]發(fā)現(xiàn)，開闔補瀉瀉法操作中，搖大針孔會在針刺所及的范圍內使大氣不斷滲入組織間隙,提高其壓力,迫使間隙液向壓力較低處流動、疏散,而起到化瘀消散的作用，這是對開闔補瀉法瀉法的現(xiàn)代解釋。喬紅偉等[17]在探討針刺開闔補瀉的量效關系時提出，研究補法量效時以按壓時間、按壓力度這兩點為控制變量，瀉法以搖動時間、搖動幅度及搖動方向這三點作為控制變量，強調了應用開闔補瀉的補法時應注重按壓時間、按壓力度，應用瀉法時應注意搖動的時間、幅度和方向等因素。筆者以為，開闔補瀉中搖大針孔以利氣出為瀉法，可以類比放血療法為瀉法的思想，一個是無形之氣，一個是有形之血。

梁麗珠根據《難經》演繹出呼吸補瀉其實是在調整陽氣[18]，根據呼屬陽、吸屬陰，候吸出針可以瀉陰進而補陽，候呼出針可以瀉陽，論證了出針配合呼吸可以補瀉陽氣。此外，蔡通[19]對《內經》中的呼吸補瀉有新的理解，他認為候呼出針以令邪氣出故為瀉，侯吸出針則真氣不得出故為補。景丹丹等[20]在治療左側三叉神經痛患者時，取右側合谷穴,囑患者深吸氣的同時進針,得氣后，讓患者呼氣的同時將針提至皮下出針, 如此進行強刺激數(shù)次, 患者訴左側面部已無疼痛。蔣帥等[21]在治療偏頭痛患者時，取雙側陽輔穴，囑患者深吸氣的同時進針，并行捻轉瀉法，待患者出現(xiàn)酸麻脹感后，囑其呼氣的同時將針提至皮下出針，患者訴疼痛較前好轉。景丹丹與蔣帥等通過臨床實踐研究，發(fā)現(xiàn)呼吸補瀉的療效確切，論證了出針配合呼吸在針刺療效中的重要性。

3.2 綜合手法的研究

開闔補瀉與徐疾補瀉亦經常配合使用，蔡通[19]通過文獻考證認為，開闔補瀉可從屬于徐疾補瀉，在十五第1版[9]、十一五第2版[10]《刺法灸法學》中對徐疾補瀉在出針的描述是，快速出針配合疾按針孔為補法，緩慢出針配合徐按針孔為瀉法。

開闔補瀉常與呼吸補瀉法配合使用以增強出針補瀉，如復式補瀉手法燒山火、透天涼，吸氣時退針、出針后迅速按閉針孔為燒山火的出針方法，呼氣時退針、出針時搖大針孔，不捫其穴為透天涼的出針方法。楊景柱[22]運用透天涼手法針刺曲池、合谷以治療發(fā)燒患兒，結果顯示,針刺組降溫效果優(yōu)于對照組，從側面論證了呼氣時退針、出針時搖大針孔具有重要意義。

4 小結

出針不是簡單的將針起出，它同樣也是影響針刺療效的關鍵一步，出針過程施行相應的補瀉手法，不僅可以補虛瀉實，而且可以達到事半功倍的治療效果。如蔡曦慶[23]認為，出針配合一定的呼吸，不僅可以減輕針刺疼痛，還能促進針刺感應的傳導，進而取得更好的治療效果。

綜上可知，從《內經》時期到晉代《針灸甲乙經》、明代《針灸大成》、再到新中國時期各版本《刺法灸法學》教材中，在論述徐疾補瀉、開闔補瀉、呼吸補瀉時，均有出針時的手法要求。即在針刺過程中欲達到補虛瀉實的目的，僅僅在進針、行針過程上運用補瀉手法是不夠的，還應配合出針時的手法才能達到相應補瀉效果?？焖俪鲠槨⒊鲠樅蠹舶瘁樋?、出針時配合吸氣均可以達到補虛之目的，且以上補益手法相互配合可加強補虛；緩慢出針、搖大針孔并且出針后不按針孔、出針時配合呼氣均可以達到瀉實之作用，各種瀉實手法組合亦可增強瀉實之作用。

出針補瀉與機體機能狀態(tài)、腧穴相對特異性、針刺手法密切相關[15]。筆者認為，臨床出針欲通過針刺手法達補瀉之目的，還應考慮患者機能狀態(tài)和特定腧穴。①患者機能狀態(tài)是針刺效應的決定因素，比如針刺療法對虛證患者有補虛的作用，對實證患者有瀉實的作用，這是針刺的主要效應。故而，出針過程應視患者病癥虛實行相應補瀉手法。②特殊腧穴的選擇是影響補瀉效果的基礎條件，譬如關元、氣海、命門、膏肓、背俞穴、募穴及原穴等多用以補虛，人中、委中、太陽、大椎、十宣、八風、八邪、十二井穴、滎穴和郄穴等多用來瀉實。故而，出針過程還應注重在特殊腧穴上行補瀉手法。

當然，臨床出針的補瀉方法很多，某些補瀉手法的補瀉作用仍有異議。李志道[24]認為,出針后針感遺留為陽性出針法，此法可以瀉實，出針后無遺留針感為陰性出針法，此法可以補虛。袁軍等[25]對遺留針感的理解剛好相反，即出針后針感遺留可以補虛，實證患者出針時不要求出現(xiàn)后遺感。不管爭論如何，以上均注重出針在針刺過程中的作用，且都肯定了出針補瀉的重要意義。