循證支持下針對性護(hù)理在經(jīng)口氣管插管口腔護(hù)理中的應(yīng)用方法及效果

陳志輝 蘇敏儀

[摘要] 目的 探討循證支持下針對性護(hù)理在經(jīng)口氣管插管口腔護(hù)理中的應(yīng)用效果。 方法 選取ICU經(jīng)口氣管插管患者100例為研究對象，按照1∶1的比例隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組與對照組，各50例。對照組采用口腔常規(guī)護(hù)理，實(shí)驗(yàn)組在口腔護(hù)理中實(shí)施循證支持下的針對性護(hù)理。比較兩組患者口臭、口腔污染度、牙菌斑指數(shù)評分、口腔潰瘍發(fā)生率及口腔清潔評分。 結(jié)果 實(shí)驗(yàn)組牙菌斑指數(shù)低于對照組，口臭發(fā)生率（2.0%）低于對照組（22.0%），口腔污染程度低于對照組，口腔清潔度評分低于對照組（P<0.05）。實(shí)驗(yàn)組口腔潰瘍發(fā)生率（0）低于對照組（4.0%），但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。 結(jié)論 循證支持下針對性護(hù)理應(yīng)用于經(jīng)口氣管插管口腔護(hù)理中，能夠降低患者的口臭發(fā)生率、口腔污染程度及口腔潰瘍發(fā)生率，減少牙菌斑指數(shù)，提高口腔清潔度。

[關(guān)鍵詞] 循證;針對性護(hù)理;氣管插管;口腔護(hù)理;牙菌斑指數(shù)

[中圖分類號] R473 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-9701（2019）32-0157-04

Application method and effect of targeted nursing in oral nursing for oral tracheal intubation under evidence-based support

CHEN Zhihui ? SU Minyi

ICU Ward， Nanhai Hospital of Guangdong People's Hospital， Foshan ? 528251， China

[Abstract] Objective To explore the application effect of targeted nursing in oral nursing for oral tracheal intubation under evidence-based support. Methods 100 patients receiving orotracheal intubation in ICU were selected as study subjects. According to the ratio of 1：1， they were randomLy divided into experimental group and control group， with 50 cases in each group. The control group was given routine oral nursing care. The experimental group was given targeted nursing care under evidence-based support in oral nursing care. The bad breath， oral contamination， plaque index score， incidence rate of oral ulcer and oral cleanliness score were compared between the two groups. Results The plaque index in the experimental group was lower than that in the control group， and the incidence rate of bad breath （2.0%） was lower than that in the control group（22.0%）. The degree of oral contamination was lower than that in the control group. The oral cleanliness score was lower than that in the control group（P<0.05）. The incidence of oral ulcers in the experimental group （0） was lower than that in the control group （4.0%）， but the difference was not statistically significant（P>0.05）. Conclusion Evidence-based targeted nursing in the oral nursing care of oral tracheal intubation can reduce the incidence rate of bad breath， oral contamination degree and incidence rate of oral ulcer， reduce plaque index and improve oral cleanliness.

[Key words] Evidence-based; Targeted nursing; Tracheal intubation; Oral nursing care; Plaque index

經(jīng)口氣管插管機(jī)械通氣是挽救患者生命的重要措施，但置管后極易出現(xiàn)一系列口腔相關(guān)并發(fā)癥，因此對該類患者進(jìn)行口腔護(hù)理是臨床中較為常用的方法。以往的口腔作為一項(xiàng)常規(guī)基礎(chǔ)護(hù)理操作，應(yīng)用于經(jīng)口氣管插管患者中，具有一定的風(fēng)險(xiǎn)和難度，導(dǎo)致口腔清潔不徹底，口腔衛(wèi)生狀況較差，因此需探討一種較為有效的口腔護(hù)理方法，以提高口腔清潔度，從而降低由此產(chǎn)生的并發(fā)癥。循證護(hù)理是一種新型的護(hù)理模式，其是臨床護(hù)理人員通過護(hù)理過程中的實(shí)踐，對患者及其所患疾病進(jìn)行正確、全面認(rèn)識，對疑難問題尋找最佳的證據(jù)，聯(lián)系實(shí)際，達(dá)到有效解決問題，獲得最佳效果的目的。目前，已有多個研究[1-3]將循證護(hù)理應(yīng)用于經(jīng)口氣管插管患者中，且取得了較為滿意的效果。但多數(shù)是對口腔相關(guān)并發(fā)癥進(jìn)行探討，而關(guān)于口腔污染及清潔情況的方面較少，因此，本文以循證為依據(jù)，通過查找口腔污染、牙菌斑及口腔清潔度的證據(jù)及解決方案，實(shí)施針對性護(hù)理，探討其臨床應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會同意，以2017年3月～2018年9月為病例選取時(shí)間段，搜集我院ICU經(jīng)口氣管插管患者100例進(jìn)行研究。所有患者均符合如下標(biāo)準(zhǔn)[4]：（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①機(jī)械通氣時(shí)間>48 h;②護(hù)理前Beck口腔評分5分;③無口臭、口腔疾病或肺部感染者;④同意參與本次研究，并簽署知情同意書。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①體質(zhì)虛弱者;②合并全身性慢性疾病者;③合并免疫系統(tǒng)疾病或免疫力低下者;④有氣管插管史者;⑤使用免疫抑制劑者;⑥無牙齒者。

100例患者按照1∶1的比例隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對照組，每組50例。對照組男34例，女16例，年齡23～59歲，平均（40.6±5.3）歲;疾病類型：重型顱腦損傷7例、蛛網(wǎng)膜下腔出血10例、高血壓腦出血17例、急性心肌梗死8例、惡性腫瘤4例、其他4例。實(shí)驗(yàn)組男32例，女18例，年齡21～60歲，平均（41.3±4.8）歲;疾病類型：重型顱腦損傷6例、蛛網(wǎng)膜下腔出血11例、高血壓腦出血18例、急性心肌梗死7例、惡性腫瘤5例、其他3例。兩組患者的一般資料數(shù)據(jù)比較，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。

1.2 方法

對照組：口腔常規(guī)護(hù)理，以彎血管鉗夾將浸有生理鹽水的棉球深入患者口腔中，以口唇、頰、牙齒、舌苔、上顎的順序擦洗，間隔8 h一次，3次/d。

實(shí)驗(yàn)組：在口腔護(hù)理中實(shí)施循證支持下的針對性護(hù)理，具體實(shí)施過程如下：（1）尋求循證支持。以降低口臭、減少口腔污染及牙菌斑指數(shù)、提高口腔清潔度為問題，在國內(nèi)外論文網(wǎng)站以“經(jīng)口氣管插管”、“口腔護(hù)理”、“口臭、口腔污染、口腔潰瘍、牙菌斑指數(shù)、口腔清潔度”等為關(guān)鍵詞進(jìn)行搜索，從中選擇可信度較高的雜志，對影響口腔護(hù)理經(jīng)口氣管插管患者的上述問題產(chǎn)生原因進(jìn)行分析，并進(jìn)行評審、驗(yàn)證，并結(jié)合本院該類患者的病情情況、患者及家屬的需求，制定有針對性的護(hù)理計(jì)劃，并監(jiān)督實(shí)施，保證護(hù)理計(jì)劃的順利實(shí)施，在實(shí)施的過程中，如出現(xiàn)異常則需完整護(hù)理方案。（2）針對性護(hù)理方法。①經(jīng)口氣管插管患者，不能進(jìn)食，吞咽及咀嚼功能受限，加上口腔長期處于開放狀態(tài)，及造成口腔黏膜干燥，唾液減少，降低了口腔的自凈作用及局部黏膜抵抗力，導(dǎo)致細(xì)菌滋生，出現(xiàn)口腔或牙齒疾病，使牙菌斑指數(shù)升高，口腔微生物環(huán)境失調(diào)（不良口腔衛(wèi)生、牙齦炎等促使菌斑量增加和滯留，厭氧菌及亞洲致病菌數(shù)量、比例增加），造成口腔異味，甚至引發(fā)口腔炎，導(dǎo)致口臭現(xiàn)象。因此護(hù)理人員可定時(shí)采用棉簽保持口腔濕潤，并對患者出現(xiàn)的口腔或牙齒疾病進(jìn)行處理;還可采用檸檬水噴霧劑對患者的口腔上顎、舌面及舌下等各個部位進(jìn)行噴霧，保持口腔濕潤。②口腔污染度及清潔度均與口腔沖洗不干凈有關(guān)，因此可采用改良版的Bass刷牙法進(jìn)行沖洗式口腔護(hù)理，具體操作如下：抬高患者床頭30°，頭偏向一側(cè)，此時(shí)需保持氣管內(nèi)導(dǎo)管套管壓力25～354 cmH2O。應(yīng)用0.5%聚維酮碘溶液和沖洗式口護(hù)牙刷，將牙刷放置于牙齦溝，與牙齒長軸呈45°進(jìn)行旋轉(zhuǎn)，每次2～3顆牙，以2 mm的距離震顫牙刷5次，水平運(yùn)動，每個部位10次，拂刷唇舌腭面，動作要輕柔。而后，將氣管導(dǎo)管移至一側(cè)口角，用20 mL注射器抽吸0.5%聚維酮碘溶液，經(jīng)一側(cè)嘴角注入口腔，然后吸痰管在另一側(cè)嘴角抽吸，以進(jìn)行口腔沖洗，連續(xù)重復(fù)3～5次，每次時(shí)間至少5 min，每天2次。

1.3 觀察指標(biāo)

兩組患者均在干預(yù)2周后記錄其口臭發(fā)生率、口腔污染度、口腔潰瘍（深至黏膜下層的破潰）發(fā)生率;評價(jià)其牙菌斑指數(shù)評分、口腔清潔評分。

口臭：感覺測定法（organoleptictest，OLT）[5]評定口臭情況，總分0～5分，分?jǐn)?shù)從低到高依次表示未聞及口臭、可嗅及氣味但不能確定、輕微口臭、中度口臭、重度口臭但可忍受、無法忍受的惡臭?？诔魹樵u分≥2分。檢查方法：檢查者距離患者10 cm完成。

口腔污染度：以污垢殘留情況進(jìn)行評價(jià)[6]，采用0～2分制，0分為口腔清潔，口腔上無食物殘?jiān)蜓拦?1分為口腔有1處或2處食物殘?jiān)蜓拦?，或有口?2分為口腔有多處食物殘?jiān)蜓拦?，或有?yán)重口臭。

牙菌斑指數(shù)[7]：通過牙菌斑顯示劑涂抹于患者固定的指標(biāo)牙上，染色后滯留30 s，觀察牙齒染色面積。菌斑指數(shù)采用改良的0-5分制計(jì)分標(biāo)準(zhǔn)，分別為牙面無菌斑、壓頸部齦緣出存在點(diǎn)狀菌斑、牙頸部菌斑寬度≤1 mm、牙頸部菌斑覆蓋寬度>1 mm但少于牙面的1/3、菌斑覆蓋面積占牙面1/3～2/3、菌斑覆蓋面積>牙面2/3。菌斑指數(shù)=各牙面菌斑指數(shù)和/檢查牙面總數(shù)。

口腔清潔以《基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)》[8]中口腔清潔度評估表中的前10項(xiàng)內(nèi)容（唇、黏膜、牙齦、牙/義齒、牙垢/牙石、舌、腭、唾液、氣味及損傷）評估，以1～3分進(jìn)行評價(jià)，總分10～30分，分?jǐn)?shù)越低，口腔清潔度越好。評價(jià)時(shí)間為護(hù)理前、護(hù)理后。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本次研究數(shù)據(jù)錄入Excel表格中，以統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS20.0進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，χ2或校正χ2檢驗(yàn);等級檢驗(yàn)采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)（Z）;計(jì)量資料用（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水平α=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組口臭、口腔污染度和牙菌斑指數(shù)評分比較

兩組牙菌斑指數(shù)比較，實(shí)驗(yàn)組為（2.2±0.4）分，對照組（3.2±0.6）分，實(shí)驗(yàn)組低于對照組（t=9.806，P=0.000）。實(shí)驗(yàn)組口臭發(fā)生率低于對照組，口腔污染程度低于對照組（P<0.05）。見表1。

表1 ? 兩組口臭發(fā)生率、口腔污染度情況比較[n（%）]

2.2 兩組口腔潰瘍發(fā)生率比較

實(shí)驗(yàn)組無一例發(fā)生口腔潰瘍，發(fā)生率為0，對照組口腔潰瘍發(fā)生率為4.0%（2例），兩組比較，實(shí)驗(yàn)組低于對照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（校正χ2=2.04，P=0.153）。

2.3 兩組口腔清潔評分比較

護(hù)理前，兩組口腔清潔度評分無明顯差異（P>0.05）;護(hù)理后，實(shí)驗(yàn)組評分低于對照組（P<0.05）。見表2。

表2 ? 兩組護(hù)理前后口腔清潔評分比較（x±s，分）

3 討論

經(jīng)口氣管插管機(jī)械通氣患者因不能進(jìn)食，吞咽、咀嚼功能受限，口腔處于開放狀態(tài)，可造成口腔黏膜干燥，唾液減少，導(dǎo)致口腔的自凈作用和局部黏膜抵抗力減弱，使大量細(xì)菌在口腔內(nèi)繁殖，24 h內(nèi)形成口腔菌斑?？谘始拔竷?nèi)反流物使革蘭陰性菌進(jìn)入下呼吸道，引起院內(nèi)肺炎。而口腔護(hù)理可清潔口腔，去除口腔異味、預(yù)防口腔感染，還可清除牙菌斑和微生物，從而降低呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生。如不能進(jìn)行有效的護(hù)理干預(yù)，則可能會導(dǎo)致口腔污染，降低口腔清潔度，導(dǎo)致細(xì)菌滋生，進(jìn)而增加了口腔相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。但遺憾的是，以往的口腔護(hù)理效果并不令人滿意，且目前臨床上仍缺乏針對性的口腔護(hù)理操作流程及技術(shù)規(guī)范，導(dǎo)致護(hù)理人員多數(shù)按照經(jīng)驗(yàn)和習(xí)慣進(jìn)行口腔護(hù)理，使得經(jīng)口氣管插管患者的口腔護(hù)理效果參差不齊;另外全面系統(tǒng)的護(hù)理評估，能夠?qū)谇蛔o(hù)理效果起到監(jiān)督作用，但并無針對經(jīng)口氣管插管患者的評估系統(tǒng)，導(dǎo)致護(hù)理人員無法依據(jù)插管時(shí)間、病情及口腔情況選擇適宜的護(hù)理方法及效果[9-11]。因此本次研究中，以口臭、口腔污染度、口腔潰瘍、牙菌斑指數(shù)及口腔清潔情況作為口腔護(hù)理的評估體系，以改善口腔護(hù)理效果，降低口腔相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

循證護(hù)理是一種以循證依據(jù)為基礎(chǔ)的護(hù)理方案，具有較高的可行性，因此本文將循證支持的針對性護(hù)理應(yīng)用于經(jīng)口氣管插管患者的口腔護(hù)理中，探討其護(hù)理效果。在本次研究中，首先通過循證支持了解影響口腔護(hù)理評估體系指標(biāo)的相關(guān)因素，提出對策，并結(jié)合患者的實(shí)際病情，及其與患者家屬的需求，制定出一套行之有效的針對性護(hù)理措施，在執(zhí)行的過程中，通過檸檬水噴霧劑保持口腔濕潤，保持口腔氣味清新，且能促進(jìn)口腔內(nèi)唾液腺體的分泌，保持口腔的濕潤，消除口腔異味。故而本次研究中，實(shí)驗(yàn)組口臭發(fā)生率低于對照組（P<0.05）。另外，本文認(rèn)為良好的刷牙及漱口效果能夠降低口腔污染度，提高口腔清潔度。以往的刷牙方法對于口腔的污染度效果不佳，經(jīng)過長期的探討，國內(nèi)外學(xué)者[12-15]發(fā)現(xiàn)：改良版的Bass刷牙法對牙菌斑的清除效果明顯優(yōu)于普通刷牙法。因此在本次研究中，采用的是一種新型的刷牙方法——改良版的Bass刷牙法。該方法在國際上備受推崇，這主要是由于改良版的Bass刷牙法對牙齒的摩擦力優(yōu)于普通刷牙法及棉球擦拭，可有效清除牙齒縫隙中的軟垢，減少牙菌斑，故而本次研究結(jié)果顯示實(shí)驗(yàn)組牙菌斑指數(shù)低于對照組（P<0.05）。另一方面，在本次研究中，進(jìn)行改良版的Bass刷牙法后還進(jìn)行了沖吸式?jīng)_洗，不斷的沖洗牙面及口腔黏膜，使細(xì)菌在黏膜、口咽部及插管壁上的吸附能力下降，減少口腔異味的同時(shí)，也避免了棉球或棉絮殘留;在進(jìn)行沖洗時(shí)，本次研究中采用的是0.5%聚維酮碘溶液，其能夠慢慢釋放游離碘，而發(fā)揮吻合持久的滅菌作用，同時(shí)還可在口腔黏膜表面形成無菌保護(hù)屏障，起到持久殺菌的效果，因而能夠在降低口腔污染度及口腔潰瘍的同時(shí)，還可提高口腔清潔度。故而本次研究中，實(shí)驗(yàn)組口腔污染度低于對照組，口腔清潔度高于對照組（P<0.05）。但本次研究中，雖然實(shí)驗(yàn)組的口腔潰瘍發(fā)生率低于對照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能與干預(yù)時(shí)間過短有關(guān)，對于這一結(jié)果，仍需進(jìn)行進(jìn)一步的深入研究。

綜上所述，循證支持的針對性護(hù)理應(yīng)用于經(jīng)口氣管插管口腔護(hù)理中，具有較好的護(hù)理效果，值得推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2019-05-07）