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    陳喬林治療外感熱病驗(yàn)方“加味葛根芩連湯”與驗(yàn)案一則

    2019-01-07 14:23:07
    中國(guó)民族民間醫(yī)藥 2019年23期
    關(guān)鍵詞:連湯葛根芩熱病

    1.云南中醫(yī)藥大學(xué),云南 昆明 650500;2.云南省中醫(yī)醫(yī)院,云南 昆明 650021

    外感熱病是因感受六淫邪毒或疫癘之氣,正邪交爭(zhēng),以發(fā)熱為主的一類病證。陳喬林主任醫(yī)師為云南省名中醫(yī),全國(guó)第二、六批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師,長(zhǎng)期從事急診醫(yī)療、教學(xué)、科研工作,治療外感熱病經(jīng)驗(yàn)豐富。文章介紹陳喬林主任醫(yī)師對(duì)外感熱病的認(rèn)識(shí)及其驗(yàn)方“加味葛根芩連湯”的臨床運(yùn)用。

    1 病因病機(jī)

    陳喬林主任醫(yī)師認(rèn)為,外感熱病的基本病理機(jī)制是陽(yáng)郁為病?!端貑枴嵴摗酚性疲骸敖穹驘岵≌撸詡愐?。[1]”張志聰注釋:“凡外淫之邪,始傷表陽(yáng),皆得陽(yáng)氣以化熱,故曰:凡熱病者,皆傷于寒之類也。[2]”張氏將“寒”釋為多種外邪,皆得陽(yáng)氣以化熱。這也正如王冰所注:“寒毒藏于肌膚,陽(yáng)氣不得散發(fā)而怫結(jié),故傷寒者反為病熱”[3],并解析說(shuō):“寒氣外凝,陽(yáng)氣內(nèi)郁,腠理緊致,元府閉封,致則氣不通,封則濕氣內(nèi)結(jié),中外相薄,寒盛內(nèi)生,故人之傷于寒,轉(zhuǎn)而為熱,汗之則愈,則外凝內(nèi)郁之理可知。[3]”韓祗和尤其注重陽(yáng)氣郁結(jié),其云:“夫傷寒之病,醫(yī)者多不審察病之本源,但只云病傷寒,即不知其始陽(yáng)氣郁結(jié)而后成熱病矣……傷寒之病,本于內(nèi)伏之陽(yáng)為患也。[4]”劉河間贊同外凝內(nèi)郁的觀點(diǎn),其總結(jié)說(shuō):“寒主閉藏而腠理閉密,陽(yáng)氣怫郁不能通暢,怫然而作,故身燥熱而無(wú)汗”[5],“非謂伏其寒氣而變?yōu)闊嵋病盵5]。感受六淫邪毒或疫癘之氣,邪正激爭(zhēng)對(duì)峙交困,正氣欲拒邪外出而未能,這種態(tài)勢(shì)可以一個(gè)“郁”字來(lái)概括,相爭(zhēng)于表為表郁,相爭(zhēng)于里為里郁,表里俱相爭(zhēng)為表里皆郁。

    2 臨證經(jīng)驗(yàn)

    陳喬林主任醫(yī)師認(rèn)為,治療外感熱病,針對(duì)“郁”這一病證發(fā)展轉(zhuǎn)變的重要環(huán)節(jié),最重要的治療方法就是透邪外達(dá)和泄越其熱,以達(dá)到順正祛邪、激濁揚(yáng)清、破郁為通的目的。

    加味葛根芩連湯是陳喬林主任醫(yī)師治療外感熱病的常用經(jīng)驗(yàn)方之一。方藥組成:葛根30 g,黃芩12 g,黃連12 g,炙甘草10 g,僵蠶10 g,蟬蛻10 g,大黃10 g,瓜蔞殼10 g,瓜蔞仁10 g,法半夏 10 g,膽南星10 g,生姜汁一匙。該方主治外感熱病,表里俱郁,臨床癥見壯熱,有汗或無(wú)汗,咳喘痰阻,口氣臭穢,腹脹便結(jié)或下利臭糞,舌尖邊紅或舌紅,苔白或黃,脈浮數(shù)或滑數(shù)。其方以葛根芩連湯為主體,重用葛根解陽(yáng)明肌熱,黃芩、黃連清肅陽(yáng)明里熱,配以蟬蛻、僵蠶、大黃,寓升清逐穢之意。用于穢濁重者,口臭難聞,便結(jié),昏沉,用瓜蔞、法夏、膽南星合黃芩、黃連成小陷胸湯,去胸膈痰熱,喘咳痰漉。姜汁安胃降逆。熱盛動(dòng)風(fēng)者,加龍膽草、地龍、鉤藤。

    陳喬林主任醫(yī)師指出:“葛根芩連湯”出自《傷寒論》:“太陽(yáng)病,桂枝證,醫(yī)反下之,利遂不止,脈促者,表未解也。喘而汗出者,葛根黃芩黃連甘草湯主之。[6]”因誤下而變生利遂不止,當(dāng)為協(xié)熱下利,脈促只是邪陷,邪正互爭(zhēng),尚未釀成完全里陷,氣亂還出于上所致。這是仲景救治誤治的醫(yī)案,表證誤下,外邪入里化熱,下迫上蒸,被稱為陽(yáng)明表里熱病。此處之“表未解”,不是說(shuō)尚存在桂枝湯證,而是說(shuō)陽(yáng)明經(jīng)病之陽(yáng)明表證(表象),而里熱證,指的是陽(yáng)明胃府熱證。陸九芝是這樣理解的:“……太陽(yáng)之表病,因下而變?yōu)殛?yáng)明之里熱矣。而脈促喘汗則尚能為陽(yáng)明表證,故凡陽(yáng)明表證當(dāng)以此方為主方,不必因乎誤下,亦不必有下利證,但見脈促喘汗即可用此方耳?!备鸶诒痉街惺墙怅?yáng)明肌熱,不是如同麻、桂之解表,其與芩、連為伍則作用于陽(yáng)明,與麻、桂為伍則作用于太陽(yáng)。它與《傷寒論》所云:“太陽(yáng)與陽(yáng)明合病者,必自下利,葛根湯主之”[6]恰成對(duì)照,葛根湯之下利為風(fēng)寒兼犯腸胃,糞不臭穢。《世補(bǔ)齋醫(yī)術(shù)》陸九芝提出“病之始自陽(yáng)明者為溫,即始自太陽(yáng)而已入陽(yáng)明亦為溫”[7],“質(zhì)而言之,溫病者,陽(yáng)明也。[7]”所以陳喬林主任醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)方“加味葛根芩連湯”是由葛根芩連湯加味而得。

    3 驗(yàn)案舉隅

    患者馬某某,男,2歲2月。2017年12月29日初診。主訴:高熱1天,驚厥1次?,F(xiàn)病史:患兒于2017年12月28日晚受涼后出現(xiàn)發(fā)熱,最高體溫39.5℃,手腳涼,孩子自訴有害怕的感覺,易驚,無(wú)鼻塞流涕,無(wú)咳嗽咯痰,無(wú)腹痛腹脹,大便白天已解,色黃,成形軟便,小便正常,給予中藥湯劑口服(蟬蛻10 g,麻黃10 g,葛根18 g,炒黃芩15 g,白芍10 g,生石膏25 g,銀花15 g,連翹15 g,浙貝母10 g,生甘草15 g,檳榔10 g)并間斷(體溫達(dá)39℃時(shí))按藥物說(shuō)明給予布洛芬混懸液口服及物理降溫,體溫可稍降,但不能降到正常,整晚體溫波動(dòng)在38~39℃之間。29日早晨仍有發(fā)熱,體溫在38~39℃之間,于09∶00左右孩子發(fā)生驚厥,持續(xù)約20余秒,發(fā)作停止后其母立即給予“地西泮2.5 mg”口服,急送醫(yī)院,給予“苯巴比妥55 mg”(5 mg/kg,11 kg)肌肉注射,并給予“安宮牛黃丸”1/4丸水研灌服,經(jīng)治療后孩子退燒,遂帶孩子回家繼續(xù)口服以上中藥湯劑。到下午14∶00左右,患兒再次發(fā)熱,體溫逐漸升高,16∶00左右體溫 39 ℃,再次帶孩子到醫(yī)院查血常規(guī),提示:白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)降低,超敏C反應(yīng)蛋白正常,淀粉樣蛋白升高。于18∶00請(qǐng)陳喬林主任醫(yī)師診治,患兒癥見發(fā)熱,體溫 39 ℃,胸腹熱,手腳涼,無(wú)汗出,孩子自覺害怕的感覺較昨天明顯減輕,偶爾會(huì)感覺害怕,無(wú)鼻塞流涕,無(wú)咳嗽咯痰,無(wú)腹痛腹脹,精神差,由家長(zhǎng)抱著,時(shí)醒時(shí)睡,時(shí)有哭鬧,飲食差,進(jìn)食少量白米粥,不會(huì)主動(dòng)要水喝,大便未解,小便正常。既往史:有復(fù)雜性高熱驚厥病史,足月順產(chǎn),混合喂養(yǎng),按計(jì)劃免疫接種。過敏史:否認(rèn)藥物及食物過敏史。體格檢查:體溫 39 ℃,精神差,由家長(zhǎng)抱著,時(shí)醒時(shí)睡,時(shí)有哭鬧,咽充血明顯,扁桃體Ⅲ度腫大,無(wú)膿性分泌物,雙肺呼吸音清晰,未聞及干濕啰音,心率134次/min,節(jié)律整齊,各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音,腹軟,按壓時(shí)患兒無(wú)抵抗或特殊表現(xiàn)。觸診胸腹熱,手腳涼,無(wú)汗出,舌尖稍紅,苔根稍白膩,指紋紫,剛達(dá)風(fēng)關(guān)。輔助檢查:詳見現(xiàn)病史。西醫(yī)診斷:熱性驚厥;中醫(yī)診斷:外感高熱并急驚風(fēng)(表里俱郁,熱盛動(dòng)風(fēng),痰熱互結(jié)。)治法:清熱止痙,化痰祛風(fēng),辛涼解表;處方:加味葛根芩連湯加減:蟬蛻10 g,僵蠶10 g,葛根15 g,焦梔子8 g,淡豆豉10 g,炒黃芩12 g,炒黃連6 g,天竺黃6 g,瓜蔞仁6 g,膽南星6 g,生大黃6 g(中藥湯液泡5 min),蜂蜜少許,黃酒3~5滴。1劑。囑不再使用“安宮牛黃丸”,改用“紫雪丹”。(但當(dāng)晚沒有買到“紫雪丹”,故未能服用)。上方水煎,首煎,當(dāng)晚灌服2次,每次約20~30 mL。服藥后熱退身涼,未再發(fā)熱。

    12月30日復(fù)診,患兒未再發(fā)熱,手腳仍涼,不再自覺害怕,開始咳嗽,咳嗽頻繁,干咳無(wú)痰,無(wú)鼻塞流涕,精神好轉(zhuǎn),飲食有所增加,進(jìn)食白米粥量增加,大便已解,溏,色褐,臭,小便正常。舌尖稍紅,苔根稍白膩,指紋紫,剛達(dá)風(fēng)關(guān)。方藥:射干8 g,生麻黃5 g,蟬蛻8 g,桑白皮8 g,瓜蔞皮6 g,前胡8 g,膽南星6 g,化橘紅8 g,銀花10 g,連翹10 g,蘆根20 g,生甘草10 g。1劑。

    12月31日復(fù)診,患兒咳嗽明顯減輕,仍干咳無(wú)痰,無(wú)發(fā)熱,無(wú)汗出,無(wú)鼻塞流涕,手足開始微溫,精神明顯好轉(zhuǎn),進(jìn)食量基本恢復(fù)平素水平,大便溏,臭,小便正常。方藥:上方麻黃減為3 g,加刺蒺藜5 g。2劑。服藥后痊愈。

    4 小結(jié)

    該案為外感高熱并急驚風(fēng),小兒臟腑嬌嫩,形氣未充,腠理不堅(jiān),在氣候突變,寒暖失調(diào)時(shí),六淫或疫癘之氣,從口鼻或皮毛而入,使肺氣郁閉,腠理郁滯,陽(yáng)氣不得宣泄,積陽(yáng)生熱,熱極生風(fēng)而發(fā)病。又因熱邪煎津生痰,致使痰熱互結(jié),使病更甚。病機(jī)正如上文所述感受外邪,邪正激爭(zhēng)對(duì)峙交困,表里俱相爭(zhēng),致表里皆郁,郁而化熱,熱盛動(dòng)風(fēng)。治療的重點(diǎn)在透邪外達(dá)和泄越其熱。選用陳喬林主任醫(yī)師驗(yàn)方“加味葛根芩連湯”加入梔豉湯、大黃,尚有仲景小陷胸之義和楊栗山升降散之義在內(nèi),療效較好。

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