慢性腎病從肝論治淺析

邢建月，王世榮

（山西省中醫(yī)院，山西 太原030012）

“肝腎同源”又稱“乙癸同源”。李中梓在《醫(yī)宗必讀·乙癸同源論》中明確提出“乙癸同源，腎肝同治”的學術思想，是中醫(yī)體系中五臟相關理論之一，揭示了肝腎在生理、病理上存在相互資生、相互影響的密切關系，并在此理論指導下形成了“腎病治肝”“肝病治腎”“肝腎同治”之法，在臨床具有實際意義。

1 理論基礎

1.1 肝腎母子相生 中醫(yī)運用五行學說將人體的五臟分別進行歸屬：肝屬木，腎屬水，肝性條達，主疏泄，惡抑郁，為剛臟，易亢動，而腎水涵養(yǎng)肝木，能使肝保持正常狀態(tài)而發(fā)揮其生理功能?！端貑枴の暹\行大論》云：“北方生寒，寒生水，水生咸，咸生腎，腎生骨髓，髓生肝?！睆埥橘e在《類經(jīng)·藏象類》言：“肝腎為子母，其氣相通也?！闭f明了肝與腎的母子相生關系。若其中一臟病變，則可出現(xiàn)“母病及子”“子盜母氣”之病征傳變。

1.2 肝腎精血同源 中醫(yī)認為精能化血，血能生精，精血之間具有相互資生和相互轉化的關系，故有“精血同源”之說。《素問·六節(jié)藏象論》言：“腎者，主蟄，封藏之本，精之處也?！敝赋瞿I主藏精?！端貑枴の迮K生成》言：“故人臥血歸于肝?！蓖醣⑨尅饵S帝內經(jīng)》云：“肝藏血，心行之，人動則血運于諸經(jīng)，人靜則血歸于肝臟。何者？肝主血海故也?！鼻濉堣丛凇稄埵厢t(yī)通》中認為：“氣不耗，歸精于腎而為精；精不泄，歸精于肝而化清血?！庇捎谀I藏精，肝藏血，精能生血，血可化精，故稱“肝腎同源”。

1.3 肝腎經(jīng)氣相通 《靈樞·經(jīng)脈》中記載腎足少陰之脈：“其直者，從腎上貫肝膈，入肺中，循喉嚨，夾舌本；其支者，從肺出絡心，注胸中。”可見肝腎兩臟經(jīng)氣相互貫通。足厥陰肝經(jīng)與足少陰腎經(jīng)皆循行于身體內側，并交會于輸穴“三陰交”。奇經(jīng)八脈又加強了肝腎兩經(jīng)的聯(lián)系。肝腎經(jīng)氣互通的關系為臨床治療肝病或腎病應用肝腎兩經(jīng)同治的治法提供了理論依據(jù)［1］。

1.4 肝腎統(tǒng)司相火 李中梓在《醫(yī)宗必讀·乙癸同源論》中曰：“君火唯一，心主是也，相火有二，乃腎與肝?！备文I同藏相火，正常的相火是生命的動力，肝腎陰虛，不能涵養(yǎng)寄居肝腎的相火，可致相火沖逆上炎，而相火妄動必耗陰精。朱丹溪在《格致余論》中言：“動則精自走，相火翕然而起，雖不交會，亦暗流而疏泄矣?！碧崾鞠嗷馂楦文I兩臟共同專司，其宜潛藏。肝腎精血充足，肝腎之陰充盛，相火得以制約，寧靜而守位于肝腎。

1.5 肝腎陽氣互溫 肝臟以血為體，以氣為用，血屬陰，氣屬陽，體陰而用陽，其“用”具體表現(xiàn)為肝氣和肝陽是肝臟的功能活動。腎為五臟陰陽之根本，“氣屬陽，主煦之；血屬陰，主濡之”，故腎陽對諸臟腑有溫煦推動作用，同樣，肝陽也離不開腎陽的資生和溫煦［2］。何夢瑤《醫(yī)碥》云：“腎受肺之生，則水愈足，為命門之火所蒸，化氣上升，肝先受其益，是為腎水生肝木。”《傅青主男科·虛勞門》云：“肝木不能生腎中之火，則腎水日寒?！惫矢侮柲I陽互相溫煦，息息不斷。

2 辨證論治

2.1 慢性腎病之血尿，重在平肝清熱、涼血止血 五志過極，七情所傷，肝郁氣滯，郁久化火，肝火灼傷腎絡可致尿血，或因肝失疏泄，藏血失職而外溢，或因水不涵木，肝陰不足，肝陽上亢，陽亢化風，風陽上擾，損傷血絡溢入尿路而致尿血。臨床表現(xiàn)為急躁易怒，脅肋脹滿，口干口苦，眩暈頭痛，舌質黯，苔黃膩，脈弦滑。治宜平肝瀉火，清熱止血，選方天麻鉤藤飲與四生丸合方化裁治療，處方組成：天麻、鉤藤、石決明、梔子、黃芩、牛膝、珍珠母、生荷葉、生地黃、小薊、柴胡、夏枯草、菊花。

2.2 慢性腎病之蛋白尿，重在疏肝理脾、滋腎養(yǎng)肝 七情所傷，肝氣郁結。肝本橫逆克犯脾土，脾之升清降濁失常，精微下注而成蛋白尿；乙癸同源，肝腎病日久，水不涵木，腎陽虛可致肝陰不足，肝陰不足又可累及腎陰，終至陰虛火旺，甚至相火妄動，虛火上炎灼傷腎之脈絡，封藏失職，精微下注而成蛋白尿。若臨床表現(xiàn)為情志抑郁，煩躁易怒，胸脅脹滿，納呆，大便不調，小便渾濁，舌黯苔白，脈弦；治宜疏肝理氣、養(yǎng)血健脾，選方柴胡疏肝散加減治療，處方組成：柴胡、炒白芍、當歸、白術、青皮、云苓、防風、芡實、葛根、陳皮。若臨床表現(xiàn)為骨蒸潮熱，盜汗，腰膝酸軟，頭暈目眩，失眠健忘，小便黃赤，舌紅少苔，脈細數(shù)；治宜補肝益腎、滋陰降火，選方知柏地黃丸加減治療，處方組成：知母、黃柏、山茱萸、云苓、澤瀉、山藥、生地黃、女貞子、墨旱蓮、五味子。

3 病案舉隅

（1）患者，女，15歲，2012年12月4日初診，主訴肉眼血尿10余日?；颊哂?個月前出現(xiàn)雙下肢皮膚紫癜，給予激素治療，紫癜消退，后因上呼吸道感染，出現(xiàn)肉眼血尿，給予抗感染治療，肉眼血尿未見好轉?，F(xiàn)癥見：精神一般，情緒低落，納眠可，手足心熱，口干，尿色如濃茶色，每遇心情不暢則晨起尿色較前日加深。舌紅，少津，苔白，脈弦數(shù)。中醫(yī)診斷：尿血；辨證：肝郁化火，血熱妄行。治宜平肝瀉火，清熱止血。給予丹梔逍遙散加減治療，方藥組成：柴胡10 g，白芍6 g，當歸12 g，茯苓15 g，白術10 g，薄荷6 g（后下），牡丹皮10 g，梔子9 g，荷葉10 g，小薊10 g，白茅根10 g，茜草10 g，炙甘草6 g。水煎服，取汁300 mL，每日1劑，分2次服用；同時注意調暢情志，服藥10劑后，尿色淡黃色。查尿常規(guī)：潛血（+），紅細胞15個/HP，后未見肉眼血尿。

按語：患者受毒熱邪氣，熱邪內盛，迫血妄行，故見皮膚紫癜。因上呼吸道感染加重病情，且患者情志不暢，肝氣郁結，久而化熱，熱盛傷津，故見手足心熱，均為口干陰虛內熱之象；熱盛則迫血妄行，血不尋常道，故見尿血［3］。舌紅，津少，脈弦數(shù)，均為陰虛內熱之象。故宜疏肝解郁化熱、涼血止血，選用丹梔逍遙散加減治療。吳謙在《醫(yī)宗金鑒·刪補名醫(yī)方論》中認為“用白術，茯苓者，助土德以升木也。當歸，芍藥者，益榮血以養(yǎng)肝也。薄荷解熱，甘草和中。獨柴胡一味，一以為厥陰之報使，一以升發(fā)諸陽。經(jīng)云：木郁則達之。遂其曲直之性，故名曰逍遙。若內熱，外熱盛者，加丹皮解肌熱，炒梔清內熱，此加味逍遙散之義也?！痹偌有∷E、白茅根、茜草以達涼血止血之效。

（2）患者，女，48歲，2016年3月14日初診，主訴間斷尿中有泡沫伴腰困2年余?，F(xiàn)癥見：乏力，腰困，口干口苦，時有遇事煩躁易怒，眠差，雙下肢無水腫，尿中有泡沫，大便不調。舌質黯，苔白，脈弦滑。多次復查尿蛋白（+～++），肝腎功能正常。2年前曾診斷為免疫球蛋白A（IgA）腎病，尿蛋白（++），24 h尿蛋白定量1.5～2 g，給予激素治療6個月，效果不佳停用。中醫(yī)診斷：慢腎風；辨證：肝郁脾虛。治宜疏肝解郁，健脾益腎。給予柴胡疏肝散加減治療，處方組成：柴胡12 g，當歸10 g，白術12 g，茯苓12 g，陳皮12 g，炒白芍10 g，川芎10 g，香附12 g，煅龍骨、煅牡蠣各20 g（先煎），山藥15 g，芡實15 g，女貞子15 g，墨旱蓮15 g，牛膝12 g，甘草片6 g。每日1劑，水煎服，早晚服用。2016年3月28日復診：患者精神、睡眠稍有好轉，口干口苦不明顯，仍見煩躁易怒，腰困，尿中有泡沫。舌質暗，苔白，脈弦滑。復查尿液示：尿蛋白（++），予上方加酸棗仁20 g，遠志15 g，續(xù)斷片15 g。每日1劑，水煎服，早晚服用，繼服2周。2016年4月11日三診：患者精神好轉，睡眠改善，心情較前舒暢，復查尿液示：尿蛋白（+）。后隨訪半年，患者不適癥狀明顯改善，復查尿蛋白（±～+），尿蛋白定量0.5～0.8 g。

按語：患者為中年女性，思慮過甚，肝氣郁結，乙癸同源，肝腎同病，水不涵木，腎陽虛致肝陰不足，肝陰不足又累及腎陰，終至陰虛火旺，甚至相火妄動，虛火上炎灼傷腎之脈絡，封藏失職，精微下注而成蛋白尿。肝屬木，性喜條達而惡抑郁，司疏泄，維系全身氣機升降出入的通暢，故給予柴胡疏肝散加減治之。諸郁起之皆由于肝，肝性升發(fā)，郁而不伸，用柴胡、白芍、香附、川芎等疏肝藥以達之。心主神，心神失養(yǎng)，則宜用煅龍骨、煅牡蠣、遠志、酸棗仁以養(yǎng)心安神；白術、茯苓、芡實、當歸以健脾養(yǎng)血；女貞子、墨旱蓮、牛膝以養(yǎng)陰益腎。諸藥合用，以達疏肝解郁、理氣健脾、益腎養(yǎng)陰之效。

4 小結

“肝腎同源”理論為腎病的中醫(yī)辨治提供了思路，對指導中醫(yī)臨床有重大意義。臨床應結合病情，靈活應用，臨證時要明確腎病的病因病機，辨證施治，方可獲效，故應多讀經(jīng)典，夯實理論基礎，多學名醫(yī)辨證經(jīng)驗，以拓展思路。