胎兒生長(zhǎng)受限的早期診治

鐘萍

摘要：胎兒生長(zhǎng)受限（FGR）不僅使胎兒宮內(nèi)發(fā)育落后，而且會(huì)影響到胎兒出生后的發(fā)育及生活質(zhì)量。但其病因及生理機(jī)制未明，孕早中期對(duì)FGR的診斷困難，常在孕晚期才能診斷。因此如何早期預(yù)測(cè)FGR并對(duì)其進(jìn)行診療，以獲得較好的母嬰結(jié)局一直是國(guó)內(nèi)外研究的熱點(diǎn)?，F(xiàn)將對(duì)FGR早期診斷的方法及治療進(jìn)展進(jìn)行綜述。

關(guān)鍵詞：胎兒生長(zhǎng)受限;胎兒發(fā)育;母嬰結(jié)局

中圖分類號(hào)：R714.5? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.23.016

文章編號(hào)：1006-1959（2019）23-0058-03

Early Diagnosis and Treatment of Fetal Growth Restriction

ZHONG Ping

（Department of Obstetrics，the Second Affiliated Hospital，Guilin Medical College， Guilin 541199，Guangxi，China）

Abstract：Fetal growth restriction （FGR） is not only the intrauterine growth of the fetus， but also affects the development and life of the fetus after birth. However， its etiology and physiological mechanism are unclear. The diagnosis of FGR in the early and middle trimester is difficult， and it is often diagnosed in the third trimester. Therefore， how to predict FGR early and treat it to obtain better maternal and child outcomes has been a hot topic at home and abroad. This article reviews the early diagnosis methods and treatment progress of fetal growth restriction.

Key words：Fetal growth restriction;Fetal development;Maternal and child outcomes

胎兒生長(zhǎng)受限（fetal growth restriction，F(xiàn)GR）是指無(wú)法達(dá)到其應(yīng)有生長(zhǎng)潛力的小于孕齡兒（SGA）[1]，特指SGA中的無(wú)結(jié)構(gòu)異?；蛘哌z傳性疾病的胎兒，在我國(guó)的發(fā)病率平均為6.39%[2]。FGR容易導(dǎo)致產(chǎn)時(shí)宮內(nèi)缺氧的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)、低出生體重兒的發(fā)生率增高、圍生兒患病和死亡的風(fēng)險(xiǎn)增加以及對(duì)未來(lái)的生長(zhǎng)發(fā)育造成影響[3]。有研究顯示[4，5]，在孕32周前治療FGR效果最佳，如果等臨床診斷依據(jù)充分，即妊娠36周后才診斷，胎兒內(nèi)臟器官基本發(fā)育成熟，則會(huì)錯(cuò)過(guò)最佳的治療時(shí)機(jī)，影響胎兒生長(zhǎng)發(fā)育，甚至?xí)?dǎo)致重要器官功能受損，影響出生后體能和智力發(fā)育。因此，F(xiàn)GR影響因素尤其是可改變因素的研究，對(duì)早期診斷、干預(yù)并改善FGR預(yù)后有重要意義。本文現(xiàn)對(duì)FGR疾病的早期診療方法進(jìn)行總結(jié)，以期為宮內(nèi)生長(zhǎng)受限臨床治療提供有價(jià)值的參考依據(jù)。

1早期診斷方法

1.1孕婦體重及宮高的測(cè)定? 在早期確定孕齡的基礎(chǔ)上，連續(xù)監(jiān)測(cè)孕婦體重及測(cè)量宮高可以提示FGR的發(fā)生[6]，從孕24周開(kāi)始關(guān)注宮高的增長(zhǎng)速度（描繪妊娠圖）， 可以提高FGR篩查的敏感性[7]。妊娠28周以后，孕婦增長(zhǎng)的體重以增加胎兒體重為主，體重每周增加約0.5 kg，若在此期間孕婦體重連續(xù)2周未見(jiàn)合理增長(zhǎng)或不增加，或反而減輕，應(yīng)警惕有FGR的可能。若宮高測(cè)量連續(xù)2次或間斷3次（間隔1周以上）小于其正常孕周的第10百分位數(shù)，或者連續(xù)2周及以上不增長(zhǎng)應(yīng)考慮FGR可能。測(cè)量宮高診斷FGR的準(zhǔn)確性有限，誤診率為50%，靈敏度為27%，故不建議僅以宮高或體重不增長(zhǎng)作為診斷FGR的標(biāo)準(zhǔn)，最好結(jié)合超聲等指標(biāo)綜合進(jìn)行判斷。

1.2胎兒發(fā)育徑線及羊水量? 產(chǎn)前超聲診斷FGR的前提是確定正確預(yù)產(chǎn)期，依據(jù)末次月經(jīng)推算的孕齡有20%～40%是會(huì)有偏差。而早孕期超聲推測(cè)孕齡是目前公認(rèn)較為準(zhǔn)確的評(píng)估方法[8]。美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)（The American College of Obstetricians and Gynecologists，ACOG）等機(jī)構(gòu)就評(píng)估胎齡和預(yù)產(chǎn)期作出的推薦是： 在早孕期（11～13周）超聲測(cè)量胎兒的頭臀長(zhǎng)（CRL），以此來(lái)確定胎齡是較為可靠的方法。若行輔助生殖技術(shù)（assisted reproductive technology，ART）受孕的妊娠胎齡可根據(jù)ART相關(guān)孕齡來(lái)估算EDD，并強(qiáng)調(diào)利用孕22周前超聲檢查結(jié)果來(lái)確定或修正EDD是必要的，故早孕期確定孕齡后，即不可隨意更改。目前常用的超聲監(jiān)測(cè)項(xiàng)目是：雙頂徑（BPD）、股骨長(zhǎng)（FL）、頭圍（HC）、腹圍（AC）、預(yù)測(cè)胎兒體重系統(tǒng)（EFW）等[9]。行超聲動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)胎兒BPD、FL均小于相同孕周的1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差，或任一項(xiàng)在小于2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差;HC/AC比值低于正常同孕周的第10個(gè)百分位數(shù)[10];EFW估值小于孕周2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差或第10百分位數(shù)，均應(yīng)考慮FGR可能[11]。有研究顯示羊水減少可能是FGR最先表現(xiàn)的臨床癥狀，故超聲檢查一旦發(fā)現(xiàn)羊水過(guò)少（羊水指數(shù)<50 mm），應(yīng)警惕FGR的可能性。

1.3臍動(dòng)脈血流指標(biāo)? 母體的子宮動(dòng)脈、胎兒的臍動(dòng)脈作為與胎盤相連接的結(jié)構(gòu)，其發(fā)生異常均可能是胎盤功能不足引起，或者是胎盤功能不足的表現(xiàn)形式。一般情況下，隨著妊娠周期增加，子宮和胎盤的血管會(huì)明顯增多增厚，從而血管血流量相應(yīng)增加，子宮動(dòng)脈及臍動(dòng)脈的PI隨著胎兒孕周的增加而逐漸降低。有研究顯示[12，13]，彩色多普勒超聲檢查是早期診斷宮內(nèi)生長(zhǎng)受限的有效手段，相比于產(chǎn)檢正常產(chǎn)婦，宮內(nèi)生長(zhǎng)受限產(chǎn)婦組的UA、Ut A、DV、PI、S/a等指標(biāo)顯著升高，MCA、RI、S/D指標(biāo)則較產(chǎn)檢正常組更低。宮內(nèi)生長(zhǎng)受限組圍產(chǎn)兒的Apgar評(píng)分相對(duì)低，出生低體重兒發(fā)生率更高。故通過(guò)彩色多普勒超聲檢查，監(jiān)測(cè)MCA、UA、Ut A、RI、S/D、DV、PI、S/a的變化，可以提示宮內(nèi)生長(zhǎng)受限的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，作為判斷宮內(nèi)生長(zhǎng)受限的發(fā)生的重要指標(biāo)，有利于臨床診斷FGR，以及選擇適當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)和方式終止妊娠，并對(duì)估計(jì)FGR的預(yù)后有重要意義。

1.4測(cè)定胎盤三維能量多普勒超聲指標(biāo)（VI、VFI）? 有研究顯示[14]，F(xiàn)GR胎兒胎盤較正常偏小，且胎盤體積與胎兒大小呈正相關(guān)關(guān)系。另有研究顯示[15]，胎盤VI、VFI的測(cè)定在早期預(yù)測(cè)FGR的發(fā)生比子宮動(dòng)脈搏動(dòng)指數(shù)更加敏感，同時(shí)能有效的預(yù)防和降低圍產(chǎn)兒臨床死亡率，F(xiàn)GR組中的VI、VFI，均低于正常組（P<0.05），對(duì)早期預(yù)測(cè)FGR有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，是一項(xiàng)準(zhǔn)確并且重復(fù)性好的早期、無(wú)創(chuàng)診斷FGR的方法。因此，臨床上應(yīng)注重胎盤三維能量多普勒超聲指標(biāo)測(cè)定，并預(yù)測(cè)胎兒生長(zhǎng)情況，對(duì)于出現(xiàn)異常的胎盤參數(shù)盡早采取有效的措施進(jìn)行干預(yù)處理。

1.5母血中營(yíng)養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)檢測(cè)? 胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限與母體的營(yíng)養(yǎng)狀況有關(guān)[16]，故篩查胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限也可參考母體血液中營(yíng)養(yǎng)血清學(xué)的檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行。目前常用的血清營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)包括視黃醇結(jié)合蛋白及前白蛋白。視黃醇結(jié)合蛋白是一種脂肪細(xì)胞因子，是生長(zhǎng)發(fā)育過(guò)程中必需的蛋白物質(zhì)，是診斷孕婦營(yíng)養(yǎng)狀況的敏感指標(biāo)[17]。前白蛋白是一種靈敏的營(yíng)養(yǎng)蛋白質(zhì)指標(biāo)，能夠靈敏的反映機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)? ? 狀態(tài)，在健康兒童體內(nèi)的前白蛋白較高，在168～281 mg/L，小于1歲的健康兒童其前白蛋白水平約為100 mg/L，而新生兒出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良狀況，其血清中的前白蛋白含量就會(huì)出現(xiàn)下降[18]。研究顯示[19]，血清學(xué)對(duì)胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限的敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分別為96.83%、99.48%、96.83%、99.48%，與妊娠結(jié)果之間具有良好的一致性，且FGR組的RBP、PA較正常新生兒組明顯更低（P<0.05），提示與胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限均密切相關(guān)，證實(shí)了視黃醇結(jié)合蛋白、前白蛋白對(duì)胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限的診斷價(jià)值。

1.6羊水膜聯(lián)蛋白A5測(cè)定? 有研究提示[20]，F(xiàn)GR組中羊水中的膜聯(lián)蛋白A5表達(dá)水平為（26.54±? ?2.77） ng/L，如果羊水膜聯(lián)蛋白水平均>20 ng/L，胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限發(fā)生率為26.1%，因此，羊水中的膜聯(lián)蛋白A5表達(dá)水平>20 ng/L提示胎兒宮內(nèi)生產(chǎn)受限的發(fā)生，需盡快給予相應(yīng)的防治。

2治療

2.1一般治療? ①臥床休息：臥床休息可能是最常使用的治療FGR的手段。臥床休息減少了外周血管床的血流量，增加了子宮胎盤的血流供應(yīng)，這樣可能有助于改善胎兒的生長(zhǎng)，但其有效性仍有待進(jìn)一步驗(yàn)證。目前無(wú)明確證據(jù)證明臥床休息對(duì)FGR的防治有效。②氧療[21]：FGR以胎兒低氧血癥為其主要特征之一，既往常規(guī)通過(guò)母體氧療來(lái)改善胎兒低氧狀態(tài)以促進(jìn)胎兒生長(zhǎng)，但也有小樣本系統(tǒng)評(píng)價(jià)發(fā)現(xiàn)對(duì)發(fā)生FGR的孕婦予間斷面罩給氧至胎兒出生，雖可提高母體血氧濃度，減少酸堿失衡的發(fā)生率，并降低圍產(chǎn)兒的死亡率，氧療組新生兒平均體重略高于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。目前尚無(wú)足夠證據(jù)說(shuō)明孕婦氧療對(duì)FGR有效。③營(yíng)養(yǎng)干預(yù)[22]：有研究顯示對(duì) FGR孕婦補(bǔ)充必需脂肪酸可增加新生兒的平均體重， 而且必需脂肪酸在孕 28～34周時(shí)應(yīng)用比孕34周后應(yīng)用的效果更好。④維生素、微量元素：維生素、微量元素參與胎兒骨骼發(fā)育、能量轉(zhuǎn)運(yùn)和蛋白質(zhì)代謝等，是胎兒生長(zhǎng)發(fā)育所必需的重要物質(zhì)。孕期使用維生素B6會(huì)影響新生兒體重。有研究對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良孕婦（體重指數(shù)<18.5 kg/m2或血紅蛋白<90 g/L）進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照雙盲實(shí)驗(yàn)，結(jié)果顯示多種微量元素比單獨(dú)應(yīng)用鐵+葉酸在預(yù)防FGR方面更有效，多種微量? 元素低體重兒發(fā)生率和新生兒死亡率均低于對(duì)照? 組[23]。因此，孕婦膳食保持蛋白能量與總能量的平衡、孕期補(bǔ)充多種微量元素，可有效降低FGR發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn);目前推薦孕前、孕早期常規(guī)補(bǔ)充葉酸;海產(chǎn)油的攝入、必需脂肪酸及鎂鹽等的補(bǔ)充對(duì) FGR防治的有效性尚需更多隨機(jī)對(duì)照

2.2藥物治療? ①?gòu)?fù)方丹參注射液聯(lián)合硫酸鎂：這兩種藥的治療原理主要是針對(duì)胎盤血供不足所致宮內(nèi)生長(zhǎng)受限，使用具有舒張血管、松弛子宮等功效的治療效果，用于恢復(fù)子宮胎盤血流，改善其胎盤功能。該過(guò)程中，一般選用右旋糖酐、復(fù)方丹參注射液以及硫酸鎂等藥物進(jìn)行治療。②低分子肝素聯(lián)合硫酸鎂：低分子肝素的作用是保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞，進(jìn)而消除炎癥，并對(duì)血小板沉積形成阻滯作用，進(jìn)而有效調(diào)節(jié)臍動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)，預(yù)防血管硬化、血栓形成，改善胎盤血供，保證母體和胎兒間營(yíng)養(yǎng)傳輸?shù)耐〞?，為胎兒的健康成長(zhǎng)發(fā)育提供了良好的保障。有研究顯? 示[24]，在基礎(chǔ)治療（吸氧、葡萄糖、阿司匹林）的基礎(chǔ)上，應(yīng)用低分子肝素聯(lián)合硫酸鎂治療方法，胎兒臍動(dòng)脈的S/D、PI 及RI等指標(biāo)水平顯著改善。③低分子肝素聯(lián)合阿司匹林：研究顯示，在發(fā)生抗磷脂抗體綜合征的產(chǎn)婦中，可選用低分子肝素以及阿司匹林作為治療藥物。④低分子肝素：在無(wú)法確認(rèn)病因的情況下，也可以單用低分子肝素治療。吳少敏等[25]的研究顯示，接受低分子肝素+基礎(chǔ)治療（吸氧、低分子右旋糖酐以及丹參注射液）的產(chǎn)婦，新生兒出生時(shí)體重、出生后1 min Apgar評(píng)分均高于接受基礎(chǔ)治療的產(chǎn)婦，不良結(jié)局發(fā)生率相對(duì)更低。在FGR的早期治療中，早期啟用低分子肝素，可以有效降低疾病風(fēng)險(xiǎn)，為胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育提供安全保障，進(jìn)而改善產(chǎn)婦的妊娠分娩結(jié)局[26，27]，因此，建議應(yīng)用低分子肝素治療胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限。

2.3生活管理? 加強(qiáng)產(chǎn)婦的孕期保健，為其提供安全、舒適的休息環(huán)境，遠(yuǎn)離有毒、有害物質(zhì)等可能誘發(fā)疾病發(fā)生的各類因素，有助于預(yù)防胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限，保障胎兒的健康安全。在接受產(chǎn)檢的過(guò)程中，需要做好胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)受限防治的宣教活動(dòng)，合理調(diào)控孕期體重的增長(zhǎng)，提高產(chǎn)婦對(duì)于宮內(nèi)生長(zhǎng)受限的認(rèn)知，了解日常生活行為方式（包括膳食平衡）對(duì)于疾病發(fā)生的影響，進(jìn)而自覺(jué)形成良好的生活習(xí)慣，能夠有效降低宮內(nèi)生長(zhǎng)受限的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。而對(duì)于發(fā)生宮內(nèi)生長(zhǎng)受限的產(chǎn)婦，則能夠減輕宮內(nèi)生長(zhǎng)受限對(duì)于胎兒成長(zhǎng)發(fā)育的危害性。

綜上所述，宮內(nèi)生長(zhǎng)受限對(duì)于胎兒生長(zhǎng)發(fā)育可產(chǎn)生一定的負(fù)面影響。在疾病的早期診斷中，需要關(guān)注產(chǎn)婦子宮長(zhǎng)度、腹圍。體重的變化，并對(duì)胎兒大小進(jìn)行預(yù)測(cè)，應(yīng)用超聲方法進(jìn)行輔助檢查，進(jìn)而實(shí)施對(duì)癥治療、補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)以及藥物治療，有效減輕宮內(nèi)生長(zhǎng)受限的危害性，為胎兒的健康成長(zhǎng)發(fā)育提供安全保障。

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收稿日期：2019-9-22;修回日期：2019-11-8

編輯/肖婷婷