葶藶大棗瀉肺湯聯(lián)合西藥治療結(jié)核性胸膜炎臨床研究

石德祥，史金巒

1.陜西省結(jié)核病防治醫(yī)院藥劑科(西安 710100)；2.空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院中醫(yī)科(西安 710032)

結(jié)核性胸膜炎(Tuberculous pleurisy，TP)是由抗酸桿菌入侵胸膜腔后引起的疾病，胸腔積液是TP的主要特征，研究表明35%～54.5%的胸腔積液是由TP引起[1]。 傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)將TP歸于“懸飲”，其病機(jī)多為患者正氣不足，使血脈阻滯、邪入胸肺，以致代謝失常，飲停胸脅。TP的主要臨床癥狀為發(fā)熱、胸部疼痛及呼吸困難等，在發(fā)病過程中，胸膜感染會(huì)導(dǎo)致大量的纖維蛋白以及炎癥因子如腫瘤壞死因子-α(TNF-α)等的釋放，從而加重病情[2]。TP一旦延誤治療，可能會(huì)進(jìn)一步發(fā)展成為結(jié)核病，并造成胸廓畸形、胸膜肥厚、咯血，以至于肺功能降低[3]。目前臨床上采用抗結(jié)核藥物、糖皮質(zhì)激素聯(lián)合胸腔抽液等進(jìn)行治療，但是不良反應(yīng)較多，且由于胸穿次數(shù)以及取液量限制，長(zhǎng)期療效有限，并給患者身心帶來較大的損害[4]。葶藶大棗瀉肺湯有強(qiáng)心、利尿等功效，瀉肺水效果較佳且對(duì)肺幾乎沒有傷害[5]。目前，關(guān)于葶藶大棗瀉肺湯在治療TP中的應(yīng)用較少，以本院96例TP患者為研究對(duì)象，探討葶藶大棗瀉肺湯聯(lián)合西藥對(duì)TP的治療效果。

資料和方法

1 一般資料 選擇2015年4月至2016年12月在我院進(jìn)行TP治療的患者96例，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組?；颊呔?jīng)臨床癥狀、結(jié)核菌素檢驗(yàn)、胸膜活組織檢查等確診TP的發(fā)生。其中對(duì)照組48例，男31例，女17例；左側(cè)胸腔積液20例，右側(cè)胸腔積液15例，雙側(cè)胸腔積液13例；病程4～23d，平均病程(14.36±4.21)d；年齡22～53歲，平均年齡(34.42±7.63)歲。觀察組48例，男30例，女18例；年齡24～50歲，平均年齡(33.98±7.81)歲；左側(cè)胸腔積液22例，右側(cè)胸腔積液12例，雙側(cè)胸腔積液14例；病程6～21d；均病程(15.44±5.30)d。兩組患者在性別比、病程和病情等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者均符合《中國(guó)結(jié)核病防治規(guī)劃實(shí)施工作指南 (2008 年版)》中關(guān)于TP的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，同時(shí)符合中醫(yī)關(guān)于“飲停胸脅證”的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；發(fā)病距入院治療時(shí)間≤30 d；胸腔積液為中等量以上水平。排除標(biāo)準(zhǔn)：接受過胸穿抽液治療者；接受過抗結(jié)核病治療者；未形成包裹性胸腔積液；心肝肺腎嚴(yán)重功能不全及患有嚴(yán)重糖尿病等代謝性疾病者；對(duì)本研究所用藥物過敏者；孕婦及哺乳期婦女；存在意識(shí)或精神障礙者。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均對(duì)本研究知情同意。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組：采用常規(guī)的抗結(jié)核治療方案，即利福平(國(guó)藥準(zhǔn)字H44020771)、異煙肼(國(guó)藥準(zhǔn)字HB1020495)、乙胺丁醇(國(guó)藥準(zhǔn)字H21022349)和吡嗪酰胺(國(guó)藥準(zhǔn)字H51020876)聯(lián)合應(yīng)用。強(qiáng)化期之后，使用利福平和異煙肼進(jìn)行為期4個(gè)月的鞏固，同時(shí)采用胸腔穿刺術(shù)進(jìn)行抽液治療，B超確認(rèn)穿刺點(diǎn)后，穿刺部位進(jìn)行消毒、鋪巾及麻醉，隨后將穿刺針慢慢刺入，連接注射器后開始抽液，每次抽液量<1000 ml，每周2～3次，彩超顯示積液回聲深度<0.5cm時(shí)停止抽液治療。

2.2 觀察組：在對(duì)照組的基礎(chǔ)上采用葶藶大棗瀉肺湯，湯劑組成包括：葶藶子和陳皮各15 g，赤芍藥12 g，大棗和桃仁各10 g，乳香、沒藥和紅花各8 g，三七5 g。其中，若患者表現(xiàn)為氣短、乏力，則分別添加白術(shù)10 g和黨參15 g；若患者表現(xiàn)為干咳，且無痰，則添加沙參、麥冬各15 g；若患者表現(xiàn)為咳痰，且痰液黃稠，則分別添加瓜蔞殼15 g和黃芩10 g，每日1副，煎后分兩次飲用，彩超沒有明顯回聲時(shí)停止。兩組均治療2個(gè)月。

3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) ①胸膜厚度測(cè)定：使用CT(聯(lián)影uCT 510)掃描，選擇患者胸腔內(nèi)胸膜最厚的部位進(jìn)行檢測(cè)，測(cè)定兩組患者治療前后的胸膜厚度。②肺功能測(cè)定：使用肺功能測(cè)定儀(日本美能肺功能檢測(cè)儀AS-507)測(cè)定兩組患者治療前后的第1秒用力呼氣容積(FEV1)、用力肺活量(FVC)及二者比值(FEV1/ FVC)。③纖維蛋白原(FIB)和TNF-α的測(cè)定：使用ELISA法測(cè)定患者胸腔積液中的FIB和TNF-α在治療前和治療2、5、8、11d時(shí)含量變化。

治療效果分為顯效、有效和無效3個(gè)方面。經(jīng)過治療后，患者發(fā)熱、胸痛等癥狀基本消失，B超等檢查后胸腔積液<500ml視為顯效；患者臨床癥狀減輕，胸腔積液量減少，但>500ml視為有效；患者臨床癥狀無明顯改善，甚至加重，胸腔積液無明顯減少，視為無效。

結(jié) 果

1 兩組患者治療前后的胸膜厚度變化 治療前，兩組患者的胸膜厚度差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。經(jīng)過治療后，對(duì)照組與觀察組的胸膜厚度均顯著增加(P<0.05)，其中對(duì)照組的胸膜厚度顯著大于觀察組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療前后的胸膜厚度比較(mm)

注：與對(duì)照組相比，*P<0.05；與治療前相比，#P<0.05

2 兩組治療前后的肺功能變化 治療前兩組之間FEV1、FVC及FEV1/ FVC水平?jīng)]有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。與治療前相比，治療后對(duì)照組FEV1、FVC及FEV1/ FVC水平與觀察組，均明顯增加(P<0.05)，其中觀察組變化更大(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后的肺功能變化

注：與對(duì)照組相比，*P<0.05；與治療前相比，#P<0.05

3 兩組FIB和TNF-α的變化 治療后2、5、8d對(duì)照組與觀察組的FIB水平與治療前相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后11d對(duì)照組與觀察組的FIB水平與治療前相比，均顯著降低(P<0.05)，其中觀察組變化更大(P<0.05)。治療后2、5、8、和11d對(duì)照組和觀察組的TNF-α水平均明顯降低(P<0.05)，其中觀察組的變化更大(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療過程中FIB和TNF-α的變化

注：與對(duì)照組相比，*P<0.05；與治療前相比，#P<0.05

4 兩組患者治療后的療效觀察 治療后，觀察組的治療總有效率顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者治療后的療效觀察[例(%)]

注：與對(duì)照組相比，*P<0.05

討 論

TP的發(fā)病多數(shù)因?yàn)榻Y(jié)核桿菌或其產(chǎn)物侵入胸膜所致，對(duì)呼吸功能有較大影響，且有可能致殘，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[8]。TP胸腔積液是由其炎性滲出物組成，研究表明，胸腔抽液治療能夠減輕患者的缺氧、氣促和咳嗽等癥狀，及時(shí)治療能夠顯著降低胸膜增厚發(fā)生的概率[9]。TNF-α是經(jīng)致病菌或者其他致病因子刺激巨噬細(xì)胞后，由其分泌后產(chǎn)生的一種多肽類炎癥和免疫調(diào)節(jié)因子，當(dāng)結(jié)核桿菌侵襲胸膜時(shí)，會(huì)導(dǎo)致胸膜巨噬細(xì)胞釋放出大量的TNF-α，從而激活胸膜中的巨噬細(xì)胞，提高其吞噬作用，有研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)TNF-α含量過高時(shí)，可能會(huì)導(dǎo)致肺部空洞及肺部組織壞死的產(chǎn)生[10]。 FIB水平與TP患者胸膜增厚關(guān)系密切，由TP產(chǎn)生的結(jié)核桿菌感染等能夠引發(fā)間皮細(xì)胞大量產(chǎn)生，從而引發(fā)FIB含量顯著提升平[11-13]。TP患者胸腔積液中的高纖維蛋白水平會(huì)造成胸膜之間的粘連，積液中炎癥細(xì)胞能夠增強(qiáng)血管的通透性，同時(shí)TNF-α的產(chǎn)生會(huì)提高FIB的活性，二者聯(lián)合后會(huì)造成胸腔中的多糖與蛋白質(zhì)的含量顯著增高，影響患者的肺功能，使胸膜增厚，患者痊愈困難[14-18]。也有研究表明，當(dāng)患者發(fā)生胸膜炎時(shí)，壁層胸膜在胸腔積液中每天產(chǎn)生的蛋白質(zhì)約為3.0g，臟層胸膜的吸收量卻僅有1.0g 左右，因此會(huì)造成大量蛋白堆積，纖維增生，進(jìn)而導(dǎo)致胸膜增厚[19]。

傳統(tǒng)中醫(yī)認(rèn)為TP屬于水飲停于胸脅，咳唾引痛，也稱之為懸飲，臨床癥狀主要表現(xiàn)為胸脅處疼痛，咳嗽后疼痛加劇，呼吸急促，甚至有眩暈感，身體轉(zhuǎn)向一側(cè)或者呼吸牽引至胸脅處時(shí)疼痛加劇[20]。葶藶大棗瀉肺湯主要成分為葶藶子和大棗，葶藶子是中國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中常用的一種瀉肺平喘的藥物，有研究表明，葶藶子能夠通過降低痰液黏度達(dá)到祛痰的效果，且有利水消腫及改善肺功能之功效，大棗能夠補(bǔ)氣、活血及安神[21-22]。本研究中又加入陳皮、赤芍藥、桃仁等藥物，陳皮能夠燥濕、化痰，桃仁、紅花、沒藥和三七均有活血化瘀、消腫消炎等功效，其中赤芍藥和紅花中含有的有效成分還能夠加快纖維蛋白的降解，并抑制纖維蛋白原活性[23]。本研究表明，在常規(guī)抗結(jié)核和胸腔穿刺治療的基礎(chǔ)上，使用了葶藶大棗瀉肺湯，能夠明顯的抑制胸膜組織粘連，改善患者肺功能，加快纖維蛋白的降解，降低炎癥因子水平，同時(shí)提高療效。

王玉標(biāo)[24]使用十棗湯并逐水飲治療了TP，發(fā)現(xiàn)能夠顯著加快胸水吸收，減少患者的不良反應(yīng)。劉紅艷等[25]使用自擬逐水方治療TP，藥方中包含葶藶子、大棗、丹參、冬瓜仁等，發(fā)現(xiàn)其能夠顯著減少胸部積液，降低胸膜厚度，并減少西藥帶來的不良胃腸反應(yīng)。郭世釗等[26]研究了自制活血湯對(duì)結(jié)核性滲出性胸膜炎的治療效果，發(fā)現(xiàn)該湯劑聯(lián)合抗結(jié)核治療能夠使胸水吸收加快，并降低胸膜厚度，提高治愈率。以上研究均采用了中西醫(yī)結(jié)合的方式治療了TP，并取得較好的治療效果，但方藥及比例差異較大，可能與患者體質(zhì)及醫(yī)師考量有關(guān)。

綜上所述，葶藶大棗瀉肺湯聯(lián)合西藥治療能夠顯著延長(zhǎng)TP患者胸膜加厚的時(shí)間，改善肺功能，促進(jìn)纖維蛋白降解，降低炎性因子水平以及提高治療有效率。