李琦教授辨治IgA腎病臨證經驗

云南省中醫(yī)醫(yī)院，云南 昆明 650021

IgA腎病是一種常見的原發(fā)性腎小球疾病，其臨床表現(xiàn)多種多樣，主要表現(xiàn)為血尿，可伴有不同程度的蛋白尿、高血壓和腎臟功能受損，是導致終末期腎臟病常見的原發(fā)性腎小球疾病之一[1]。根據其臨床癥狀，可歸屬于中醫(yī)“尿血”、“溺血”、“水腫”、“尿濁”等范疇?，F(xiàn)代醫(yī)學目前尚無針對IgA腎病的特異性治療[2]。李琦教授為云南省名中醫(yī)，從事中西醫(yī)結合治療慢性腎臟病30余年，其治學嚴謹，博采眾方，在總結前人經驗的基礎上，提出自己獨特的見解，現(xiàn)總結如下。

1 對IgA腎病病機特點的認識

《黃帝內經》云：“正氣存內，邪不可干；邪之所湊，其氣必虛”。吾師認為，IgA腎病的發(fā)病正是由于人體正氣不足，外感內傷等多種因素作用下，導致腎氣虧虛，瘀血阻絡而發(fā)病。

1.1 IgA腎病責之于“腎虛” 腎為人體元陰元陽秘藏之所，宜秘藏，固秘則能維持正常生理功能，耗傷則根本虛衰，諸病由而叢生。陰陽失調是腎虛的病理，明代張景岳在《景岳全書》中“虛損”和“經脈諸臟病因”兩篇提出“五臟之傷，窮必及腎”，由此說明，五臟病證病程日久，病情發(fā)展的趨勢必然會導致腎的生理功能失常。IgA腎病病程較長，日久遷延，耗傷腎氣，臨床辨證中多見氣陰兩虛、肝腎陰虛之證，但由于“陰陽互根”，陰虛日久及陽，往往又會出現(xiàn)陰陽兩虛的證候。

1.2 IgA腎病責之于“瘀血” IgA腎病發(fā)生發(fā)展過程中，或因氣虛氣滯血瘀，或因血熱血寒致瘀，或因陰虛陽虛致瘀，導致血行不暢或溢出脈外，形成瘀血。王麗萍等[3]通過研究表明，血瘀是IA腎病持續(xù)進展和腎功能惡化的主要中醫(yī)致病因素，且貫穿疾病的始終。

1.3 IgA腎病應分階段治療 在臨床中，IgA腎病可分為急性發(fā)作期和慢性遷延期[4]。吾師認為，由于感染、感冒、勞累等因素，IgA腎病可急性發(fā)病，可表現(xiàn)為肉眼血尿等癥，此時病性以實為主，治療以清熱涼血為主；而慢性遷延期，患者僅有鏡下血尿和(或)蛋白尿，或腰酸痛等癥，病性以虛為主，治療以補腎活血為主。

2 辨證施治

IA腎病分為急性發(fā)作期和慢性遷延期，急性發(fā)作期根據病因不同又分為：風熱犯肺型、濕熱下注型、熱盛傷絡型；慢性遷延期又分為：氣陰兩虛兼血瘀型、肝腎陰虛兼血瘀型和陰陽兩虛兼血瘀型，具體如下。

2.1 急性發(fā)作期

2.1.1 風熱犯肺型 癥見：肉眼血尿或鏡下血尿，咽痛，咳嗽，惡寒，發(fā)熱等癥。舌質紅，苔薄黃，脈浮數。治則：疏風清熱、涼血止血。方藥：桑菊飲合導赤散加減。常用藥：桑葉、菊花、梔子、荊芥、薄荷、生地、通草、淡竹葉、石韋等。

2.1.2 濕熱下注型 癥見：肉眼血尿或鏡下血尿，尿頻急澀痛，淋漓不盡，口苦口粘，身重困倦。舌質紅，苔黃膩或白膩，脈弦滑。治則：清熱利濕、涼血止血。方藥：三仁湯合小薊飲子加減。常用藥：杏仁、薏苡仁、白蔻仁、通草、滑石、甘草、淡竹葉、小薊等。

2.1.3 熱盛傷絡型 癥見：肉眼血尿，皮膚紫斑，頭痛，發(fā)熱，入夜尤甚，煩渴，嘔惡，乏力，尿黃便干。舌質干紅，苔焦黃，脈洪大。治則：清熱解毒、涼血止血。方藥：犀角地黃湯合四草湯加減。常用藥：水牛角末、牡丹皮、生地黃、赤芍、紫草、茜草、仙鶴草、通草、藕節(jié)炭等。

2.2 慢性遷延期

2.2.1 氣陰兩虛兼血瘀 癥見：面色少華，少氣乏力，或易感冒，午后低熱，或手足心熱，腰痛或浮腫，兼見面色黧黑或晦暗，腰痛固定或呈刺痛。舌質紅，少苔，脈細或弱。治則：益氣養(yǎng)陰、活血通絡。方藥：自擬益氣活血湯加減。常用藥：人參、黃芪、茯苓、炒白術、山藥、當歸、紅花、水蛭等。

2.2.2 肝腎陰虛兼血瘀 癥見：目晴干澀或視物模糊，頭暈耳鳴，五心煩熱或手足心熱，腰脊酸痛，兼見面色黧黑或晦暗，腰痛固定或呈刺痛。舌紅少苔，脈細弦或細數。治則：滋補肝腎，活血通絡。方藥：自擬滋腎活血湯加減。常用藥：女貞子、墨旱蓮、枸杞子、菊花、生地黃、山藥、山茱萸、紅花、水蛭等。

2.2.3 陰陽兩虛兼血瘀 癥見：偏陰虛者，可見腰膝酸軟，頭暈、耳鳴、聽力下降，口燥咽干，五心煩熱，兼見面色黧黑或晦暗，腰痛固定或呈刺痛。舌紅少苔，脈細弦或細數；偏陽虛者，可見腰膝酸軟，畏寒肢冷，精神萎靡，小便不暢或失禁，遺尿，男子陽瘺或女子不孕，兼見面色黧黑或晦暗，腰痛固定或呈刺痛。舌質淡胖，或有瘀斑瘀點，脈沉細或沉弱。治則：偏于陰虛者，治以滋陰補腎，活血化瘀，方藥予左歸丸合桃紅四物湯加減；偏于陽虛者，治以溫補腎陽，活血化瘀，方藥予右歸丸合桃紅四物湯加減。

3 驗案舉隅

某女，28歲?；颊?017年7月因發(fā)熱、咽痛后出現(xiàn)肉眼血尿，外院行腎活檢穿刺提示：輕系膜增生性IgA腎病。轉求中醫(yī)藥治療，于2017年8月10日來診。癥見：面色少華，少氣乏力，易于感冒，咽干痛，午后低熱，腰部刺痛，期間有血塊。舌質暗淡，少苔，脈細。尿液分析：潛血+++，紅細胞372.96/μL，蛋白++，24h尿蛋白定量：1.37 g/24 h，血壓及腎功能正常。中醫(yī)辨證為：氣陰兩虛兼血瘀證。予自擬益氣活血湯加減。藥用：太子參15 g，黃芪15 g，茯苓15 g，山藥20 g，女貞子12 g，枸杞子15 g，紅花5 g，水蛭5 g，連翹12 g，桔梗12 g，甘草5 g。此方中，除益氣滋陰活血外，加入連翹、桔梗清利咽喉，同時桔?？奢d藥上行，通調氣機。2017年8月25日患者二診，癥見：面色少華，少氣乏力、腰部刺痛改善，陰虛癥狀消失。舌質暗淡，苔薄白水滑，脈沉細。尿液分析：潛血++，紅細胞 128.07μL，蛋白+，24h尿蛋白定量：0.83 g/24 h，血壓正常。此證以氣陽兩虛為主，上方去女貞子12,枸杞子15,連翹12 g,桔梗12 g,加桂枝10 g,炒白術15 g,肉桂3 g,熟地10 g，以加強溫陽化濕之功，同時加入熟地以滋陰防溫燥太過，又有“陰中求陽”之義。2017年9月7日患者三診，訴偶有腰酸，余無明顯不適。舌質淡，苔薄白，脈弦細。尿液分析：潛血 +，紅細胞(-)，蛋白(-)，24h尿蛋白定量：0.22 g/24 h。辨證同前，上方去肉桂，加炒杜仲20 g以補腎健骨。此后患者間斷服用中藥治療，定期復查，腎功能、尿常規(guī)檢查未見異常，24小時尿蛋白定量小于0.5 g/24 h。

4 體會

IgA腎病是目前我國原發(fā)性腎小球疾病導致終末期腎臟病的主要原因，近年來，中醫(yī)藥參與診治IgA腎病，明顯改善了患者的病情及預后，并減少了病死率,在IgA腎病防治過程中，發(fā)揮了重要的作用，呈現(xiàn)出了不可替代的優(yōu)勢。李琦教授從“腎虛血瘀”著手，同時分階段進行辨證論治，提高了臨床療效，同時在一定程度上也豐富了此病的中醫(yī)病機理論，值得在臨床中進一步推廣及驗證。