氣郁化火型小兒皮質(zhì)盲中醫(yī)治療1 例

李永芝，劉國玲，杜福生，朱玉蓮，楊樺，彭華

皮質(zhì)盲又稱“中樞盲”，是由于雙側(cè)外側(cè)膝狀體之后的視覺皮質(zhì)中樞功能異常導(dǎo)致的視功能障礙。其臨床特征為：視力下降、視野缺損，但檢查視神經(jīng)、視網(wǎng)膜均正常，瞳孔對(duì)光反射正常，且眼球各向運(yùn)動(dòng)正常。常見病因有外傷、炎性反應(yīng)、中毒、發(fā)熱、腦血管意外、腫瘤等，腦組織缺氧是致病的根本原因。皮質(zhì)盲通常定義為枕葉視覺皮質(zhì)損害導(dǎo)致的雙眼視力喪失。廣義上講，自外側(cè)膝狀體至枕葉距狀回視覺中樞傳導(dǎo)通路受損均可導(dǎo)致視力障礙。一些學(xué)者強(qiáng)調(diào)皮質(zhì)盲的視力損害程度嚴(yán)重，應(yīng)在光感到無光感水平；有些則認(rèn)為任何水平的視力損害均可出現(xiàn)，只要雙側(cè)基本一致[1-3]。小兒皮質(zhì)盲為較常見的疾病，往往在小兒高燒、抽搐昏迷，意識(shí)清醒后發(fā)病。治療多用維生素類藥物、能量合劑、擴(kuò)張血管藥物等，但效果不理想。本文匯報(bào)中醫(yī)治療氣郁化火型小兒皮質(zhì)盲1 例。

1 臨床資料

患者楊某某，男，4 歲，2016 年10 月因感冒后高熱，繼而雙眼視力驟降，以“雙眼視力驟降4 d”就診。查體：右眼視力HM/5 cm，左眼視力HM/5 cm。雙眼外觀（-），角膜透明，前房中深，房閃（-），瞳孔圓，直徑約3 mm，光反射存，眼底（-）?？谠镅矢?，大便干，小便黃，納眠可，舌紅，舌下脈絡(luò)瘀滯，苔黃，脈弦數(shù)。既往體健。輔助檢查示：頭顱及眼眶MRI 示：蝶鞍區(qū)似增大，蝶竇粘膜增厚，余未見明顯異常。雙眼B 超示：雙眼玻璃體輕度混濁。OCT 黃斑、眼底照相、VEP等檢查均未見明顯異常。西醫(yī)診斷：皮質(zhì)盲；中醫(yī)診斷：青盲（氣郁化火證）?；純和飧辛埃率垢问栊?，氣機(jī)升降失常，郁滯從陽而化火，故治以疏肝清熱，養(yǎng)血明目為法，方用丹梔逍遙散加減：牡丹皮7 g，炒梔子10 g，柴胡7 g，茯苓7 g，白芍7 g，炒白術(shù)7 g，石菖蒲7 g，麥冬7 g，枸杞子10 g，菊花7 g，炙甘草3 g。5 劑水煎服，每日1 劑，分3 次，飯后溫服。

二診：服藥5 d 后復(fù)診，其祖母代訴口燥咽干，大便干，小便黃等癥狀稍有緩解，查右眼視力CF/10 cm，左眼視力CF/10 cm，余同前。在上方基礎(chǔ)上加入升麻3 g，炒枳殼5 g 以升清降濁，促進(jìn)陽氣向上升發(fā)，黃芪15 g 以扶助正氣，木瓜7 g，全蝎2 g 助石菖蒲化濁開九竅，服10 劑。

三診：上方服藥10 d 后復(fù)查，其祖母代訴大便干，小便黃癥狀大為改善。查右眼視力0.5，左眼視力0.6，余同前。在上方基礎(chǔ)上改柴胡7 g 為3 g 以緩其疏肝之效，加入生地黃10 g 以加強(qiáng)滋陰清熱之功。繼續(xù)服藥10 劑。

四診：上方服藥15 d 后復(fù)查，其祖母代訴口燥咽干，大便干，小便黃等癥狀消失。查右眼1.0，左眼1.0，余同前。上方續(xù)服5 劑以鞏固療效。6 個(gè)月后隨訪，患者未復(fù)發(fā)。

在內(nèi)服中藥期間，配合針刺治療。主穴：睛明、球后、四白、太陽、攢竹、光明、頭皮針取視區(qū)(沿枕外粗隆水平線，旁開前后正中線1 cm，向上引垂直線4 cm)。配穴：足三里、三陰交、太沖、合谷、百會(huì)。操作時(shí)需注意：針刺睛明穴時(shí)囑患者閉目，醫(yī)者押手輕輕固定眼球，刺手持針，于眶緣和眼球之間緩慢直刺0.5～1 寸，不宜提插捻轉(zhuǎn)；針刺球后穴時(shí)，醫(yī)者押手將眼球推向上方，針尖沿眶下緣從外下向內(nèi)上方進(jìn)針，針身成弧形沿眼球刺向視神經(jīng)方向0.5～1 寸，刺入后不宜捻轉(zhuǎn)，可輕度提插；針刺太沖穴時(shí)用捻轉(zhuǎn)瀉法，余穴平補(bǔ)平瀉。10 次為1 個(gè)療程，每天1 次，每次留針30 min，中間可間隔2 d 繼續(xù)下一個(gè)療程。

2 討論

皮質(zhì)盲屬中醫(yī)的“青盲”“暴盲”“視物瞻渺”等范疇，其病機(jī)為“陽竭、陽脫”引起關(guān)格閉塞所致?！秲?nèi)經(jīng)》曰：“氣脫者，目不明”。本病可因肝氣上逆導(dǎo)致，亦可因病后熱留，經(jīng)絡(luò)壅閉導(dǎo)致。肝氣上逆，氣血郁閉，臟腑精華不能上注于目，目失濡養(yǎng)，或因病后熱留，經(jīng)絡(luò)壅閉，玄府精華不能上升，導(dǎo)致神光不能發(fā)越于外，因而突然失明。本文患兒因外感六淫之邪，致使肝失疏泄，氣機(jī)升降失常，郁滯從陽而化火，故有口燥咽干，大便干，小便黃，舌紅苔黃，脈弦數(shù)等癥狀，患兒感冒高熱后陰傷血虛肝郁，邪留正虛，虛實(shí)互見，運(yùn)用丹梔逍遙散疏肝解郁，清利瘀血，開通玄府，再配合局部及遠(yuǎn)端針刺治療以扶正祛邪，疏經(jīng)通絡(luò)，使腦目得榮，神光發(fā)越于外，而漸復(fù)光明。

《靈樞·大惑論》曰：“五臟六腑之精氣，皆上注于目而為之精，精之窠為眼......肌肉之精為約束，裹擷筋骨血?dú)庵c脈并為系，上屬于腦，后出于項(xiàng)中”?！端貑枴の迮K生成》曰“諸脈者，皆屬于目。”《靈樞·邪氣臟腑病形篇》說：“十二經(jīng)脈，三百六十五絡(luò)，其血?dú)饨陨嫌诿娑呖崭[，其精陽氣上走于目而為睛”，這說明了眼與臟腑之間，靠經(jīng)絡(luò)的連接貫通，保持著有機(jī)的聯(lián)系，且十二經(jīng)均與眼有密切關(guān)系。故針刺睛明、球后，具有疏風(fēng)清熱、通絡(luò)明目之效；光明為膽經(jīng)之絡(luò)穴，可清泄肝膽余熱之邪而明目；太沖為肝之俞穴、原穴，《素問·唉論》曰：“治臟者，治其俞”。可平肝熄風(fēng)，瀉肝明目；四白位于目眶下，分布有眶下神經(jīng)，有祛風(fēng)明目之功效。太陽、攢竹眼周取穴，針刺患眼周圍的穴位能夠行氣活血，疏經(jīng)通絡(luò)，以擴(kuò)張周圍血管，改善眼部血液循環(huán)，刺激神經(jīng)肌肉，促進(jìn)神經(jīng)遞質(zhì)的釋放，使肌肉興奮而收縮，間接使眼部神經(jīng)運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)[4-6]；足三里、三陰交遠(yuǎn)端取穴補(bǔ)益肝腎；百會(huì)為頭部取穴，總督一身之陽氣；合谷，“面口合谷收”，近部取穴，可疏散風(fēng)熱；頭皮針視區(qū)為視覺中樞在頭皮的解剖投影區(qū)，通過針刺刺激投影區(qū)可激發(fā)視覺中樞的機(jī)能，促進(jìn)視神經(jīng)細(xì)胞的恢復(fù)，激發(fā)代償受損區(qū)神經(jīng)細(xì)胞恢復(fù)機(jī)能[7]。此外，人體經(jīng)絡(luò)分布與神經(jīng)分布頗為相似，針刺頭部穴位，周圍神經(jīng)系統(tǒng)疾病沿病變神經(jīng)取穴能促進(jìn)損傷局部血流供應(yīng)、調(diào)節(jié)機(jī)體免疫反應(yīng)、抑制炎癥反應(yīng)與應(yīng)激反應(yīng)，有助于神經(jīng)功能的恢復(fù)[8]。針刺以上腧穴，能增強(qiáng)眼部的血液循環(huán)，維護(hù)眼的正常機(jī)能，而且可以將針刺信息傳導(dǎo)至腦，通過反復(fù)刺激來興奮大腦的高級(jí)中樞，改善腦血液循環(huán)，提高腦血流量，增加腦內(nèi)膽堿乙?；富盍?，使減弱的腦電活動(dòng)增強(qiáng)，抑制血小板聚集，減輕血流瘀滯，增加腦血氧供應(yīng)，幫助恢復(fù)和重建正常的反射弧[9]。諸穴配伍，臨床療效滿意。

丹梔逍遙散又名加味逍遙散，出自明代著名醫(yī)學(xué)家薛已編著的《內(nèi)科摘要·卷之下》[10]，有疏肝清熱、健脾和營之功，適用于逍遙散證之外兼見火郁之象者。方中石菖蒲辛、苦、溫，開竅醒神、寧神益志，《神農(nóng)本草經(jīng)》曰：“菖蒲，遠(yuǎn)志能利九竅，益智慧，不忘、強(qiáng)志，倍力”；柴胡疏肝解郁，使肝氣得以條達(dá)，《刪補(bǔ)名醫(yī)方論》曰：“獨(dú)柴胡一味，一以厥陰之報(bào)使，一以升發(fā)諸陽”，二藥相互為用，疏肝解郁，健腦益智共為君藥；白芍養(yǎng)血斂陰，柔肝緩急止痛，與柴胡伍用，補(bǔ)肝體而助肝用，使血和則肝和，血充則肝柔；牡丹皮苦、辛、微寒，可清熱涼血，瀉血中之伏火；梔子清肝熱并導(dǎo)熱下行，兼利水道、入營血，可清郁久化生之熱，三藥養(yǎng)肝柔肝，以助君藥疏肝健腦之功，而為臣；麥冬、枸杞子滋陰明目，菊花疏風(fēng)清熱，平肝明目，共為佐藥；白術(shù)、茯苓、甘草健脾益氣，既能實(shí)土以御木侮，又使?fàn)I血生化有源，共為使藥。諸藥合用，疏肝解郁，行氣活血，清郁熱、化痰濁，既補(bǔ)肝體，又助肝用，氣血兼顧，肝脾并治。

西醫(yī)治療小兒皮質(zhì)盲效果不理想，中醫(yī)對(duì)此病可進(jìn)行辨證分型，從而進(jìn)行個(gè)體化治療。丹梔逍遙散可疏肝解郁清熱，清利瘀血，開通玄府，養(yǎng)血明目，再配合局部及遠(yuǎn)端針刺治療以扶正祛邪，疏經(jīng)通絡(luò)，使腦目得榮，神光發(fā)越于外，而漸復(fù)光明，可為臨床醫(yī)師提供治療氣郁化火型小兒皮質(zhì)盲新的思路與方法。