賁門癌根治術(shù)食管吻合口出血的早期防治探討

程 勇 韓廣森 王剛成 任瑩坤 徐勇超 李志猛 劉英俊 王有財(cái)

（鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 河南省腫瘤醫(yī)院普外科，河南 鄭州 450008）

吻合口出血是賁門癌根治術(shù)的早期并發(fā)癥之一，雖然少見，如果處理不當(dāng)可導(dǎo)致患者死亡，對出血點(diǎn)進(jìn)行縫扎是最有效的止血手段之一，但再手術(shù)可能增加并發(fā)癥及高齡、高?；颊叩牟∷缆剩绾文茉谛g(shù)中發(fā)現(xiàn)并及時(shí)處理是臨床工作的重點(diǎn)。鄭州大學(xué)附屬河南省腫瘤醫(yī)院普外科自2017年4月至2018年4月通過術(shù)中留置胃管方法早期發(fā)現(xiàn)食管吻合口處出血，效果良好，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：270例患者中男142例、女128例，中位年齡45歲；所有病例術(shù)前病理證實(shí)為賁門腺癌；行近端胃大部分切除術(shù)85例、全胃切除術(shù)185例；近端胃大部分切除術(shù)后消化道重建：食管胃吻合65例、空腸間置20例；全胃切除術(shù)后消化道重建均采用食管空腸Roux-en-Y吻合。切口：單純經(jīng)腹手術(shù)156例、經(jīng)腹打開膈肌進(jìn)入胸腔80例、胸腹聯(lián)合34例。

1.2 胃管留置方法：完成食管處吻合后，立即留置胃管，胃管尖端越過吻合口約5 cm，將胃管固定于鼻梁及同側(cè)耳朵處，用腸鉗在胃管尖端的遠(yuǎn)端夾閉消化道，助手用生理鹽水、注射器反復(fù)沖洗胃管，直至沖洗液為淡淺紅色或無色后連接負(fù)壓吸引。關(guān)腹前，助手再次用注射器間斷、反復(fù)沖洗胃管，查看是否存在吻合口出血。如存在明確出血或可疑出血，立即加固吻合口。術(shù)后24～48 h拔除胃管。

2 結(jié) 果

270例患者中7例發(fā)生吻合口出血。術(shù)中發(fā)現(xiàn)4例并及時(shí)加固吻合口成功止血；因觀察疏忽，術(shù)后發(fā)現(xiàn)出血3例，1例出血量較少，經(jīng)保守治療成功止血，2例因出現(xiàn)血流動力學(xué)不穩(wěn)定，通過急診手術(shù)成功止血。

3 討 論

在賁門癌根治術(shù)中，如何能預(yù)防吻合口出血并避免再手術(shù)至關(guān)重要[1]，食管吻合口處出血多與手術(shù)操作有關(guān)[2]。術(shù)后吻合口出血主要原因包括：①患者術(shù)前有口服阿司匹林等抗凝藥物史，術(shù)后吻合口滲血。②吻合釘恰好釘在血管上。③術(shù)前行新輔助化療，患者凝血功能差。④吻合器口徑選擇不合適或進(jìn)入吻合器時(shí)腸管痙攣收縮造成黏膜撕裂。⑤操作不當(dāng)致閉合線破裂。⑥使用吻合器時(shí)操作不熟練造成吻合釘成形不佳、閉合不嚴(yán)密致黏膜下滲血。⑦經(jīng)鼻放置胃腸減壓管、鼻腸營養(yǎng)管時(shí)動作粗暴，反復(fù)牽拉吻合口，導(dǎo)致黏膜撕裂出血。

本組病例中共發(fā)生7例食管吻合口出血，4例于術(shù)中沖洗胃管時(shí)發(fā)現(xiàn)，通過加固吻合口成功止血；3例因觀察疏忽于術(shù)后返回病房6 h內(nèi)發(fā)現(xiàn)，其中1例考慮黏膜下滲血通過保守治療后成功止血，另2例失血量較大，保守治療效果差，因家屬擔(dān)心消化道充氣可能導(dǎo)致吻合口漏的風(fēng)險(xiǎn)未采用內(nèi)鏡下診斷治療[3]，雖然選擇性血管造影及栓塞治療為消化道出血的診斷和治療的可靠手段[4]，但考慮為小血管出血，栓塞治療困難，所以通過急診手術(shù)加固吻合口成功止血。7例患者均痊愈出院，雖然無死亡病例，但急診手術(shù)增加了患者的費(fèi)用和延長了住院時(shí)間。

該方法的注意事項(xiàng)及優(yōu)點(diǎn)：①為避免大量鹽水進(jìn)入遠(yuǎn)端消化道，在胃管尖端遠(yuǎn)端5～10 cm處用腸鉗夾閉。②一般情況下使用器械吻合時(shí)均有不同程度出血、滲血，胃管初始引流液多為淡淺紅色的血性液，若引流液始終呈無色、清亮狀，應(yīng)考慮是否存在胃管堵塞或打折。吻合口少量滲血一般不需特殊處理[5]。③并非所有情況都需吻合口加針，對于高齡、高危、高位吻合口的患者，如術(shù)中通過留置觀察無吻合口出血，可減少盲目加針帶來的創(chuàng)傷。④助手留置、沖洗胃管與主刀操作同時(shí)完成，不增加手術(shù)時(shí)間。⑤主刀觀察時(shí)間充足。⑥多個報(bào)道提到術(shù)中徹底、細(xì)致的止血至關(guān)重要[6-8]，在無法行術(shù)中內(nèi)鏡檢查的情況下，該方法可簡單、有效地發(fā)現(xiàn)吻合口出血，評估止血效果。

隨著手術(shù)器械和手術(shù)質(zhì)量的提高，賁門癌術(shù)后食管吻合口出血的發(fā)生率在逐漸下降[9]，盡管內(nèi)鏡下止血安全、有效[10]，但是術(shù)中發(fā)現(xiàn)并及時(shí)處理仍為重要，該方法通過術(shù)中及時(shí)留置胃管發(fā)現(xiàn)吻合口出血并及時(shí)處理有效避免了急診手術(shù)的發(fā)生，吻合口出血重在預(yù)防。