標(biāo)準(zhǔn)化病人在診斷學(xué)技能訓(xùn)練和考核中的應(yīng)用

武星汝

[摘? ? ? ? ? ?要]? 目的：研究標(biāo)準(zhǔn)化病人（SP）在診斷學(xué)技能培訓(xùn)及考核中的價值、效果及可行性。方法：選擇本院2017年五年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的180名學(xué)生作為研究對象，將他們隨機(jī)分成觀察組和對照組，每組90人，觀察組采用SP教學(xué)，對照組采用非SP教學(xué)法進(jìn)行技能培訓(xùn)，并在課程結(jié)束后對教學(xué)質(zhì)量進(jìn)行調(diào)查及考核，利用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果：兩組研究對象的訓(xùn)練前情況基本一致;SP模式訓(xùn)練后診斷學(xué)技能考核成績比較，觀察組在系統(tǒng)問診、體檢、病例分析等方面的成績明顯優(yōu)于對照組，成績差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;實(shí)驗(yàn)情況證實(shí)90%的學(xué)生認(rèn)為SP教學(xué)方法優(yōu)于傳統(tǒng)的教學(xué)模式。結(jié)論：SP教學(xué)模式中學(xué)生能夠體驗(yàn)患者、評估者和指導(dǎo)者的作用，提高診斷學(xué)課程的教學(xué)質(zhì)量，同時實(shí)踐證明SP教學(xué)模式具有可行性，此模式對培養(yǎng)學(xué)生的診斷學(xué)技能、思維能力、實(shí)操水平等都有重要的意義。

[關(guān)? ? 鍵? ?詞]? 標(biāo)準(zhǔn)化病人;診斷學(xué);技能訓(xùn)練;考核與應(yīng)用

[中圖分類號]? G712 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]? A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? [文章編號]? 2096-0603（2019）29-0222-02

醫(yī)學(xué)上的標(biāo)準(zhǔn)化病人（Standardized Patients）也被稱為模擬病人（Simulated Patient，SP），特指從事非醫(yī)學(xué)醫(yī)療工作的正常人或者是具有輕癥病的人通過一定的系統(tǒng)培訓(xùn)及標(biāo)準(zhǔn)化后，可以恒定、逼真、形象、精確地復(fù)制醫(yī)學(xué)病人臨床癥狀、身體特征和（或）病史，擁有較好的充當(dāng)被檢查者、評估者和指導(dǎo)者等三種能力[1]。模擬病人的概念是美國人巴若斯在1968年提出的，經(jīng)過50多年的發(fā)展，其現(xiàn)在已被全球眾多醫(yī)學(xué)院校普遍應(yīng)用在醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)、醫(yī)學(xué)課程評價和醫(yī)學(xué)技能認(rèn)證中。

標(biāo)準(zhǔn)化病人作為一種優(yōu)質(zhì)的教學(xué)資源，對于很多醫(yī)學(xué)初學(xué)者而言是非常寶貴的學(xué)習(xí)資源，可以較好地提高醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)效果。經(jīng)過50余年的醫(yī)學(xué)推廣及應(yīng)用，標(biāo)準(zhǔn)化病人在歐美醫(yī)學(xué)教育及人才培養(yǎng)過程中，標(biāo)準(zhǔn)化病人已廣泛應(yīng)用在醫(yī)學(xué)臨床技能教學(xué)及評估過程中;20世紀(jì)90年代，我國在浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院、九江醫(yī)學(xué)?？茖W(xué)校及華西醫(yī)科大學(xué)等醫(yī)學(xué)院校在紐約中華醫(yī)學(xué)基金會（CMB）資助下，利用“臨床技能教學(xué)與評估項(xiàng)目”，實(shí)現(xiàn)了我國首批標(biāo)準(zhǔn)化病人的訓(xùn)練與培養(yǎng)[2]。

自從20世紀(jì)開始，國內(nèi)部分醫(yī)療院校首次嘗試?yán)肧P對臨床進(jìn)行綜合考評及模擬教學(xué)，逐漸積累了很多SP醫(yī)學(xué)知識及應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)，且取得的醫(yī)學(xué)教學(xué)效果越來越好。目前，國內(nèi)很多醫(yī)學(xué)教育單位都開始在臨床綜合考評中利用標(biāo)準(zhǔn)化病人，但是由于經(jīng)濟(jì)水平、師資力量、思想理念等方面的因素，SP還沒有在國內(nèi)得到普及、廣泛應(yīng)用。

本院從2013年9月開始引入標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)，當(dāng)年探索、招募、遴選了10名專業(yè)醫(yī)學(xué)生作為標(biāo)準(zhǔn)化病人（SP），通過系統(tǒng)的培訓(xùn)、訓(xùn)練與考核，并將合格SP廣泛參與到醫(yī)學(xué)院校學(xué)生進(jìn)行的診斷學(xué)臨床技能訓(xùn)練及考核中，多年的臨床經(jīng)驗(yàn)及醫(yī)學(xué)成果證實(shí)SP教學(xué)效果良好。下面就將SP應(yīng)用在五年制見習(xí)醫(yī)生中診斷學(xué)教學(xué)中的結(jié)果進(jìn)行論述。

一、研究對象與方法

（一）研究對象

通過選取作者所在的院校2017年五年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的180名學(xué)生作為研究對象，將180名研究對象隨機(jī)分成兩組：觀察組（n=90）和對照組（n=90）。教學(xué)模式的差異性選擇：觀察組采用SP的教學(xué)方法應(yīng)用在診斷學(xué)技能訓(xùn)練和考核;對照組采用非SP的教學(xué)方法，主要利用知識講授、幻燈片放映等傳統(tǒng)教學(xué)方法進(jìn)行醫(yī)學(xué)教學(xué)訓(xùn)練和考核，缺乏臨床實(shí)踐及模擬教學(xué)。觀察組和對照組的學(xué)生在數(shù)量、成績、男女比例、課程內(nèi)容、教學(xué)時長等方面[3]沒有明顯的差異，他們在訓(xùn)練前學(xué)習(xí)的技能訓(xùn)練課程、病歷編寫及體檢培訓(xùn)等方面基本一致。

（二）研究方法和實(shí)施步驟

1.臨床技能訓(xùn)練

（1）觀察組。組內(nèi)每個成員進(jìn)行最少1次的SP診斷學(xué)臨床技能訓(xùn)練，訓(xùn)練內(nèi)容包括以下幾方面：

①問診訓(xùn)練。在訓(xùn)練開始前，需要將事先設(shè)計(jì)好的問診內(nèi)容和技巧融合訓(xùn)練中，以提高組員應(yīng)對特殊情況的能力;課堂訓(xùn)練過程中需要標(biāo)準(zhǔn)化病人配合完成不同的病人角色，并體驗(yàn)醫(yī)患關(guān)系，獲取病人的臨床常見癥狀或疾病病史信息;通過問診后，SP將學(xué)生的問診情況與評分表資料信息對比，并將采集的信息情況及時反饋給學(xué)生，總結(jié)并指出學(xué)生的不足之處，促進(jìn)學(xué)生更好地安慰患者、尊重患者、保護(hù)隱私、觀察患者[4]，建立較好的醫(yī)患關(guān)系。

②體檢訓(xùn)練。在訓(xùn)練開始前，需要將事先設(shè)計(jì)好的體檢和技巧內(nèi)容融合訓(xùn)練中，提高訓(xùn)練的針對性及訓(xùn)練效果;在學(xué)生訓(xùn)練時要按照教學(xué)大綱中的條目進(jìn)行，每個組員都要對SP進(jìn)行最少一次的體檢;標(biāo)準(zhǔn)化病人需要將自己被查的身心體會、手法情況、不足之處及檢查是否有遺漏等告知學(xué)生，并加強(qiáng)針對性的訓(xùn)練[5];體檢訓(xùn)練是醫(yī)學(xué)診斷學(xué)學(xué)生必須熟練的基本功，對體檢順序、科目、部位、手法等非常清楚、準(zhǔn)確。

③病例分析。訓(xùn)練過程中可以利用典型的臨床病例進(jìn)行問診和體檢，采用模擬的形式，學(xué)生分別擔(dān)任病人和醫(yī)生的角色，進(jìn)行病案討論。

（2）對照組。組內(nèi)每個成員進(jìn)行常規(guī)的技能訓(xùn)練，在觀察組進(jìn)行訓(xùn)練的同時，將學(xué)生進(jìn)行授課學(xué)習(xí)，授課按照教學(xué)大綱規(guī)定的問診要求、體檢綱要和課本上講述的方法進(jìn)行，并利用人體訓(xùn)練模型、模擬訓(xùn)練軟件等加強(qiáng)學(xué)習(xí)[6]。

2.臨床技能考核

（1）觀察組。

觀察組的所有成員均要利用標(biāo)準(zhǔn)化病人進(jìn)行臨床技能考核，需要學(xué)生對患者完成病史情況、患者體檢、不同病例、診斷方案、化驗(yàn)結(jié)果講解、檢查結(jié)論及治療辦法等。

①問診考核。通過SP進(jìn)行模擬臨床實(shí)際情況，完成上述論述的訓(xùn)練步驟，SP及考核教師對問診學(xué)生進(jìn)行綜合評分，除對預(yù)先量化的科目直接打分外，還要對學(xué)生的溝通能力、表達(dá)技巧、舉止行為、態(tài)度儀表和臨床思維等[7]非量化科目采用等級分?jǐn)?shù)來評估，所得的平均分就是學(xué)生的最后得分。

②體檢考核。利用SP來模擬不同的患者，要求學(xué)生在5分鐘內(nèi)完成體檢，SP及考核教師對體檢學(xué)生進(jìn)行綜合評分，除對預(yù)先量化的基本科目直接打分外，還要對學(xué)生的體檢手法是否規(guī)范、有無重點(diǎn)查體、體檢力度是否合適、是否洗手等非量化科目采用等級分?jǐn)?shù)來評估[7]，所得的平均分就是學(xué)生的最后得分。

（2）對照組。

對照組在技能考核的過程中，利用組員分別扮演模擬病人和模擬醫(yī)師，通過兩名考核教師對學(xué)生進(jìn)行綜合評分，具體評分細(xì)則及標(biāo)準(zhǔn)與觀察組一致，最后考核教師的平均打分就是每個學(xué)生的考核最后得分。

（三）統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

對觀察組學(xué)生與對照組學(xué)生的考核成績進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，課題統(tǒng)計(jì)的數(shù)據(jù)采用統(tǒng)計(jì)軟件包SPSS19.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)算資料全部以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，利用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[7]。

二、結(jié)果與分析

（一）觀察及調(diào)查情況

通過對觀察組的觀察及調(diào)查可知，SP教學(xué)通過模仿不同患者、不同病情、特別的臺詞等提高了學(xué)生的積極性及熱情，活躍了課題的氛圍，讓課堂學(xué)習(xí)更加生趣、形象、生動。對兩組學(xué)生抽取了80人進(jìn)行調(diào)研問卷調(diào)查，調(diào)查結(jié)果證實(shí)了觀察組在采集病史、資料收集、掌握程度等方面均要好于對照組。

（二）實(shí)驗(yàn)組及對照組臨床技能考核成績比較

通過考核成績進(jìn)行統(tǒng)計(jì)可知，觀察組在病史采集、系統(tǒng)體檢、病例分析和醫(yī)患溝通等方面的成績明顯優(yōu)于對照組[8]，見表2。

三、討論

醫(yī)學(xué)上的標(biāo)準(zhǔn)化病人（Standardized Patients）也被稱為模擬病人（Simulated Patient，SP），作為一種優(yōu)質(zhì)的教學(xué)資源，對于很多醫(yī)學(xué)初學(xué)者而言是非常寶貴的學(xué)習(xí)資源，已廣泛應(yīng)用在醫(yī)學(xué)臨床診斷學(xué)技能訓(xùn)練及考核過程中。自從20世紀(jì)開始，國內(nèi)部分醫(yī)療院校首次嘗試?yán)肧P對臨床進(jìn)行綜合考評及模擬教學(xué)，逐漸積累了很多SP醫(yī)學(xué)知識及應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)，且取得的醫(yī)學(xué)教學(xué)效果越來越好。

醫(yī)學(xué)診斷學(xué)是一門具有較強(qiáng)實(shí)踐性質(zhì)的學(xué)科，在醫(yī)學(xué)院校臨床教育過程中占據(jù)非常重要的位置，它的主要培養(yǎng)目標(biāo)是提高學(xué)生的實(shí)踐能力及臨床技能。診斷學(xué)是從學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論向臨床實(shí)踐技能訓(xùn)練的紐帶和過渡階段，實(shí)現(xiàn)將醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐相結(jié)合，大大提高了學(xué)生的臨床基本功。因此，診斷學(xué)主要是提高醫(yī)學(xué)學(xué)生的實(shí)踐能力。

本院校從2013年9月開始引入準(zhǔn)化病人教學(xué)，通過系統(tǒng)的培訓(xùn)、訓(xùn)練與考核，并廣泛參與到學(xué)生的診斷學(xué)臨床技能訓(xùn)練及考核中，多年的臨床經(jīng)驗(yàn)及醫(yī)學(xué)成果證實(shí)SP教學(xué)效果良好。

通過將具有豐富醫(yī)學(xué)知識、臨床教學(xué)實(shí)踐的標(biāo)準(zhǔn)化病人，實(shí)現(xiàn)對現(xiàn)有醫(yī)學(xué)教學(xué)模式進(jìn)行改進(jìn)，并將其應(yīng)用在醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐技能培訓(xùn)和考核的環(huán)節(jié)中，通過大量的臨床實(shí)踐證實(shí)了其優(yōu)勢和可操作性，此教學(xué)方法值得推廣和借鑒。

標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)作為新的教學(xué)模式進(jìn)入醫(yī)學(xué)訓(xùn)練的過程中，但決不能取代真實(shí)的患者和臨床教學(xué)，傳統(tǒng)的臨床實(shí)習(xí)、課堂教學(xué)依然是非常重要的環(huán)節(jié)。但是標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)為臨床技能訓(xùn)練和考核提供了一種途徑，肯定會起著重要的作用。醫(yī)學(xué)診斷學(xué)教學(xué)更加規(guī)范化、科學(xué)化，為醫(yī)療相關(guān)工作人員提供詳實(shí)、可靠的資料。因此，本課題的研究具有較好的社會、醫(yī)學(xué)及臨床應(yīng)用推廣價值。

參考文獻(xiàn)：

[1]王芳俠，劉原，馬肖容，等.標(biāo)準(zhǔn)化病人在診斷學(xué)技能訓(xùn)練和考核中的應(yīng)用[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育，2016（3）：64-65.

[2]鄭海智，孟晶瑩，趙拴枝，等.教師模擬標(biāo)準(zhǔn)化病人在診斷學(xué)技能培訓(xùn)與考核中的應(yīng)用[J].內(nèi)蒙古教育（職教版），2016（4）： 75-77.

[3]董理，沈聰，肖韓艷，等.標(biāo)準(zhǔn)化病人在外科學(xué)技能訓(xùn)練和考核中的應(yīng)用[J].微量元素與健康研究，2017（11）：71-72.

[4]周韻，劉碧波，張星星.標(biāo)準(zhǔn)化病人在臨床診斷教學(xué)中應(yīng)用[J].科技風(fēng)，2018（10）：209.

[5]沈華連，許仕超，張華麗.標(biāo)準(zhǔn)化病人在診斷學(xué)技能課程中的作用[J].中國醫(yī)藥科學(xué)，2012（6）：169，187.

[6]Ellen Strober Escovitz.Using Senior students as clinical skills teaching assistants[J].Acdemic Medicine，2010，65（12）：733-734.

[7]Barzansky B，Etzel SI.Educational programs in US medical schools. 2003-2004[J].JAMA.2004，292（9）：1025-1031.

[8]劉昀，劉原，馬肖容.標(biāo)準(zhǔn)化病人在診斷學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用及探討[J].基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育，2015（10）：894.

◎編輯 尹 軍