特發(fā)性眼瞼痙攣的中西醫(yī)治療進(jìn)展

蔣怡，周華祥，陳家利，孫珂，彭婕婷，黎琳娟

眼瞼痙攣（blepharospasm，BSP）[1]是指由于眼部肌肉局灶性肌張力障礙，導(dǎo)致不自主的單側(cè)或雙側(cè)眼瞼周圍肌肉跳動、頻繁瞬目?？煞譃槔^發(fā)性眼瞼痙攣（secondary blepharospasm，SB）和特發(fā)性眼瞼痙攣（benign essential blepharospasm，BEB）。BEB 指除角結(jié)膜炎、倒睫等引起的繼發(fā)性眼瞼痙攣或其他有類似眼瞼痙攣癥狀或體征的疾病以外的眼眶、眼瞼和眶周輪匝肌自發(fā)的持續(xù)性痙攣收縮，可單眼發(fā)病，但多累及雙眼。最新流行病學(xué)調(diào)查[2]顯示該病平均每年發(fā)病率為約0.1%，其中男性為0.07%，女性為0.12%，發(fā)病高峰在50～59 歲年齡組（0.19%），相比于生活在較不發(fā)達(dá)的地區(qū)的人來說，生活在城市地區(qū)的人患病風(fēng)險更大（P＜0.05），嚴(yán)重的持續(xù)性眼瞼痙攣可影響到患者的工作和生活。國外有研究[3]表明該患病人群中廣泛焦慮及重癥抑郁的比例明顯增高，由此可見，該病對患者的生理及心理健康均有較大的影響。近年來中、西醫(yī)長期探索BEB 的治療方法，收獲頗豐，總結(jié)起來主要治法有局部注射、口服給藥、手術(shù)干預(yù)、經(jīng)顱磁刺激、光調(diào)色法及中藥、中醫(yī)非藥物療法等。本文通過搜索2002 年—2019 年的文獻(xiàn)，就BEB 的治療方法做一綜述。

1 BEB 的病因病機(jī)

BEB 確切的病理生理機(jī)制目前尚不清楚，彭彬等人[4]通過采取問卷調(diào)查的方式得出眼瞼痙攣存在遺傳學(xué)基礎(chǔ)，也有研究[5]認(rèn)為可能與大腦基底神經(jīng)節(jié)異常代謝引起第7 對腦神經(jīng)（面神經(jīng)）電活動過多有關(guān)，大腦活動異常原因通常與接觸毒物、頭部創(chuàng)傷、精神壓力等有關(guān)，生活在高度社會化的發(fā)達(dá)地區(qū)的人口日常面臨著較大的工作及生活壓力，因此其患病風(fēng)險大大增高。Hirabayashi 等人研究[6]表明BEB 可能與三叉神經(jīng)眨眼反射回路功能失調(diào)有關(guān)，而大腦黑質(zhì)致密部中多巴胺細(xì)胞的缺失增強(qiáng)了三叉神經(jīng)眨眼反射的興奮性，隨著年齡的增長，人體內(nèi)的多巴胺水平下降，因此特發(fā)性眼瞼痙攣多發(fā)生于中老年人。

2 目前的西醫(yī)療法

2.1 藥物治療

2.1.1 局部注射藥物治療（1）A 型肉毒桿菌毒素：眼肌痙攣部位肌肉注射。肉毒桿菌毒素在眼科主要應(yīng)用于特發(fā)性眼瞼痙攣和面肌痙攣[7]，它是肉毒桿菌產(chǎn)生的外毒素，根據(jù)抗原分型可分為8 種類型，其中A 型常見于人類肉毒中毒且其毒性易保存，目前眼部周圍肌肉注射A 型肉毒毒素是公認(rèn)的治療BEB 的首選方式，其優(yōu)點(diǎn)在于起效快、療效好、安全性高，其主要機(jī)理為A 型肉毒毒素作用于神經(jīng)末梢膽堿能受體，拮抗鈣離子與膽堿能受體的結(jié)合，從而抑制了乙酰膽堿的釋放，引起肌肉的松弛麻痹，達(dá)到緩解癥狀的目的。但有研究表明[8]隨著神經(jīng)末梢的芽生，突觸功能恢復(fù)，乙酰膽堿正常釋放，會導(dǎo)致BEB 癥狀再次出現(xiàn)。該治療方案可能需反復(fù)注射A 型肉毒毒素以維持療效。國外有研究[9]長期隨訪觀察至少接受15 年A 型肉毒毒素治療的9 名BEB 患者，平均癥狀改善率為71%，明顯提高了生活質(zhì)量，副作用多局部和輕微，如眼干不適、復(fù)視、眼瞼下垂等，副作用的頻率與治療時間無關(guān)，且隨著藥量減少，上述副作用發(fā)作頻率也隨之降低，得出結(jié)論認(rèn)為A 型肉毒毒素是一種安全有效的長期治療BEB 的手段；（2）復(fù)方樟柳堿：顳淺動脈旁皮下注射。主要成分為氫溴酸樟柳堿、維生素B12、鹽酸普魯卡因等，主要機(jī)制為通過改善局部血液微循環(huán)、阻斷神經(jīng)沖動，緩解眼瞼痙攣等癥狀。張麗劍[10]使用復(fù)方樟柳堿局部注射聯(lián)合口服藥物治療BEB，顯示治療效果明顯優(yōu)于單純藥物治療組。黃波[11]對比復(fù)方樟柳堿顳淺動脈旁皮下注射與維生素B12肌肉注射治療效果顯示復(fù)方樟柳堿對于病程較短的BEB 患者，其療效更好，療程更短；（3）眼輪匝肌局部封閉療法：利多卡因與其他鎮(zhèn)靜藥物或營養(yǎng)神經(jīng)藥物聯(lián)合，于眼瞼周圍肌肉皮下注射，阻斷了細(xì)胞間產(chǎn)生的傳導(dǎo)動作電位，從而緩解痙攣癥狀。陳淑香[12]等人將90 例BEB 患者的98 只患眼分為2 組，治療組使用地西泮0.5 ml、維生素B 注射液25 mg(0.5 ml)、2%利多卡因注射液0.15 ml 進(jìn)行眼輪匝肌局部封閉治療，對照組予西藥治療，臨床觀察3～6個月，發(fā)現(xiàn)治療組總有效率明顯高于對照組，且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，可見局部封閉療法療效肯定。

2.1.2 口服藥物治療 目前用于治療BEB 的口服藥物多屬于中樞性藥品，由于BEB 發(fā)病機(jī)理至今還未完全明確，所以口服藥物多作為其他治療模式的一種輔助手段。⑴左旋多巴聯(lián)合阿波嗎啡 可增加大腦黑質(zhì)中多巴胺的作用，已有研究[6]證明多巴胺的缺失與眼瞼痙攣等肌張力障礙有關(guān)，增加多巴胺數(shù)量及加強(qiáng)其作用可緩解BEB 患者的癥狀；⑵鹽酸氟西汀一種選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑，目前多用于抗焦慮抑郁治療，赤克美等人[13]將漢密爾頓焦慮自測量表或抑郁自測量表評分[14]＞50 分的22 例BEB 患者納入治療組，其余17 例患者納入對照組，治療組在注射A 型肉毒毒素治療的同時服用鹽酸氟西汀，對照組僅單純使用A 型肉毒毒素局部注射治療，經(jīng)6 個月隨訪，根據(jù)Burke-Fahn-Marsden 肌張力障礙評分標(biāo)準(zhǔn)[15]，治療組BFM 小于對照組BFM，且治療組漢密爾頓焦慮自測量表及抑郁自測量表評分均逐漸下降，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義；⑶哌醋甲酯 一種神經(jīng)興奮劑，可阻斷多巴胺及去甲腎上腺素的再攝取，現(xiàn)多用于兒童多動癥，Hirabayashi 等人[6]對38 例經(jīng)過注射肉毒桿菌的BEB 患者在服用哌醋甲酯前后進(jìn)行眼瞼表面肌電圖檢查，發(fā)現(xiàn)電壓下降31%～50%，傷殘評分下降57%；⑷其他藥物γ-氨基丁酸激動劑，抗膽堿能藥物，抗組胺藥物等均被證實(shí)[18]能改善BEB 患者癥狀。

2.2 手術(shù)治療

2.2.1 選擇性面神經(jīng)劃開術(shù) 通過局部面神經(jīng)終末支切開，減輕不自主的眨眼及眼瞼閉合，同時保留上眼瞼閉合的能力。眼部周圍肌肉組成為：眼輪匝肌、額肌、皺眉肌、降眉肌，它們受面神經(jīng)的終末支顳面支支配，卓曉等人[16]采取垂直劃切分布到上下瞼輪匝肌的面神經(jīng)的終末支，減少了神經(jīng)興奮傳導(dǎo)，從而緩解了眼瞼痙攣的癥狀。該方法療效確切，考慮到該神經(jīng)解剖位置的復(fù)雜程度，手術(shù)過程中仍存在增加眼部后遺癥的風(fēng)險，因此建議根據(jù)具體的病例來決定神經(jīng)切除的程度[17]。

2.2.2 眼周肌肉切開術(shù) 人正常的瞬目運(yùn)動是通過眼輪匝肌、皺眉肌、降眉肌等眶周肌肉協(xié)同作用的結(jié)果，眶周肌肉出現(xiàn)異?；顒訉?dǎo)致眼瞼痙攣，對于經(jīng)過保守治療后療效差且伴隨上瞼下垂、眉下垂、瞼裂變小等癥狀的BEB 患者可行眶周眼肌全切，趙敏等人[18]采取眶周眼肌全切術(shù)治療重度眼瞼痙攣患者，發(fā)現(xiàn)能夠有效改善肌肉痙攣的癥狀。徐曉紅等人[19]通過比較A 型肉毒毒素注射與眶周肌全切術(shù)對BEB 的療效比較，發(fā)現(xiàn)單純A 型肉毒毒素注射療效確切但易復(fù)發(fā)，眶周肌全切術(shù)療效好，且穩(wěn)定不易復(fù)發(fā)，但該方法要求術(shù)中操作仔細(xì)，避免碰傷神經(jīng)及其他肌肉，防止后遺癥的發(fā)生。

2.3 其他療法

2.3.1 重復(fù)經(jīng)顱磁刺激 重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulationr，rTMS）是一種無痛、非創(chuàng)傷性的利用設(shè)定好頻率的磁信號作用于大腦相應(yīng)區(qū)域的治療方法。越來越多的研究表明BEB 患者除了基底神經(jīng)節(jié)的改變，還存在著大腦前扣帶皮層的病理改變。Kranz 等[20]收集12 名BEB 患者，采用該療法，使多個經(jīng)顱磁刺激脈沖作用于前扣帶皮層，大腦前扣帶皮層經(jīng)過一次rTMS 治療約1 h 后，BEB 癥狀能立即得到改善，結(jié)果顯示該療法可明顯改善BEB 癥狀，并且改變相應(yīng)的電生理指標(biāo)。Wagle 等人[21]利用rTMS 聯(lián)合A 型肉毒桿菌毒素治療BEB 患者，使用較小劑量的多個低頻脈沖作用于大腦前扣帶皮層，結(jié)果顯示BEB 患者的癥狀得到明顯改善。rTMS 可作為治療BEB 的工具之一，但還需大量的研究及臨床數(shù)據(jù)，以證明重復(fù)的經(jīng)顱磁刺激是否能產(chǎn)生持久的效果。

2.3.2 光調(diào)色法 研究發(fā)現(xiàn)眼瞼痙攣患者光容忍度較正常人群低[22]，多個報道指出多達(dá)79%的眼瞼痙攣患者發(fā)現(xiàn)明亮的光線是其癥狀加重的最常見因素，約80%的患者早期存在畏光表現(xiàn)[23]。Yong-Soo Byun 等人[24]研究發(fā)現(xiàn)瞳孔收縮速度的增加與BEB 患者畏光程度呈正相關(guān)，這在一定程度上揭示了瞳孔光反射、畏光和局灶性肌張力之間的聯(lián)系，通過對光色的調(diào)節(jié)，可以明顯減輕眼瞼痙攣患者的畏光癥狀。目前還沒有有效的非侵入性治療方法來緩解眼瞼痙攣的畏光癥，有文獻(xiàn)報道[25]彩色鏡片可以改善BEB 患者的畏光癥狀，Marcus 等[23]收集30 名符合條件的BEB 患者，其中2/3 的人目前正接受注射A 型肉毒桿菌毒素治療，1/3 的人接受過眼周肌肉切除術(shù)，30 人中隨機(jī)分配佩戴一段時間FL-41 彩色鏡片、灰色鏡片及近似FL-41 鏡片顏色的玫瑰色鏡片，結(jié)果顯示大部分配戴FL-41 彩色鏡片者比配戴其他顏色鏡片者在光敏度、眼瞼痙攣頻率、日常生活活動中都有明顯的改善。FL-41 是一種近似玫瑰色的顏色，能夠阻擋光譜中綠到藍(lán)的可見光，BEB 患者似乎對FL-41 減弱的那部分可見光譜有特殊的敏感性，該研究顯示FL-41 鏡片在阻斷加重BEB 癥狀的可見光的頻率上優(yōu)于其他顏色的鏡片。配戴有色眼鏡是一種安全、無創(chuàng)、廉價的改善BEB 癥狀的方法，但并不是所有受試者配戴該鏡片時都有客觀或主觀的改善，所以佩戴FL-41染色鏡片不應(yīng)作為治療BEB 的唯一手段，應(yīng)作為藥物、手術(shù)等治療的輔助手段。

3 中醫(yī)對BEB 的認(rèn)識

BEB 在中醫(yī)屬“目瞤”“胞輪振跳”“睥輪振跳”范疇。其中該病與目劄癥狀相似，“目劄”[26]指胞瞼不自主地頻頻眨動，但多發(fā)于小兒，其發(fā)生多與眼部局部病變或全身病變有關(guān)，由此可相鑒別。目瞤最早見于《審視瑤函》[27]：“此癥謂目瞼不待人之開合，而自牽拽振跳出，乃氣分之病，屬肝脾二經(jīng)絡(luò)之患。人皆呼為風(fēng)，殊不知血虛而氣不知順，非純風(fēng)也”“目者肝膽風(fēng)木之所屬，相火相所乘，肝藏血，血不足則風(fēng)火內(nèi)生，故目睛為之瞤動”?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》[28]“風(fēng)盛則動”“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”。《醫(yī)宗必讀》[29]“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”。中醫(yī)認(rèn)為該病病因為肝脾兩虛，日久生風(fēng)，風(fēng)性動搖，牽拽胞瞼而振跳，及久病過勞，耗傷心脾，心脾兩虛，氣血不足，導(dǎo)致經(jīng)脈失養(yǎng)而跳動[31]。

4 中醫(yī)治療

4.1 中藥治療

中醫(yī)認(rèn)為，胞輪振跳的治療宜從“肝、脾”“風(fēng)、血”論治[30]，證屬于血虛生風(fēng)者，宜用當(dāng)歸活血飲加減，方中當(dāng)歸、白芍、熟地黃、黃芪益氣養(yǎng)血，防風(fēng)、羌活、川芎驅(qū)風(fēng)散邪，癥狀甚者可加用蟬蛻、蛇蛻、僵蠶、全蝎等熄風(fēng)止痙之要藥，諸藥調(diào)和，共達(dá)養(yǎng)血熄風(fēng)之目的。姚菊英[31]采用當(dāng)歸活血飲加減治療眼瞼痙攣屬肝脾氣血虛弱患者，收效顯著。心脾兩虛者，血不養(yǎng)筋，筋脈失養(yǎng)則生胞輪振跳，宜歸脾湯加減，補(bǔ)益心脾，濡養(yǎng)精筋，筋養(yǎng)而瞼牽拽跳動則止。李曉華等人[32]予歸脾湯加減合并針灸治療胞輪振跳證屬心脾兩虛者，發(fā)現(xiàn)該治療組比單純西藥治療組起效快，療效佳。臨床上還需具體分析患者證候，隨證治之，方可達(dá)到滿意療效。

4.2 非藥物療法

4.2.1 針刺治療 總的治療原則為疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和陰陽、扶正祛邪，主要選用調(diào)理肝脾、滋補(bǔ)氣血、熄風(fēng)止痙等作用之穴位，可局部取穴與遠(yuǎn)端取穴相配合，Bao FangFang 等[33]局部取絲竹空、攢竹、四白，遠(yuǎn)取足三里、三陰交、太沖以達(dá)滋陰補(bǔ)氣養(yǎng)血之功效，結(jié)合眼周局部注射A 型肉毒毒素，得出結(jié)論其療效相比單純A 型肉毒毒素注射組顯著。李淑波[34]采取針刺與中藥相結(jié)合治療BEB 患者，以局部太陽、絲竹空、攢竹、四白等穴位為主，遠(yuǎn)端輔以足三里、百會、太沖等穴位，配合自制中藥制劑，取得良好的療效。

4.2.2 灸法 雷火灸是以經(jīng)絡(luò)學(xué)說為基礎(chǔ)，采用不同配伍之中藥，利用藥物燃燒時所產(chǎn)生的熱量，通過懸起灸或?qū)嵃淳拇碳ぬ囟ㄑㄎ?，使藥力透達(dá)肌表至穴位之下，起著疏經(jīng)活絡(luò)、促進(jìn)血液循環(huán)等作用。姜乃康[35]在排除了局部及全身器質(zhì)性病變的條件下，對35 例的眼瞼痙攣患者使用雷火灸（趙氏雷火灸藥），近取精明、攢竹、魚腰、瞳子髎，遠(yuǎn)取風(fēng)池、合谷等穴位，由近及遠(yuǎn)，循環(huán)進(jìn)行，再行雀啄灸，配以當(dāng)歸活血飲及牽正散口服，有效率達(dá)94%。

4.2.3 耳穴法 耳為宗脈之所聚，十二經(jīng)脈都直接或間接上達(dá)于耳，耳穴是分布于耳廓上的腧穴，當(dāng)人體某臟器病變時會在對應(yīng)耳穴出現(xiàn)壓痛或結(jié)節(jié)等改變，我國運(yùn)用耳穴治病的歷史源遠(yuǎn)流長，早在《黃帝內(nèi)經(jīng)·靈樞篇》[36]就有記載：“邪在肝，則兩脅中痛......取耳間青脈以去掣”。李玉麗等人[37]采取耳穴貼壓的方式，選取最敏感的穴位，每日按壓所貼穴位2～4次，輔以心理疏導(dǎo)治療64 例BEB 患者，1 個療程后能隨訪到的52 例均治療有效?，F(xiàn)代理論研究[38]證明，耳部神經(jīng)分布豐富，通過刺激特定的耳穴，可激動或抑制相關(guān)神經(jīng)功能，從而緩解所對應(yīng)臟器的癥狀。

5 結(jié)語

目前BEB 在臨床上多采取分級治療措施，根據(jù)shorr[39]眼瞼痙攣分級標(biāo)準(zhǔn)，分級為I～I(xiàn)I 級的BEB 患者多建議采取口服西藥、中藥、局部藥物注射及針灸等治療，對于分級為III～I(xiàn)V級的患者采用局部藥物注射治療無效或伴有上瞼下垂、眉下垂、眼瞼橫徑縮小等并發(fā)癥時可采取外科手術(shù)治療。由于口服藥物療效不一，且長期服用副作用明顯，仍需大量實(shí)驗室及臨床數(shù)據(jù)得出其確切的作用機(jī)制及療效。耳穴療法是祖國醫(yī)學(xué)中不可或缺的特色療法，但目前臨床運(yùn)用較少，還需進(jìn)一步研究及實(shí)踐。其他療法如重復(fù)經(jīng)顱磁刺激及光調(diào)色法可作為上述治療措施的輔助手段，加以改善患者癥狀。BEB 的具體病因及發(fā)病機(jī)制尚未明確，采取積極有效的治療措施可以在很大程度上緩解患者的癥狀及改善疾病的預(yù)后。