鹽酸羥考酮緩釋片治療癌痛致譫妄1 例報道

黃柳柳 高紅芳

作者單位：200091 上海市楊浦區(qū)中醫(yī)醫(yī)院

鹽酸羥考酮緩釋片(奧施康定)是純阿片受體激動劑,目前臨床常用來控制中-重度癌性疼痛(癌痛), 無劑量封頂效應, 其對腦部、脊髓的阿片受體有親和力, 具有雙相釋放技術, 38%即釋成分, 62% 緩釋成分, 鎮(zhèn)痛快速有效, 鎮(zhèn)痛強度較強, 是嗎啡口服制劑的雙倍, 且中樞神經(jīng)系統(tǒng)副作用小于嗎啡。所以目前羥考酮仍是中、重度疼痛的一線選擇。Wiffen 等［1］研究了阿片類藥物對癌痛患者意識的影響, 發(fā)現(xiàn)阿片類藥物的毒副反應發(fā)生率分別為便秘25%、嗜睡23%、惡心21%、口干17%、嘔吐13%。近期本科在臨床工作中發(fā)現(xiàn)奧施康定治療癌痛致譫妄1 例, 現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

患者, 男性, 59 歲, 因“左肺癌術后1 年, 氣促加重2 d”于2017 年11 月8 日收治本科。入院診斷：左肺腺癌術后,伴右肺、左腎、后腹膜淋巴結、左腎上腺轉(zhuǎn)移。腎功能不全史1 個月, 前列腺增生史?；颊呷朐簳r腹痛控制可, 體力狀況評分(PS 評分)3 分, 疼痛數(shù)字評分法(NRS)評分7 分, 患者長期口服奧施康定80 mg, q.12 h.止痛。入院后血常規(guī)示白細胞增高, 胸部CT 提示肺部感染, 肝腎功能正常。入院后予抗肺部感染、調(diào)節(jié)免疫、止痛、利尿等治療?；颊呓螘r間納食差, 長期臥床。

2017 年11 月17 日晨間查房, 患者訴腹部疼痛控制不佳,故增加奧施康定劑量為90 mg, q.12 h.止痛。當晚夜間, 患者出現(xiàn)情緒煩躁, 予以鹽酸異丙嗪片(非那根)25 mg 肌內(nèi)注射后無明顯緩解。至2017 年11 月18 日清晨7 點, 患者情緒激動煩躁明顯, 口中胡言亂語, 并有幻視, 對答不切題, 無發(fā)熱、惡心、嘔吐等, 血壓、心率、血氧飽和度正常。追問患者家屬, 家屬訴見其煩躁, 自行認為患者疼痛加重可能, 今晨自行將奧施康定加量至120 mg 口服。查體：頸軟, 伸舌居中, 雙側瞳孔等大, 直徑 2 mm, 對光反射靈敏, 雙下肢無力明顯, 肌張力正常, 神經(jīng)系統(tǒng)檢查無陽性發(fā)現(xiàn)?；颊咔榫w激動,拒絕頭顱CT 檢查, 考慮患者無高血壓、冠心病、糖尿病等基礎疾病, 暫不予考慮急性腦血管意外, 傾向奧施康定致譫妄可能, 即刻停用奧施康定。予鹽酸嗎啡注射液10 mg 肌內(nèi)注射鎮(zhèn)靜止痛。至當天16：00, 患者譫妄癥狀無明顯改善, 予鹽酸嗎啡注射液10 mg 加入生理鹽水100 ml 靜脈滴注(＞2 h),于20：00 煩躁有所緩解, 口中仍有胡語。11 月19 日患者煩躁、幻視、胡言亂語復作, 繼續(xù)予嗎啡注射液靜脈滴注處理。至11 月20 日清晨患者神志轉(zhuǎn)清, 對答切題, 查體配合, 下肢肌力有恢復, 查體：頸軟, 伸舌居中, 雙側瞳孔等大, 直徑2 mm, 對光反射靈敏, 雙下肢無力好轉(zhuǎn), 肌張力正常, 神經(jīng)系統(tǒng)檢查無陽性發(fā)現(xiàn)?；颊卟∏楹棉D(zhuǎn), 于2017 年11 月21 日出院。

2 討論

譫妄是多種原因?qū)е碌募毙耘R床綜合征, 通常起病急,病情波動明顯。表現(xiàn)為意識障礙、感覺錯亂、躁動不安、言語雜亂, 日夜顛倒。常見病因有年老、認知障礙、軀體情況差、抑郁癥、視聽障礙、營養(yǎng)不良、水電解質(zhì)失衡、藥物/酒依賴, 或肺炎、腎炎等［2］。奧施康定最常見的不良反應為胃腸道反應、呼吸抑制、便秘, 當劑量相對過量時亦可能出現(xiàn)譫妄等精神異常。奧施康定的不良反應常取決于藥物劑量, 患者對阿片類藥物的耐受水平, 及其他藥物治療控制腫瘤后導致相對過量出現(xiàn)［3-8］。

本例患者59 歲, 肺部原發(fā)惡性腫瘤, 全身多處臟器轉(zhuǎn)移,診斷明確, 既往奧施康定口服控制癌痛, 無明顯毒副反應。入院后因癌痛控制不佳逐步加量, 隨即出現(xiàn)譫妄, 血常規(guī)示白細胞增高, 肝腎功能正常。藥物說明書顯示羥考酮受年齡、腎功能的影響較小, 故考慮奧施康定導致重度毒副反應可能大。本例患者入院時疼痛控制可, 但近期消瘦明顯, 且腫瘤患者機體代謝差, 故未能及時將止痛藥物劑量調(diào)整至合適的量, 同時患者住院期間因睡眠欠佳, 不定時口服阿普唑侖鎮(zhèn)靜藥物, 而這類藥物在治療癌痛中與奧施康定有協(xié)同作用,導致出現(xiàn)了相對過量等情況, 從而導致譫妄出現(xiàn)。且患者存在肺部感染, 會加重譫妄病情。由于晚期腫瘤患者隨著疾病進展, 可能會發(fā)生不同程度的意識障礙、重癥感染、腦轉(zhuǎn)移及水、電解質(zhì)平衡紊亂等, 這也是常見導致患者意識障礙的原因［9-12］, 需要做相應的鑒別診斷。

此病例提示在內(nèi)科治療癌痛時, 除注意腫瘤患者一般基礎情況之外, 需關注其他用藥情況, 并注意定期行癌痛評分,當患者機體出現(xiàn)變化或者用藥出現(xiàn)改動后, 需及時根據(jù)癌痛控制水平, 調(diào)整奧施康定劑量, 避免出現(xiàn)相對過量等情況,同時詳細詢問患者近期的合并用藥中是否有協(xié)同奧施康定治療癌痛的藥物, 警惕因協(xié)同作用等情況導致患者奧施康定相對過量而出現(xiàn)譫妄等副反應［13-18］。同時參考其他奧施康定致譫妄案例, 報道者提出若患者一般狀況較差, 在進行癌痛治療時應重新進行評估和滴定, 小劑量起始、逐漸加量。雖然阿片類藥物之間有明確的換算關系, 但僅是估計值, 因此面對情況比較復雜的患者, 最為安全的做法是重新進行評估和滴定。