急性心肌梗死（AMI）患者合并惡性室性心律失常的危險(xiǎn)因素分析

哈海楓 蔡艷麗 嚴(yán)鵬仲 李永良

[摘要] 目的 探討急性心肌梗死患者合并惡性室性心律失常的危險(xiǎn)因素，為臨床防治工作提供依據(jù)。 方法 將我院收治的200例急性ST段抬高型心肌梗死患者作為本次研究對(duì)象，所有對(duì)象均行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)治療;根據(jù)術(shù)后48 h患者是否發(fā)生惡性室性心律失常將其分為對(duì)照組（未合并惡性室性心律失常，174例）與觀察組（合并惡性室性心律失常，26例）。比較兩組間相關(guān)資料，并篩查出惡性室性心律失常發(fā)生影響單因素，然后對(duì)單因素行Logistic回歸分析，分析惡性室性心律失常發(fā)生高危因素。 結(jié)果 觀察組患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、入院時(shí)血糖水平明顯高于對(duì)照組（P<0.05）;觀察組糖尿病和心功能Ⅳ級(jí)比例明顯高于對(duì)照組，入院時(shí)血鉀水平明顯低于對(duì)照組（P<0.05）。經(jīng)Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，患者入院時(shí)白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)升高、血鉀水平下降、血糖水平升高及心功能Ⅳ級(jí)為急性ST段抬高型心肌梗死并發(fā)惡性室性心律失常的高危因素（P<0.05）。 結(jié)論 急性ST段抬高型心肌梗死并發(fā)惡性室性心律失常的影響因素較多，臨床需對(duì)高危型患者加以關(guān)注和干預(yù)，以避免發(fā)生惡性室性心律失常。

[關(guān)鍵詞] 急性ST段抬高型心肌梗死;惡性室性心律失常;危險(xiǎn)因素;預(yù)后

[中圖分類號(hào)] R542.22 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B ? ? ? ? ?[文章編號(hào)] 1673-9701（2019）32-0029-03

Analysis of risk factors in patients with acute myocardial infarction complicated with malignant ventricular arrhythmia

HA Haifeng1 ? CAI Yanli2 ? YAN Pengzhong1 ? LI Yongliang1

1.Department of Cardiology， Qinghai Provincial Jiaotong Hospital， Xi'ning 810008， China; 2.Department of Endocrinology， Qinghai Provincial Jiaotong Hospital， Xi'ning ? 810008， China

[Abstract] Objective To investigate the risk factors in patients with acute myocardial infarction complicated with malignant ventricular arrhythmia， and to provide a basis for clinical prevention and treatment. Methods 200 patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction admitted to the hospital were enrolled in this study. All subjects underwent percutaneous coronary intervention. According to whether the patient had malignant ventricular arrhythmia 48 hours after surgery， they were divided into the control group （n=174， without malignant ventricular arrhythmia） and the observation group （n=26， with malignant ventricular arrhythmia）. The data were compared between the two groups. The single factor of malignant ventricular arrhythmia was screened out. Then the Logistic regression analysis of single factor was used to analyze the risk factors of malignant ventricular arrhythmia. Results The white blood cell count， neutrophil count and blood glucose level at admission in the observation group were significantly higher than those in the control group（P<0.05）. The proportion of diabetes and heart function Ⅳ in the observation group was significantly higher than that in the control group， and the blood potassium level was significantly lower than that in the control group（P<0.05）. Logistic regression analysis showed that increased white blood cell count and neutrophil count， decreased serum potassium levels， elevated blood glucose levels， and grade Ⅳ cardiac function at admission were high risk factors in patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction complicated with malignant ventricular arrhythmias（P<0.05）. Conclusion There are many influencing factors of acute ST-segment elevation myocardial infarction complicated with malignant ventricular arrhythmia. It is necessary to pay attention to and intervene high-risk patients to avoid malignant ventricular arrhythmia.

[Key words] Acute ST-segment elevation myocardial infarction; Malignant ventricular arrhythmia; Risk factors; Prognosis

急性心肌梗死是臨床常見急危重癥，惡性室性心律失常主要是指可引起或惡化為有血流動(dòng)力學(xué)障礙的室性心律失常，盡管臨床醫(yī)學(xué)技術(shù)得到快速發(fā)展，患者經(jīng)再灌注尤其是經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療后可降低死亡，但心肌梗死后發(fā)生惡性室性心律失常的幾率仍約10%，成為急性心肌梗死患者死亡的主要因素[1]。有相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)[2]，60%急性心肌梗死死亡患者與惡性室性心律失常有關(guān)。隨著經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)的逐漸成熟，臨床醫(yī)師開展重視ST段抬高型心肌梗死患者再灌注治療或早期惡性室性心律失常的發(fā)生情況，這是因經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療后，患者發(fā)生惡性室性心律失常的死亡率明顯高于未發(fā)生惡性室性心律失常者[3]。所有早期正確有效辨別ST段抬高型心肌梗死經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后惡性室性心律失常發(fā)生高危因素，為臨床早期有效防治惡性室性心律失常提供參考依據(jù)，以最大限度改善患者預(yù)后。本文研究為探討急性ST段抬高型心肌梗死并發(fā)惡性室性心律失常的影響因素，旨在降低急性ST段抬高型心肌梗死患者死亡率，改善其生活質(zhì)量，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將我院收治的200例急性ST段抬高型心肌梗死患者作為本次研究對(duì)象，年齡45～78歲，平均（62.8±8.2）歲;符合歐洲心臟病協(xié)會(huì)與美國心臟病協(xié)會(huì)所制定的有關(guān)急性ST段抬高型心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，血清心肌標(biāo)志物尤其是肌鈣蛋白變化、心電圖變化，發(fā)病時(shí)間距離直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)<12 h或相鄰2個(gè)或以上胸導(dǎo)聯(lián)ST段抬高>0.2 mv。排除惡性腫瘤、嚴(yán)重肝腎功能障礙、凝血功能障礙、嚴(yán)重感染、主動(dòng)脈夾層、心臟破裂等。

1.2 方法

所有對(duì)象均行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)治療;根據(jù)術(shù)后48 h患者是否發(fā)生惡性室性心律失常將其分為對(duì)照組（未合并惡性室性心律失常，174例）與觀察組（合并惡性室性心律失常，26例）。調(diào)查兩組患者臨床相關(guān)資料，如性別、年齡、是否飲酒、是否吸煙、是否存在冠心病家族史、是否存在糖尿病、是否血脂異常、入院時(shí)血壓、入院時(shí)心功能分級(jí)、入院時(shí)心率等，通過查閱病歷和詢問等方式來掌握，并詳細(xì)記錄。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組間相關(guān)資料（年齡、性別、基礎(chǔ)疾病、心功能分級(jí)等），并篩查出惡性室性心律失常發(fā)生影響單因素，然后對(duì)單因素行Logistic回歸分析，分析出惡性室性心律失常發(fā)生高危因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件數(shù)據(jù)處理，正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以[n（%）]表示;對(duì)有意義的單因素行多因素Logistic回歸分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基本資料比較

觀察組患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、入院時(shí)血糖水平明顯高于對(duì)照組（P<0.05）;觀察組糖尿病和心功能Ⅳ級(jí)比例明顯高于對(duì)照組，入院時(shí)血鉀水平明顯低于對(duì)照組（P<0.05）。見表1。

表1 ? 兩組患者基本資料比較

2.2 急性ST段抬高型心肌梗死并發(fā)惡性室性心律失常影響因素Logistic回歸分析

賦值情況：白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高為1，白細(xì)胞下降為0;中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)升高為1，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)下降為0;血鉀水平下降為1，血鉀水平升高為0;血糖水平升高為1，血糖水平下降為0;心功能≥Ⅳ級(jí)為1，否則為0。經(jīng)Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，患者入院時(shí)白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)升高、血鉀水平下降、血糖水平升高及心功能Ⅳ級(jí)為急性ST段抬高型心肌梗死并發(fā)惡性室性心律失常的高危因素（P<0.05）。見表2。

3 討論

急性心肌梗死經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)治療后發(fā)生惡性室性心律失常的機(jī)制主要有自律性增高和折返及觸發(fā)活動(dòng)異常[5]。有相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)[6]，急性心肌梗死早期發(fā)生的惡性室性心律失常主要以心室顫動(dòng)為主，這是因早期缺血心肌組織因電學(xué)不穩(wěn)定而易誘發(fā)心室顫動(dòng);而晚期主要以持續(xù)性室性心動(dòng)過速為主，這是因晚期心肌瘢痕和心肌重塑易折返而誘發(fā)持續(xù)性室性心動(dòng)過速為主。急性心肌梗死后心肌缺血--再灌注損傷時(shí)將產(chǎn)生大量趨化因子，然這些趨化因子具有較強(qiáng)的趨化作用，其可吸引大量白細(xì)胞進(jìn)入缺血心肌組織中，從而白細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞間廣泛粘附聚集，最終致其微循環(huán)障礙[7]。此外，心肌缺血--再灌注損傷過程中，大量趨化因子等還可激活其體內(nèi)白細(xì)胞等，從而導(dǎo)致白細(xì)胞計(jì)數(shù)增加而使患者梗死面積不斷擴(kuò)大，最終增加患者死亡率。臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)[8]，白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，尤其是中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，其可增加急性心肌梗死患者梗死面積，同時(shí)增加患者死亡率。本次研究結(jié)果與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道相似。

惡性室性心律失常是急性心肌梗死患者早期猝死的主要因素，患者多數(shù)是因心肌局部缺血而致其心肌細(xì)胞及組織變異性變化所致電不穩(wěn)定而引發(fā)[9]。缺血--再灌注損傷過程中，白細(xì)胞將于缺血心肌組織中不斷浸潤，其在清除壞死組織細(xì)胞同時(shí)還會(huì)產(chǎn)生活性氧，從而損傷心肌細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)等，最終使三磷酸腺苷依賴性離子泵功能發(fā)生障礙而引發(fā)缺血心肌組織電不穩(wěn)定性，最終引發(fā)惡性室性心律失常[10]。高血糖是心血管疾病發(fā)生及死亡的主要因素，也是心血管疾病的獨(dú)立性危險(xiǎn)因素。但目前高血糖所致心律失常的具體機(jī)制尚不完全清楚。有研究報(bào)道稱，患者入院時(shí)血糖水平升高與心肌梗死直接行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后發(fā)生惡性室性心律失常有關(guān)[11]。也有學(xué)者認(rèn)為[12]，患者不管是否為糖尿病，入院時(shí)血糖水平升高對(duì)預(yù)后不利。因此術(shù)前積極檢測(cè)患者血糖水平對(duì)其預(yù)后具有重要意義，同時(shí)需積極控制血糖水平以降低對(duì)患者預(yù)后的影響。患者血糖水平升高誘發(fā)惡性室性心律失常主要是因其可加重患者心肌缺血、缺氧等。惡性室性心律失常后患者應(yīng)激反應(yīng)程度越大，血漿兒茶酚胺分泌也會(huì)越大，此時(shí)血漿葡萄糖對(duì)應(yīng)激的反應(yīng)性也會(huì)增加，因此高血糖也間接反映出心肌損害程度，心肌損害程度越大，也說明患者越易發(fā)生惡性室性心律失常[13]。低血鉀主要是通過影響鉀電流等而致心肌細(xì)胞電活動(dòng)異常，從而誘發(fā)惡性室性心律失常。心功能分級(jí)可較好的反映出心肌損傷程度，當(dāng)心功能分級(jí)為Ⅳ級(jí)時(shí)，左心肌損害程度>40%。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，左心室心肌損害越嚴(yán)重，患者發(fā)生室顫的幾率也越高[14-16]。

綜上所述，急性心肌梗死患者伴惡性室性心律失常的影響因素較多，因此術(shù)前需積極控制患者血糖水平，同時(shí)加強(qiáng)對(duì)血鉀等指標(biāo)的檢測(cè)，以降低術(shù)后發(fā)生惡性室性心律失常，對(duì)改善患者預(yù)后具有積極作用。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 梁玲娣，廖虹，張?zhí)锾?，? 老年心肌梗死患者跨壁復(fù)極離散度增大與惡性室性心律失常預(yù)后的關(guān)聯(lián)分析[J].重慶醫(yī)學(xué)，2017，46（27）：3773-3775，3778.

[2] 楊弘，陸煒，應(yīng)飛，等. 入院血清hs-CRP與STEMI患者PCI術(shù)后惡性室性心律失常的相關(guān)性分析[J]. 心電與循環(huán)，2017，36（4）：240-243.

[3] 方雪娥，顧建芳，傅詠華，等. 急性心肌梗死誘發(fā)早期惡性室性心律失常危險(xiǎn)因素的Meta分析[J]. 護(hù)士進(jìn)修雜志，2017，32（6）：559-564.

[4] 魏秀邦，趙玉娟. 血清25-羥維生素D3水平預(yù)測(cè)老年急性ST段抬高性心肌梗死患者發(fā)生惡性室性心律失常的價(jià)值[J]. 中國老年學(xué)雜志，2017，37（5）：1138-1140.

[5] 朱小剛，韓凌，趙燕，等. BNP、LVEF和年齡對(duì)非ST段抬高性急性冠脈綜合征患者院內(nèi)惡性室性心律失常的預(yù)測(cè)價(jià)值[J]. 臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2016，15（20）：2007-2010.

[6] 拜成雄，賀少波，傅杰. ST段抬高型急性心肌梗死誘發(fā)惡性室性心律失常的危險(xiǎn)因素[J]. 臨床薈萃，2016，31（5）：520-523.

[7] 俞麗，陳婷，李丹. 單純性心動(dòng)過速性心肌病臨床特點(diǎn)及危險(xiǎn)因素分析[J]. 中國全科醫(yī)學(xué)，2019，22（12）：1485-1487，1496.

[8] 董健，尹新杰. 急性冠脈綜合征患者發(fā)生惡性室性心律失常預(yù)后影響[J]. 中國老年學(xué)雜志，2015，35（12）：3424-3426.

[9] 鄭峰. 早期急性心梗合并惡性室性心律失常臨床治療分析[J]. 按摩與康復(fù)醫(yī)學(xué)，2015，6（7）：52-53.

[10] 李國燕，張華，陳建麗，等. 睡眠呼吸暫停低通氣綜合征合并心律失常的危險(xiǎn)因素分析[J]. 臨床肺科雜志，2019， 24（6）：1014-1018.

[11] 金彥彥，張新勇，艾輝，等. BNP、CRP與急性心肌梗死并發(fā)惡性室性心律失常的相關(guān)分析[J]. 臨床心血管病雜志，2014，30（11）：983-986.

[12] 黃佐貴，杜國偉，李厚榮，等. 碎裂QRS波與惡性室性心律失常患者的研究[J]. 中華老年心腦血管病雜志，2014， 16（11）：1175-1177.

[13] 王雪梅，楊培根，王彬. 老年急性心肌梗死患者梗死早期惡性室性心律失常的危險(xiǎn)因素分析[J]. 重慶醫(yī)學(xué)，2014， 43（27）：3655-3656，3688.

[14] 王靖，楚建民，郭琦，等. 心肌梗死急性期合并惡性室性心律失?；颊叩脑簝?nèi)死亡危險(xiǎn)因素資料分析[J]. 中國循環(huán)雜志，2014，29（6）：420-423.

[15] 王雪梅，楊培根，王彬. 強(qiáng)化他汀治療對(duì)急診PCI術(shù)后早期心率變異性及惡性室性心律失常的影響[J]. 天津醫(yī)藥，2014，42（4）：363-365.

[16] 趙紅敏，劉麗娜，王彩坤，等. ST段抬高型心肌梗死后惡性室性心律失常的危險(xiǎn)因素[J].廣東醫(yī)學(xué)，2014，35（7）：1064-1066.

（收稿日期：2019-04-23）