斑塊旋切聯(lián)合藥物涂層球囊在下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥中應(yīng)用的現(xiàn)狀及研究進(jìn)展

魏立春，郭建明，侯培勇，谷涌泉

（1.廣西醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院 血管介入外科，廣西 柳州 545005；2.首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院 血管外科，北京 100053）

下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥（arterioscl erosis obliterans，ASO）是中、老年人的常見病、多發(fā)病，也是動(dòng)脈粥樣硬化在下肢的重要表現(xiàn)。研究[1]報(bào)道，人群中有12%～14%罹患ASO，75歲以上老年人約為23.3%。目前ASO治療方法主要包括藥物治療、外科手術(shù)、腔內(nèi)治療、復(fù)合手術(shù)和自體外周血干細(xì)胞移植、基因藥物治療等[2]。下肢ASO的腔內(nèi)治療具有微創(chuàng)、安全、有效、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，已成為ASO治療的首選[3-4]。目前腔內(nèi)治療方法包括常規(guī)的經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)（percutaneous transluminal angioplasty，PTA）和新興的腔內(nèi)減容術(shù)。PTA技術(shù)的進(jìn)步集中體現(xiàn)在藥物涂層球囊（drug-coated balloon，DCB）和支架材質(zhì)的更新，而腔內(nèi)減容術(shù)是近年來血管腔內(nèi)治療發(fā)展的熱點(diǎn)。腔內(nèi)減容理念（leave nothing behind）的提出和深入人心，以及腔內(nèi)器具的快速更新，使得ASO的治療有了全新的發(fā)展方向。

目前的腔內(nèi)減容手術(shù)主要包括定向斑塊旋切術(shù)、激光斑塊消蝕術(shù)、斑塊旋磨術(shù)、軌道旋切術(shù)、血栓抽吸術(shù)等。斑塊旋切術(shù)（debulking atherectomy，DA）作為腔內(nèi)治療的一種，近年來發(fā)展迅速。然而，DA雖能獲得較高的即刻管腔通暢率，但血管殘面常常粗糙不平，很容易刺激內(nèi)膜增生或繼發(fā)血栓形成而引起術(shù)后再狹窄甚至閉塞[5]。DCB通過將抗增殖藥物涂層至球囊外壁而快速滲透入血管內(nèi)膜達(dá)到持續(xù)抑制內(nèi)膜增生的目的，能夠在腔內(nèi)DA基礎(chǔ)上最大程度提高血管通暢率[6]。因此，DA聯(lián)合DCB治療可能是當(dāng)前治療下肢ASO最優(yōu)且最有發(fā)展前景的手段之一。本文基于DA和DCB的特點(diǎn)對兩者聯(lián)合治療下肢ASO的應(yīng)用現(xiàn)狀和研究進(jìn)展進(jìn)行系統(tǒng)闡述，以期為讀者提供一些ASO腔內(nèi)診療方向。

1 DA

DA是近些年腔內(nèi)減容理念在ASO治療的重要體現(xiàn)。主要包括SliverHawk、TurboHawk和HawkOne（Medtronic公司，美國）為代表的三代定向斑塊切除系統(tǒng)，是目前國內(nèi)使用最為廣泛的減容設(shè)備。這些斑塊旋切裝置由裝配了旋轉(zhuǎn)刀頭的導(dǎo)管和電源驅(qū)動(dòng)器組成，導(dǎo)管被推送至病變部位，將刀頭旋轉(zhuǎn)定位于斑塊處，開動(dòng)切割刀片并緩慢勻速推送導(dǎo)管，即可對病變部位斑塊進(jìn)行定向切除，尤其對偏心性斑塊的切除具有顯著優(yōu)勢。通過旋轉(zhuǎn)手柄調(diào)整導(dǎo)管前端角度，可切除不同方位斑塊,切除的斑塊被收集于導(dǎo)管的頭端錐形凹槽內(nèi)，數(shù)次切割后，需將導(dǎo)管取出體外，將其頭端的斑塊清空后再進(jìn)行使用[7]。然而，斑塊脫落導(dǎo)致遠(yuǎn)端動(dòng)脈栓塞是其主要缺陷，故推薦聯(lián)合應(yīng)用保護(hù)傘以減少遠(yuǎn)端栓塞事件的風(fēng)險(xiǎn)。DA適應(yīng)證主要是短段、多處、分散病變以及跨關(guān)節(jié)病變和嚴(yán)重鈣化病變，以減少多個(gè)、長段或跨關(guān)節(jié)支架的植入，同時(shí)能克服常規(guī)PTA、金屬裸支架（bare metal stent，BMS）及DCB等其他治療手段對高度鈣化病變療效不佳的缺陷。

近年來，國外已有不少關(guān)于DA應(yīng)用于下肢ASO，特別是股腘動(dòng)脈閉塞病變的研究。Ramaiah等[8]報(bào)道，SilverHawk定向斑塊切除術(shù)的大型前瞻性多中心研究，其中601例股腘動(dòng)脈或膝下動(dòng)脈病變的患者，結(jié)果顯示，技術(shù)成功率為94.7%，73.3%的患者未接受輔助球囊擴(kuò)張及支架植入，支架植入率為6.3%，6個(gè)月和12個(gè)月免于靶病變重建的比例分別90%和80%。由McKinsey等[9]通過一項(xiàng)大規(guī)模、前瞻性、非隨機(jī)臨床研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)DA治療下肢ASO，12個(gè)月間歇性跛行患者一期通暢率為78%，重度缺血患者避免大截肢的比例為95%；圍手術(shù)期并發(fā)癥方面，栓塞3.8%，穿孔5.3%，急性閉塞2.0%，補(bǔ)救性支架植入3.2%。Roberts等[10]針對168例中重度鈣化病變患者，采用了遠(yuǎn)端保護(hù)裝置下的DA，93.1%的患者在圍手術(shù)期30d無主要不良事件發(fā)生，30d達(dá)到主要有效終點(diǎn)（≤50%殘余直徑狹窄）率為92.0%，平均殘余狹窄率為33.3%。由此可見，DA在遠(yuǎn)端栓塞保護(hù)裝置協(xié)助下治療下肢ASO是安全、有效的，值得臨床進(jìn)一步長期深入研究。

近幾年，國內(nèi)DA的應(yīng)用已逐步展開，多家血管外科中心的臨床實(shí)踐證實(shí)了該技術(shù)在下肢ASO治療方面的安全性和有效性[11-12]。谷涌泉團(tuán)隊(duì)[13]報(bào)道的160例斑塊切除病例，是目前國內(nèi)報(bào)道的最大樣本的病例研究，證實(shí)該技術(shù)對于國內(nèi)ASO病變，包括原發(fā)病變和支架內(nèi)再狹窄病變治療的有效性，同時(shí)國內(nèi)的斑塊切除相關(guān)的前瞻性隨機(jī)對照研究也在入組招募中，其研究結(jié)果值得期待。

2 DCB

載藥器械的研發(fā)是血管腔內(nèi)治療史上的又一個(gè)重要革新。載藥器械包括DCB和藥物洗脫支架（drug-eluting stents，DES，國內(nèi)尚未上市）。DCB由球囊擴(kuò)張導(dǎo)管及球囊表面的藥物涂層構(gòu)成，涂層藥物是一類細(xì)胞毒性藥物，主要有雷帕霉素和紫杉醇兩種，其原理是利用載藥器材攜載細(xì)胞毒性藥物至血管病變部位，在球囊擴(kuò)張時(shí)，將藥物快速均勻地傳遞、滲透入血管內(nèi)壁，從而抑制中膜平滑肌細(xì)胞增殖，減輕內(nèi)膜增生所導(dǎo)致的血管再狹窄，提高管腔的中遠(yuǎn)期通暢率。目前研究[14]證實(shí)，血管中膜平滑肌細(xì)胞增殖和遷移是PTA后管腔再狹窄的主要原因。Krishna等[6]在臨床試驗(yàn)中，選取300例中度以上下肢ASO患者，隨機(jī)分為DCB治療組和普通球囊擴(kuò)張成形術(shù)（plain old balloon angioplasty，POBA）對照組。隨訪12個(gè)月結(jié)果顯示，DCB組和PTA組1個(gè)月通暢率分別為92.1%和83.2%，1年通暢率分別為 82.3%和70.9%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此DCB治療較POBA療效更確切，且持久。Mwipatayi等[15]報(bào)道，Pulsar18自膨式鎳鈦合金支架聯(lián)合應(yīng)用DCB，較單純應(yīng)用支架治療，能夠顯著提高股腘動(dòng)脈硬化閉塞的中遠(yuǎn)期通暢率。同樣，de Boer等[16]在RAPID 隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)中，應(yīng)用DCB輔助下植入Supera支架，較單純使用支架成形治療，收到了更加良好的中期和遠(yuǎn)期通暢率。

DCB的療效已為大多數(shù)學(xué)者所肯定，然而，其安全性目前仍存在較大的爭議，特別是近半年來，國內(nèi)外學(xué)者對于DCB治療下肢ASO的潛在風(fēng)險(xiǎn)更是討論的焦點(diǎn)。最早由Katsanos等[17]于2018年12月提出DCB可能增加患者全因病死率的觀點(diǎn)，其通過對股腘動(dòng)脈硬化病變接受紫杉醇DCB治療后的28個(gè)隨機(jī)對照研究（randomized controlled trial，RCT）進(jìn)行系統(tǒng)評價(jià)和Meta分析，結(jié)果顯示經(jīng)過DCB治療的患者在2年與5年的全因病死率與單純PTA治療相比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且存在劑量-時(shí)間效應(yīng)。隨后Gray等[18]選取4項(xiàng)以患者水平為基準(zhǔn)的前瞻性隨機(jī)對照研究和單臂研究進(jìn)行了獨(dú)立的Meta分析，結(jié)果表明DCB組與PTA組比較，5年全因病死率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而且未見顯著的劑量-時(shí)間效應(yīng)。同樣，Eric等[19]進(jìn)行了一項(xiàng)大型的多中心回顧性對照研究，納入16 560例接受過動(dòng)脈重建患者，采用藥物涂層支架（DES）或DCB與非藥物涂層裝置（裸金屬支架或無涂層PTA球囊）進(jìn)行比較，平均隨訪389 d，結(jié)果顯示：藥物涂層裝置與非藥物涂層裝置在全因病死率方面無差異（HR=0.97，95% CI=0.91～1.04，P=0.43）。因此，對于股腘動(dòng)脈重建，藥物涂層裝置與非藥物涂層裝置相比，是否會增加患者的全因病死率尚存在較大爭議。

根據(jù)目前循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，對于DCB是否導(dǎo)致患者長期病死率增高尚無確切定論。關(guān)于DCB治療下肢ASO的療效和安全性的大型多中心RCT需要進(jìn)一步長期隨訪觀察，特別是以全因病死率為主要終點(diǎn)的DCB產(chǎn)品的隨機(jī)對照研究迫在眉睫。

3 DA聯(lián)合DCB在股腘動(dòng)脈硬化閉塞中的應(yīng)用

血管準(zhǔn)備（vessel preparation，VP）是近幾年提出的一個(gè)新概念[20]，是指在應(yīng)用支架或DCB等確定性治療手段之前應(yīng)用POBA或腔內(nèi)減容等技術(shù)手段進(jìn)行管腔準(zhǔn)備，以達(dá)到碎裂或清除斑塊、開放管腔、改善血管順應(yīng)性的目的。良好的VP要求最大限度地獲得管腔的開放、最低限度的彈性回縮導(dǎo)致的殘余狹窄（＜30%）和無血流限制性夾層形成。DA的使用雖明顯降低了補(bǔ)救性支架的植入，但在通暢率上較支架植入術(shù)并無明顯的優(yōu)勢；DCB的應(yīng)用使手術(shù)后再狹窄率得到了較大的提高，但是面臨了管腔獲得不夠、限流性夾層等問題。兩者聯(lián)合應(yīng)用可以收到取長補(bǔ)短、協(xié)同作用的效果。充分的血管腔內(nèi)減容，消除鈣化斑塊是應(yīng)用DCB的重要基礎(chǔ)條件。DA能夠在無氣壓傷的情況下減輕管腔負(fù)荷，降低管壁彈性回縮和限流性夾層的風(fēng)險(xiǎn)，聯(lián)合DCB治療能夠大大減少補(bǔ)救支架的使用率。兩者聯(lián)合應(yīng)用在清除鈣化斑塊、擴(kuò)大管腔容積基礎(chǔ)上，通過抗增殖藥來抑制內(nèi)膜增生，提高管腔通暢率，避免支架植入，保留了日后其他技術(shù)應(yīng)用的希望。

近期，多篇RCT報(bào)道[21-22]，與POBA比較，DCB能夠顯著提高股腘動(dòng)脈硬化病變的遠(yuǎn)期通暢率，降低再狹窄發(fā)生率，并且具有較好的安全性。Zeller等[23]研究報(bào)道，與POBA治療股腘動(dòng)脈病變相比，DA聯(lián)合DCB治療可明顯提高技術(shù)成功率（89.6% vs.64.2%，P=0.004）、降低補(bǔ)救支架使用率（0 vs.3.7%）；對于＞10 cm的長段病變，DA聯(lián)合DCB組術(shù)后12個(gè)月的一期通暢率為88.8%，而POBA組僅68.8%。Cioppa等[24]對30例接受DA聯(lián)合DCB治療的嚴(yán)重鈣化性股腘動(dòng)脈閉塞病變的患者進(jìn)行隨訪，結(jié)果顯示，補(bǔ)救支架使用率為6.5%，術(shù)后12個(gè)月一期通暢率為90.0%。Cioppa等[25]近2年最新報(bào)道采用DA聯(lián)合DCB治療鈣化性股總動(dòng)脈病變的30例患者，補(bǔ)救支架的使用率為10.0%，12個(gè)月一期通暢率仍為90.0%；而在一組單純DCB治療股腘動(dòng)脈病變[26]中，重度鈣化組補(bǔ)救支架的使用率為25.0%，12個(gè)月一期通暢率僅為50.0%。國內(nèi)盧維龍等[27]最近報(bào)道，TurboHawk斑塊切除系統(tǒng)聯(lián)合DCB治療17例股腘 動(dòng)脈硬化閉塞性疾病，技術(shù)成功率88.2%。術(shù)后ABI較術(shù)前明顯提高（P=0.03），術(shù)后3、6個(gè)月一期通暢率分別為94.1%，88.2%，近期效果良好，且無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生?？梢姡珼A聯(lián)合DCB治療對于股腘動(dòng)脈硬化病變的管腔近期通暢率的提高具有確切的療效，而其中遠(yuǎn)期通暢率是否同樣優(yōu)于支架植入術(shù)，尚需加強(qiáng)隨訪，進(jìn)一步證實(shí)。

4 DA聯(lián)合DCB在膝下動(dòng)脈硬化閉塞中的應(yīng)用

SilverHawk斑塊切除系統(tǒng)可以處理直徑最小1.5 mm的動(dòng)脈，因此脛腓干和小腿動(dòng)脈甚至足背動(dòng)脈近段均可以應(yīng)用。術(shù)后需注意充分抗凝，以避免繼發(fā)血栓形成。Zeller等[28]使用DA治療膝下（ below-the-knee，BTK）動(dòng)脈病變，獲得了較好的早期和中期臨床結(jié)果，6個(gè)月再狹窄率為22%，12個(gè)月再狹窄率為33%。DA較POBA在BTK動(dòng)脈病變應(yīng)用中主要有三大優(yōu)勢：首先，DA能夠擴(kuò)大管腔容積，進(jìn)而降低支架的植入率。Ramaiah等[8]研究報(bào)道，DA后的支架植入率近6.3%，而國內(nèi)郭建明等[29]報(bào)道9例BTK動(dòng)脈硬化閉塞病變經(jīng)DA治療后在癥狀改善、潰瘍傷口愈合、保肢方面均有良好的療效，且均未植入支架。其次，DA治療有更高的技術(shù)成功率，因其不存在彈性回縮和擴(kuò)張不充分的缺點(diǎn)。最后，斑塊切除治療避免覆蓋或破壞原有的分支血管，有效保證肢體血供。

POBA對于BTK動(dòng)脈病變治療有一定的療效，經(jīng)治療后的患者靜息痛緩解，跛行距離增加，足部創(chuàng)面愈合；然而，僅是即時(shí)效果或者近期效果尚可，中遠(yuǎn)期效果差，主要原因是再通血管的彈性回縮，再狹窄、閉塞率高是其主要缺點(diǎn)。為了克服這一缺點(diǎn)，延長再通血管的通暢時(shí)間，很多學(xué)者進(jìn)行了不同的嘗試。其中，最早應(yīng)用DCB治療BTK動(dòng)脈硬化病變的報(bào)道是由德國萊比錫大學(xué)的Schmidt等[30]于2011年發(fā)表的，該研究顯示經(jīng)過DCB治療后獲得隨訪12個(gè)月的91例患肢，臨床癥狀改善率為91.2%，74.2%足部潰瘍完全愈合，保肢率95.6%，收到了比較滿意的近中期療效。

目前，BTK動(dòng)脈病變應(yīng)用DCB治療的臨床研究報(bào)道較少。Haddad等[31]通過對93例重癥肢體缺血（critical limb ischemia，CLI）患者的BTK動(dòng)脈病變進(jìn)行單中心、前瞻性RCT，發(fā)現(xiàn)DCB治療組的12個(gè)月一期通暢率明顯高于POBA組（65% vs.17%，P=0.006），12個(gè)月的靶血管的再重建率DCB組顯著低于單純PTA組（23% vs.71%,P=0.009），然而兩組患者的截肢率無明顯差異（2% vs.4%，P=0.6）。Oz等[32]研究報(bào)道，對51例患有糖尿病BTK動(dòng)脈病變患者分別應(yīng)用DCB和POBA治療，通過單中心回顧性對照研究，顯示DCB治療組一期通暢率短期（3個(gè)月）療效優(yōu)于POBA治療組（97.8% vs.42.5%，P=0.003），而在臨床癥狀改善和通暢率方面近中期（12個(gè)月）療效較POBA組無明顯優(yōu)勢（68.2% vs.48.5%，P=0.131），因此應(yīng)用DCB治療BTK動(dòng)脈病變?nèi)杂写髽颖镜碾S機(jī)對照試驗(yàn)進(jìn)一步評估。

5 DA聯(lián)合DCB在下肢動(dòng)脈跨關(guān)節(jié)病變中的應(yīng)用

盡管腔內(nèi)技術(shù)不斷進(jìn)步、治療策略不斷優(yōu)化,然而，跨關(guān)節(jié)病變的腔內(nèi)治療仍具挑戰(zhàn)性?？珀P(guān)節(jié)下肢動(dòng)脈硬化病變包括跨髖關(guān)節(jié)的股總動(dòng)脈病變和跨膝關(guān)節(jié)的腘動(dòng)脈病變。對于這兩處跨關(guān)節(jié)病變，常規(guī)球囊擴(kuò)張及支架成形術(shù)，療效較差，遠(yuǎn)期通暢率較低，支架斷裂發(fā)生率較高，即使是植入專用跨關(guān)節(jié)支架術(shù)后遠(yuǎn)期仍會出現(xiàn)折斷或者再狹窄可 能，處理方法上目前尚存較大的爭議。近年來，隨著腔內(nèi)減容理念及技術(shù)的興起，已有不少學(xué)者嘗試應(yīng)用DA治療股總動(dòng)脈鈣化病變，以清除管壁鈣化組織，達(dá)到最大程度開通管腔的目的。同時(shí)，在斑塊切除鈣化病變后應(yīng)用DCB擴(kuò)張、塑形管壁殘面，并應(yīng)用涂層藥物長時(shí)間抑制管壁內(nèi)膜增生，提高遠(yuǎn)期通暢率，是Leave nothing behind理念在臨床的重要具體體現(xiàn)。Stavroulakis等[33]報(bào)道，在一項(xiàng)隨訪12個(gè)月的回顧性對照研究中，DA聯(lián)合DCB應(yīng)用與POBA治療股總動(dòng)脈鈣化病變，兩者均有較高的通暢率，但無明顯差異。理論上，DA聯(lián)合DCB治療股總動(dòng)脈鈣化病變具有更加獨(dú)特的優(yōu)勢，值得臨床進(jìn)一步研究、嘗試。

由于膝下腘動(dòng)脈分叉處有比目魚肌腱弓，位置固定，因此腘動(dòng)脈特別是P3段最易出現(xiàn)過度彎曲而導(dǎo)致血管扭曲，從而發(fā)生血流動(dòng)力學(xué)變化，跨膝關(guān)節(jié)支架有較高的再閉塞率及支架斷裂率。原則上，腘動(dòng)脈是不適合放置支架的。而DA聯(lián)合DCB治療對于跨膝關(guān)節(jié)的腘動(dòng)脈硬化病變，同樣展示了較好的應(yīng)用前景。目前該方面的研究報(bào)道甚少。Stavroulakis 等[34]研究報(bào)告一項(xiàng)單中心回顧性隊(duì)列研究,比較DA聯(lián)合DCB（41例）與POBA（31例）治療腘動(dòng)脈孤立性病變的療效，結(jié)果顯示DA聯(lián)合DCB組術(shù)后12個(gè)月一期通暢率明顯高于POBA組（82% vs.65%，P=0.021），兩種治療方案的技術(shù)成功率和靶血管再干預(yù)率的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.24；P=0.072）；然而POBA術(shù)后補(bǔ)救性支架植入較DA聯(lián)合DCB組更常見（16% vs.5%，P=0.013），而DA聯(lián)合DCB組的術(shù)后腘動(dòng)脈退行性瘤樣變性更常見（7% vs.0，P=0.025）。

目前，對于下肢動(dòng)脈跨關(guān)節(jié)病變的腔內(nèi)治療，除了進(jìn)一步研發(fā)柔順性和抗折性更好的支架及提高術(shù)中操作技術(shù)之外，DA聯(lián)合DCB的治療由于患者體內(nèi)無異物遺留，將更易為患者所接受，同時(shí)也大大避免了支架植入術(shù)后各種并發(fā)癥的出現(xiàn)。

6 DA聯(lián)合DCB在下肢動(dòng)脈支架內(nèi)再狹窄（in-stent restenosis，ISR）中的應(yīng)用

ISR是引起腔內(nèi)治療術(shù)后再次下肢缺血的重要病因，也是目前腔內(nèi)治療的難點(diǎn)，常常需要進(jìn)行二次甚至多次再干預(yù)。處理方法主要有POBA、再次植入支架、腔內(nèi)減容及DCB等。POBA操作簡單且經(jīng)濟(jì)有效，但I(xiàn)SR發(fā)生率高[35]。再次植入支架主要包括BMS和覆膜支架[36]，前者僅用于原支架局部斷裂，POBA難以處理的病變；后者可抑制血管內(nèi)皮蔓延至支架內(nèi)，但再次支架植入會進(jìn)一步減小管腔的容積，術(shù)后ISR發(fā)生率會更高，為后續(xù)的治療帶來更大的障礙，應(yīng)慎重使用[37]。腔內(nèi)減容聯(lián)合DCB治療ISR是一項(xiàng)比較可行的治療方法，且理論上通過腔內(nèi)減容聯(lián)合支架內(nèi)血管壁藥物抑制內(nèi)膜增生能夠降低再狹窄發(fā)生率，是值得進(jìn)一步研究的方法。Sixt等[38]通過分析89例股腘動(dòng)脈ISR患者的1年通暢率，結(jié)果顯示DA聯(lián)合DCB組的管腔通暢率明顯高于DA聯(lián)合POBA組（84.7% vs.43.8%），同時(shí)前者與后者比較，其發(fā)生再狹窄風(fēng)險(xiǎn)比為0.28（P=0.036），可見DA聯(lián)合DCB治療股腘動(dòng)脈ISR療效值得肯定。Allan等[39]研究報(bào)道，應(yīng)用DA聯(lián)合DCB治療26例（43處）ISR病變，隨訪19個(gè)月結(jié)果顯示14例基本保持管腔通暢（通暢率為53.8%），且圍手術(shù)期未見嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

然而，由于DA操作中有切割到支架引起支架毀損或者損傷旋切刀片的風(fēng)險(xiǎn)，因此，對于DA應(yīng)用于ISR爭議較多，臨床應(yīng)用需謹(jǐn)慎，僅國外一些學(xué)者報(bào)道應(yīng)用DA聯(lián)合DCB治療ISR收到了較好的效果，而國內(nèi)有關(guān)報(bào)道甚少，兩者在ISR中的效果和安全性需要國內(nèi)多中心、前瞻性臨床研究進(jìn)一步驗(yàn)證。

7 小結(jié)

綜上所述，從現(xiàn)有的臨床研究結(jié)果可以看出，DA聯(lián)合DCB治療ASO確實(shí)有獨(dú)特的優(yōu)勢。兩者聯(lián)合應(yīng)用治療股腘動(dòng)脈硬化閉塞病變的療效和安全性已得到了證實(shí)和肯定。在BTA動(dòng)脈和ISR病變治療方面，DA聯(lián)合DCB應(yīng)用的療效尚存在較大的爭議，這可能與膝下動(dòng)脈早期管壁彈性回縮和負(fù)性重構(gòu)、遠(yuǎn)端流出道較差繼發(fā)急性血栓以及ISR的手術(shù)安全性等因素有關(guān)，因此，膝下動(dòng)脈和ISR病變的治療仍需要更多的循證醫(yī)學(xué)支持。在跨關(guān)節(jié)病變的應(yīng)用研究，數(shù)據(jù)較為有限，尚缺乏足夠的臨床試驗(yàn)驗(yàn)證。DA聯(lián)合DCB的應(yīng)用應(yīng)根據(jù)不同病變區(qū)域及病變特點(diǎn)，進(jìn)行針對性的個(gè)體化治療。相信隨著越來越多高級別證據(jù)（大樣本嚴(yán)格的RCT長期隨訪）的臨床試驗(yàn)的開展和相關(guān)器械的改進(jìn)（如減少DCB輸送過程中的丟失量，最大程度提高DCB擴(kuò)張滲透入管壁的藥物濃度），DA聯(lián)合DCB在治療特定類型ASO中將會扮演更為重要的角色。