全腹腔鏡近端胃切除術(shù)的適應(yīng)證及消化道重建方式的選擇*

1994年腹腔鏡技術(shù)首次應(yīng)用于早期遠(yuǎn)端胃癌的根治［1］，此后的20余年間，腹腔鏡技術(shù)的不斷進(jìn)步使腹腔鏡輔助手術(shù)逐漸向全腹腔鏡手術(shù)發(fā)展［2］。腹腔鏡胃癌手術(shù)的適應(yīng)證也由早期胃癌逐漸拓展到進(jìn)展期胃癌［3-5］。

近年來(lái)，胃上部癌（包括食管胃結(jié)合部癌、胃底區(qū)域癌）的發(fā)病率逐漸提高，日本國(guó)立癌癥中心醫(yī)院數(shù)據(jù)顯示［6］，從20世紀(jì)60年代至21世紀(jì)初，食管胃結(jié)合部癌的發(fā)病率上升7.3%。美國(guó)國(guó)家癌癥研究所SEER（surveillance，epidemiology and end results）項(xiàng)目數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)［7］，近35年來(lái)食管胃結(jié)合部癌的發(fā)病率增長(zhǎng)近2.5倍，約為2/10萬(wàn)。四川大學(xué)華西醫(yī)院?jiǎn)沃行拇髽颖玖拷y(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示［8］，近20年來(lái)食管胃結(jié)合部癌發(fā)病率從22.3%增加至35.7%。日本胃癌聯(lián)合會(huì)和日本食管癌協(xié)會(huì)的大樣本量回顧性研究發(fā)現(xiàn)［9］，從2001年至2010年，食管胃結(jié)合部癌的手術(shù)例數(shù)持續(xù)上升。本課題組所在中心統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，食管胃結(jié)合部癌占所有胃腺癌35.67%。

目前，全腹腔鏡技術(shù)在胃上部癌中的應(yīng)用逐漸受到重視，全胃切除術(shù)及近端胃切除術(shù)是治療胃上部癌的主要方式［10-12］。與全胃切除相比，近端胃切除可以保留部分胃的功能，改善患者的術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀況［13］。但是傳統(tǒng)的近端胃切除食管殘胃吻合會(huì)導(dǎo)致反流性食管炎、吻合口狹窄等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響近端胃切除患者術(shù)后生存質(zhì)量。針對(duì)此問(wèn)題，在傳統(tǒng)食管殘胃吻合的基礎(chǔ)上，演化出了多種抗反流手術(shù)方式，并逐漸在腹腔鏡手術(shù)中應(yīng)用，如雙通道吻合手術(shù)、雙肌瓣吻合等。但是，全腹腔鏡近端胃切除術(shù)在切除范圍及抗反流消化道重建方式的選擇及操作上尚存難點(diǎn)與爭(zhēng)議。目前，全腹腔鏡近端胃切除術(shù)僅在國(guó)內(nèi)少數(shù)中心開(kāi)展，本文將針對(duì)上述問(wèn)題，結(jié)合近年來(lái)的經(jīng)驗(yàn)體會(huì)介紹全腹腔鏡近端胃切除及消化道重建的重點(diǎn)及難點(diǎn)。

1 全腹腔鏡近端胃切除術(shù)的適應(yīng)證及切除范圍

第5版《日本胃癌治療指南》指出，位于胃上部的腺癌，如能保留一半以上的胃，可以行近端胃切除術(shù)［14］。針對(duì)于腹腔鏡胃癌根治，由于缺乏支持腹腔鏡應(yīng)用于進(jìn)展期胃癌的明確證據(jù)，目前指南仍推薦早期胃癌可以使用腹腔鏡根治。當(dāng)下普遍認(rèn)為早期胃上部癌可以行腹腔鏡近端胃切除術(shù)。對(duì)于早期食管胃結(jié)合部癌（cT1N0），如可保留一半以上的胃，可行近端胃切除術(shù)；而進(jìn)展期食管胃結(jié)合部癌仍建議行全胃切除術(shù)。然而，Mine等［15］研究發(fā)現(xiàn)，腫瘤遠(yuǎn)端距齒狀線(xiàn)距離不同，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率亦不同。腫瘤遠(yuǎn)端至齒狀線(xiàn)距離≤3 cm時(shí)，其4、5、6組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率在2.2%以下；腫瘤遠(yuǎn)端至齒狀線(xiàn)距離＞5 cm時(shí)，上述區(qū)域淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移率可達(dá)到20%。因此，該研究建議對(duì)于腫瘤遠(yuǎn)端距齒狀線(xiàn)距離≤3 cm可行近端胃切除術(shù)，而距離＞5 cm應(yīng)行全胃切除術(shù)以保證淋巴結(jié)清掃。2018年日本胃癌協(xié)會(huì)年會(huì)上，有研究報(bào)道［9］，根據(jù)大宗回顧性分析，直徑≤4 cm的食管胃結(jié)合部癌（SiewertⅡ型～Ⅲ型）其4b、4sd、5、6組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率極低，提示直徑≤4 cm的食管胃結(jié)合部癌可以采用近端胃切除，相關(guān)研究結(jié)果有可能改變?cè)擃?lèi)患者的治療推薦。

2 全腹腔鏡近端胃切除消化道重建方式的選擇

近年來(lái)，有多種近端胃切除術(shù)后消化道重建方式的報(bào)道［16］。第5版《日本胃癌治療指南》中對(duì)于近端胃切除術(shù)消化道重建的推薦方式為食管殘胃吻合、間置空腸吻合和雙通道吻合［14］。有研究發(fā)現(xiàn)［17］，近端胃切除加殘胃食管吻合后，術(shù)后1年反流性食管炎的發(fā)生率為25%左右；術(shù)后吻合口狹窄的發(fā)生率為35%左右［18］。間置空腸吻合可以有效地減輕反流性食管炎癥狀［19］，但其術(shù)中操作復(fù)雜，應(yīng)用較少。目前，全腹腔鏡下近端胃切除的吻合方式主要由傳統(tǒng)的單純食管殘胃吻合演化而來(lái)的抗反流重建方式，包括雙通道、雙肌瓣、Side overlap和管狀殘胃食管吻合［20-21］。如何合理地選擇全腹腔鏡近端胃切除消化道重建的方式，必須考慮到患者的安全、術(shù)式的抗反流效果以及技術(shù)上是否可行等。

2.1 雙通道吻合

日本Aikou等［22］于1988年率先報(bào)道近端胃切除后進(jìn)行雙通道吻合，其抗反流效果確切。此后該術(shù)式被逐漸應(yīng)用于腹腔鏡下近端胃癌根治術(shù)。Ahn等［23］對(duì)43例腹腔鏡近端胃切除雙通道吻合的患者進(jìn)行回顧性分析，結(jié)果顯示：術(shù)后Visick分級(jí)Ⅱ級(jí)的反流癥狀發(fā)生率為4.6%，近端胃切除雙通道吻合術(shù)后血紅蛋白（Hb）、總蛋白（TP）及白蛋白（Alb）等營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)優(yōu)于全胃切除術(shù)患者［24］。該術(shù)式操作要點(diǎn)為：在離斷腫瘤及近端胃后，先行食管空腸Roux-en-Y吻合，然后將殘胃的斷端與食管空腸吻合口遠(yuǎn)端10 cm左右的空腸行側(cè)側(cè)吻合。通過(guò)該吻合，食物可分別從空腸或殘胃-十二指腸兩條通路進(jìn)入遠(yuǎn)端空腸，形成雙通道吻合。該術(shù)式優(yōu)點(diǎn)是在殘胃和食管間間置部分空腸，增加了反流距離；同時(shí)還保留了殘胃-十二指腸通路，殘胃可以做為食物儲(chǔ)袋，起到保留功能的作用；另外腹腔鏡下線(xiàn)性切割閉合器的使用相比開(kāi)腹手術(shù)的圓形吻合器操作更便利，吻合口狹窄可能性更小。該術(shù)式的缺點(diǎn)是吻合口較多，增加術(shù)中操作難度，同時(shí)也增加了術(shù)后吻合口瘺的風(fēng)險(xiǎn)。

2.2 雙肌瓣吻合

該術(shù)式又被稱(chēng)為Kamikawa法，于2016年由Mu?raoka等［25］首先報(bào)道。該術(shù)式在離斷近端胃后，于切緣下方3～4 cm切開(kāi)殘胃前壁的漿肌層，游離出兩片大小約3.5 cm×2.5 cm的肌瓣，然后在此雙肌瓣下緣切開(kāi)胃的黏膜層，將食管切緣與黏膜行吻合，最后將兩片肌瓣覆蓋在食管下段及吻合口上層。該方法的設(shè)計(jì)初衷是通過(guò)雙肌瓣增加形成食管下段的高壓力區(qū)，以此抵抗殘胃內(nèi)容物反流。筆者率先在國(guó)內(nèi)應(yīng)用此術(shù)式，并已在全腹腔鏡下施行［26］。實(shí)踐過(guò)程中發(fā)現(xiàn)該術(shù)式抗反流的效果較確切，但是操作過(guò)程復(fù)雜，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)。該術(shù)式的缺點(diǎn)是需游離較長(zhǎng)食管，對(duì)于侵犯食管下段的腫瘤不適用；難點(diǎn)在于對(duì)游離皮瓣操作要求較高（如何保證皮瓣的良好血供）以及如何控制皮瓣張力以防止吻合口狹窄或梗阻。因此，建議術(shù)中應(yīng)常規(guī)行胃鏡檢查，以檢查吻合口的大小及通暢情況。

2.3 Side overlap吻合

Yamashita等［27］于2016年首先報(bào)道腹腔鏡近端胃切除術(shù)后的食管殘胃Side overlap吻合。離斷腫瘤、確認(rèn)切緣后，將殘胃固定在左膈肌角處，重建人工胃底，然后用直線(xiàn)切割閉合器行食管左側(cè)壁和胃前壁側(cè)側(cè)吻合，在擊發(fā)閉合器前逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)，使得食管背段呈活瓣形狀覆蓋于吻合口，當(dāng)人工胃底壓力增大時(shí)吻合口呈現(xiàn)閉合狀態(tài)，從而起到抗反流作用。有研究報(bào)道［27］，Side overlap術(shù)后反流性食管炎的發(fā)生率約為10%。筆者在實(shí)踐過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，該術(shù)式在腹腔鏡下操作簡(jiǎn)單，直線(xiàn)切割閉合器的使用可以有效的避免吻合口狹窄，同時(shí)具有一定的抗反流效果。該手術(shù)方式操作簡(jiǎn)便，吻合時(shí)間短，術(shù)后恢復(fù)快，但其遠(yuǎn)期效果還需高級(jí)別的臨床研究數(shù)據(jù)加以證明［28］。

2.4 管狀殘胃食管吻合術(shù)

管狀殘胃食管吻合術(shù)是全腹腔鏡下近端胃切除術(shù)后的另一種抗反流的吻合術(shù)式。其操作過(guò)程如下：在腫瘤離斷及確保腫瘤切緣的基礎(chǔ)上，在殘胃幽門(mén)上方3～5 cm處采用直線(xiàn)切割閉合器將殘胃沿小彎側(cè)裁剪成管狀，采用吻合器將管狀化的殘胃與食管吻合。該術(shù)式具有一定的優(yōu)點(diǎn)。Ueda等［29］對(duì)比近端胃切除合并管狀殘胃食管吻合與全胃切除術(shù)的手術(shù)時(shí)間及安全性等進(jìn)行對(duì)比，結(jié)果顯示兩者在手術(shù)時(shí)間、失血量、并發(fā)癥發(fā)生率上并無(wú)差異；Chen等［30］研究發(fā)現(xiàn)，相比傳統(tǒng)的殘胃食管吻合，管狀殘胃-食管吻合可以有效降低反流相關(guān)的不適癥狀（56.1%vs.28.6%）。其抗反流的可能機(jī)理是：管狀殘胃延長(zhǎng)了膽汁反流的距離，減輕了反流癥狀［18］；同時(shí)，管狀化的殘胃可以極大減少胃的黏膜面積，使分泌酸量降低，進(jìn)一步減少消化液反流。另外，殘胃經(jīng)過(guò)管狀化的裁剪后，其同食管的吻合口張力較小，保證了吻合口的安全性［31］。

國(guó)內(nèi)有研究率先報(bào)道全腹腔鏡下切開(kāi)左側(cè)膈肌，進(jìn)入胸腔進(jìn)行腫瘤根治及管狀殘胃食管吻合［32］。該術(shù)式同傳統(tǒng)管狀殘胃食管吻合以及胸腹聯(lián)合手術(shù)相比具有兼顧食管下段淋巴結(jié)清掃、保證食管切緣、消化道重建操作空間大等優(yōu)勢(shì)。但是，該術(shù)式食管胃吻合口位于胸腔，術(shù)后一旦發(fā)生吻合口瘺可能導(dǎo)致比較嚴(yán)重的并發(fā)癥，而胃腸外科醫(yī)生對(duì)于胸部并發(fā)癥的處理經(jīng)驗(yàn)可能不足。目前，該術(shù)式仍在探索階段，后續(xù)可以對(duì)該術(shù)式的應(yīng)用進(jìn)行臨床效果的評(píng)價(jià)，更好地指導(dǎo)臨床應(yīng)用。

3 結(jié)語(yǔ)

隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展以及近年來(lái)腹腔鏡胃癌手術(shù)適應(yīng)證、手術(shù)方式、吻合方式等相關(guān)臨床研究的開(kāi)展，腹腔鏡胃癌手術(shù)將逐漸被更多的同道所接受。全腹腔鏡近端胃切除術(shù)能夠改善胃上部癌患者術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀況，如何減少近端胃切除后反流性食管炎和吻合口狹窄的發(fā)生是研究者們共同追求的目標(biāo)。目前，全腹腔鏡下消化道重建方式的選擇仍存在爭(zhēng)議，但是隨著高級(jí)別臨床研究的開(kāi)展及結(jié)果的不斷揭示，全腹腔鏡下近端胃切除的臨床應(yīng)用將越來(lái)越規(guī)范、合理。