眼缺血綜合征的研究進展

秦亞麗，冀美琦，金明

眼缺血綜合征(ocular ischemic syndrome，OIS)是由頸動脈狹窄或閉塞引起的眼部血液循環(huán)障礙或灌注不足性疾病，常與缺血性腦病伴隨出現，目前已發(fā)展成為一類涉及眼科和神經科的交叉學科疾病[1]。1963 年Hedges 在一位左側頸內動脈完全阻塞的患者眼底中發(fā)現了視網膜血管擴張和周圍點狀出血的現象[2]，同年Kearnst 和Hollenhorst 報道稱約5%的“靜脈淤滯性視網膜病變”患者伴有單側頸動脈狹窄或閉塞[3]。此外，缺血性眼部炎癥、缺血性凝血病和缺血性眼病等均被應用于描述頸動脈狹窄引起的眼部變化[4]。近年來隨著眼科醫(yī)生對該類疾病的不斷認識，逐漸將這些可能由于頸動脈狹窄或閉塞引起的眼部疾病統(tǒng)稱為“眼缺血綜合征”[5]。據統(tǒng)計，眼缺血綜合征主要見于50 歲以上人群，平均發(fā)病年齡為65 歲，男性的發(fā)病率是女性的2 倍，這可能與男性患者心血管疾病的高發(fā)病率有關[6]。OIS 可發(fā)生在任何一眼中，雙眼同時或相繼發(fā)病者約占20%[7]。我們總結發(fā)現，近年來對OIS的研究主要集中在發(fā)病因素、臨床特征和診療等方面，并取得了一定的進展。我們希望通過這篇綜述，為今后深入認識OIS 并尋求有效的治療方法提供理論基礎。

1 發(fā)病因素

動脈粥樣硬化是引起頸動脈狹窄或阻塞的主要原因，也因此成為缺血性眼病的重要誘因[8]。其他原因包括頸動脈夾層動脈瘤、巨細胞動脈炎、纖維血管發(fā)育不良、大動脈炎、白塞氏病、無脈癥、海綿竇血栓、外傷、手術或炎癥等[5,7,9-10]。部分患者也見于抗新生血管因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）藥物注射后及鼻咽癌放療后的并發(fā)癥[11-13]。據估計，約69%的頸內動脈狹窄者以OIS 作為首發(fā)癥狀[14]，頸動脈狹窄會使視網膜中央動脈的灌注壓力降低約50%[7]。伴有頸動脈閉塞的OIS 患者，早期約有29%者出現了無癥狀表現的視網膜動脈變化[15]。OIS 患者通常伴有全身性疾病因素，約73%患者伴有高血壓病，56%患者伴有糖尿病，約4%患者出現過心肌梗死[16]。心血管疾病是導致患者死亡的最主要原因（約66%），中風是導致死亡的第二大原因[7]。

2 臨床特征

眼缺血綜合征包括眼前部缺血和眼后部缺血，后者發(fā)生率是前者的3～4 倍[17]。90%的OIS 患者都出現了視力下降，視力損害介于0.4 到1.0 之間[17]。67%的患者在幾周或幾個月內會逐漸失去視力，12%的患者會在幾天內出現，另有12%的患者甚至在幾分鐘或幾秒內突然喪失視力[5]。大約10%的OIS患者由于視網膜中央動脈的短暫阻塞或痙攣引起一過性黑蒙現象，持續(xù)時間從幾秒到幾分鐘[18]。約有40%的患者可能由于新生血管性青光眼（neovascular glaucoma，NVG）引起了患側眼球或眼眶周圍的疼痛[4]。

眼前部缺血可以作為OIS 的獨立特征出現[5]。虹膜的缺血和萎縮常常導致瞳孔固定或半固定的散大狀態(tài)，不過當視網膜缺血時瞳孔則出現對光反射遲鈍現象[4-5]。發(fā)生虹膜新生血管的患者，眼球內房水流出減少，其中只有一半患者出現眼壓升高[4,7]。一側眼部缺血時，其患眼的晶狀體更容易發(fā)生混濁形成白內障[7]。其他前節(jié)表現可能還包括結膜、鞏膜的血管擴張和角膜水腫等。

眼后部缺血時，眼底常發(fā)現視網膜動脈狹窄和靜脈擴張。約80%的患眼會出現典型的視網膜周圍出血，多位于視網膜外層，出血量不多且?guī)缀醪粫诤?，出血原因可能是由于視網膜小血管或毛細血管破裂導致的血液滲漏[5,7,19]。微血管瘤在OIS 患者中比較常見，一般位于黃斑區(qū)或視網膜中周部[19]，此外，彌漫性黃斑區(qū)毛細血管擴張常與微血管瘤并發(fā)，可能導致黃斑水腫[20]。當發(fā)生視網膜中央動脈阻塞，或NVG的眼壓超過了視網膜中央動脈灌注壓時，有12%的患眼出現視網膜櫻桃紅斑[4,5]。視盤局部缺血可能導致正常眼壓性青光眼，繼發(fā)視神經萎縮[21]。缺血缺氧導致新生血管增生，新生血管容易破裂出血，大量出血進入玻璃體導致視力急驟下降，但這類新生血管很少發(fā)生纖維血管膜增殖[22-23]。其他表現包括缺血性視神經病變及脈絡膜缺血導致的脈絡膜視網膜萎縮等[5,7,19]?？梢?，不同OIS 患者的病變程度差異較大，表現形式也多樣，這可能與發(fā)病部位或并發(fā)癥的不同有一定關系。

3 診斷方法

頸動脈影像學檢查如非侵入性的多普勒超聲是最常用的檢查方法，可發(fā)現75%以上的頸動脈狹窄患者；一些創(chuàng)傷性檢查技術如頸動脈血管造影術一般只用于病變后期或計劃手術的患者[7]；近些年，磁共振血管成像（MRA）也逐漸作為頸動脈狹窄的檢查手段[5]。熒光素眼底血管造影（fluorescein fundus angiography，FFA）檢查發(fā)現，約95%的OIS 患者出現臂-視網膜循環(huán)時間延長，這是OIS 患者最特異的（但不是最敏感的）FFA 表現，也是OIS 主要診斷依據之一[4-5]。視網膜動脈及其分支在充盈晚期可以觀察到血管熒光染色和滲漏，其病理基礎可能是由于視網膜慢性缺血引起血管內皮細胞損傷，導致視網膜血管的通透性性增加[24]。在部分OIS 患者中可以看到視網膜周圍的毛細血管無灌注區(qū)，這與血管內皮細胞和周細胞的丟失及管腔閉塞關系密切[7,25]，在無灌注區(qū)偶爾有視網膜動-靜脈交通支的存在[5]。吲哚菁綠血管造影（indocyanine green angiography，ICGA）檢查也證實了臂-脈絡膜循環(huán)時間和脈絡膜血管內循環(huán)時間延長，脈絡膜低灌注主要表現為球后血液充盈缺損。OIS 患者視野檢查主要見到一個孤立的中心或顳側視野缺損[14]。其他眼科檢查如視覺誘發(fā)電位、視網膜電流圖（electroretinogram，ERG）等也經常用于OIS 的診斷[26]。在急、慢性視網膜缺血性病變中，均可觀察到ERG 的a、b 波振幅的降低和潛伏期的延長[27-28]。

OIS 主要與糖尿病性視網膜病變（diabetic retinopathy，DR）和中重度的視網膜中央靜脈阻塞(central retinal vein occlusion，CRVO)進行鑒別診斷。OIS 患者視網膜動脈痙攣比較常見，但視網膜靜脈迂曲并不明顯，這是區(qū)分OIS 和CRVO的主要標志。OIS 視網膜內出血要明顯輕于DR，眼底硬性滲出主要發(fā)生于DR 中，雖然棉絮斑是DR 的典型表現，但也可能見于OIS 中[7]。大約有20%的DR 合并OIS 患者，其頸動脈狹窄引起了顯著的血流動力學改變[5]。其他需要鑒別的疾病還包括高黏滯綜合征和自身免疫性葡萄膜炎等。

4 治療現狀

4.1 局部治療 對于急性OIS，如視網膜中央動脈阻塞或者急性缺血性視神經病變，往往發(fā)病急驟且損傷難以逆轉，目前治療包括血管擴張劑、抗凝藥、改善微循環(huán)和組織代謝的藥物等。對于慢性OIS 患者，常應用全視網膜光凝術預防繼發(fā)性NVG 和眼內出血，但只有36%的患者激光治療有效[5]。NVG 的早期治療可采用降眼壓法，如局部應用β 受體阻滯劑或碳酸酐酶抑制劑等。由于新生血管形成常伴有炎癥，因此應避免使用有促炎癥作用的前列腺素類藥物[5]。當NVG 發(fā)展迅速、治療難度大時，可以考慮小梁切除術和房水濾過術。目前糖皮質激素類（如曲安奈德、眼用地塞米松緩釋劑）和抗VEGF（如雷珠單抗、阿柏西普等）等藥物已經普遍應用于葡萄膜炎、新生血管和黃斑水腫等病的治療，且取得一定的療效性[29-30]。

4.2 全身治療 即病因治療，改善頸動脈狹窄或阻塞狀態(tài)。頸動脈內膜切除術（carotid endarterectomy，CEA）治療有癥狀性頸動脈狹窄的有效率約70%～90%，對無癥狀頸動脈狹窄的有效率至少60%[31]。有研究認為，頸動脈支架植入術可替代CEA[5]，然而在完全閉塞的情況下，血栓通常會移動到遠端的大動脈內，導致治療無效，在這種情況下需要進行動脈旁路手術。另外，我們認為，由于OIS 患者常伴有許多全身性疾病，因此神經科、心臟科等科室的會診非常重要，并配合全身治療，如控制高血壓、動脈粥樣硬化、腦梗死、糖尿病和冠心病等疾病。

4.3 中醫(yī)治療 筆者認為，雖然中醫(yī)目前還沒有形成治療眼缺血綜合征的規(guī)范性診療方案，但是對于許多明確診斷的缺血性眼病，已有部分相對應的中醫(yī)治療方法。一項中藥散血明目片聯合復方樟柳堿注射液治療OIS 的研究結果顯示，治療3 個月后患者視力、視野、視網膜循環(huán)時間、血流動力學等各項指標均有所改善，并能減少心血管不良反應的發(fā)生率[32]。針灸一直被認為是改善組織血液循環(huán)和神經興奮性的有效補充替代療法。國內有學者報道，經針刺治療OIS 2 個療程后，多普勒超聲觀察到視網膜中央動脈的血流速度增快[33]。也有研究采用推拿療法治療頸性眼缺血綜合征（COIS），對于患者視力改善具有一定的療效[34]。

5 展望

綜上所述，OIS 的發(fā)病因素復雜，眼部表現形式多樣，部分并發(fā)癥可能導致嚴重的視力下降甚至失明。許多嚴重頸動脈狹窄的患者，其癥狀在腦血管疾病表現出來之前可能首先在眼睛中觀察到，因此眼科醫(yī)生在診斷和鑒別等方面需要引起重視。OIS 與全身多種疾病關系密切，是涉及眼科與神經科、心血管科等多學科的交叉性疾病，因此治療上除了眼科治療外，還要考慮全身綜合情況，多學科聯合診療模式已逐漸成為目前治療的發(fā)展趨勢。