中藥治療近視的理法方藥初探

羅曉燕，徐朝陽

隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展、學(xué)習(xí)壓力的增大，過度用眼以及長期使用電子產(chǎn)品等不當(dāng)?shù)挠醚坌袨?，近視患病率逐年攀升，且有低齡化、高度數(shù)的發(fā)展趨勢，已成為影響國人眼部健康的主要問題之一。教育部、國家衛(wèi)生健康委員會(huì)等八部門于近日頒布實(shí)施《綜合防控兒童青少年近視實(shí)施方案》，將防控兒童青少年近視上升視為國家戰(zhàn)略[1]。防治近視、保護(hù)青少年視力，刻不容緩。然而，目前尚未發(fā)現(xiàn)能夠治愈真性近視的方法，臨床治療仍以預(yù)防及控制進(jìn)展為主。中醫(yī)對(duì)于近視的治療主要包括內(nèi)服中藥、中藥熏蒸、針灸、按摩、穴位貼敷、耳穴埋豆等，對(duì)于青少年近視防控均有一定作用。

然而，筆者在收集臨床治療及研究報(bào)告中發(fā)現(xiàn)，雖然中醫(yī)前賢對(duì)于近視治療經(jīng)驗(yàn)繁多，但部分文獻(xiàn)所記錄方藥僅為個(gè)案報(bào)道，或分列方證卻缺少各方藥的具體有效率，或是僅因病施治、凡近視均同用一方，或僅以視力及屈光度等作為中醫(yī)辨病辨證依據(jù)，缺乏對(duì)于近視內(nèi)服方的系統(tǒng)歸納及總結(jié)。本文通過搜集整理古今治療近視方藥，由方尋藥，以藥循法，從法推證，從而初步建立內(nèi)服中藥治療近視的理法方藥之綱，希望對(duì)臨床遣方用藥有所裨益。

1 由方尋藥

1.1 古方傳承

搜尋中醫(yī)古籍經(jīng)典中所載、所治為“近視”“能近怯遠(yuǎn)”“目不能遠(yuǎn)視”“視遠(yuǎn)不明”之方藥，并除外其他病因所引起視物不清的病癥。

依上述標(biāo)準(zhǔn)，納入以下12 首近視方劑：《御藥院方》[2]決明散；《辨證錄》[2]鑒遠(yuǎn)湯、養(yǎng)火助明湯；《張志醫(yī)通》[2]加味定志丸；《雜病源流犀燭》[2]遠(yuǎn)志丸；《秘傳眼科七十二癥全書》還睛丸[3]；《銀海精微》地芝丸、千里光散、菊花散[4]；《審視瑤函》定志丸、補(bǔ)腎磁石丸[5]；《眼科百問》天王補(bǔ)心丹[6]。

1.2 名醫(yī)驗(yàn)方

查找近現(xiàn)代中醫(yī)眼科名家著作、醫(yī)案中治療“近視”“能近怯遠(yuǎn)”的方藥，納入陳達(dá)夫之駐景丸加減[7]；王明芳之八珍湯加減、杞菊地黃湯加減[8]；張皆春[9]之加味定志湯；李紀(jì)源[9]之升麻龍膽飲子加減、地黃湯加減、補(bǔ)腎磁石丸及自擬方；朱開榮[9]之定志丸加味；張懷安之近視6 方[10]及蕭國士自擬方2 首[11]，共計(jì)驗(yàn)方17 首。

1.3 臨床報(bào)道

通過搜索“CNKI”“維普”“萬方”中文數(shù)據(jù)庫，初步選擇中藥治療近視文獻(xiàn)共57 篇，去除動(dòng)物實(shí)驗(yàn)、“假性近視”、給藥途徑非口服類、未列出具體方藥、方藥相同文獻(xiàn)共42 篇，最后納入1984 年至2017 年，賀曼嫻[12]、喻平瀛[13]、黃仲委[14]、詹前賢[15]、蘇應(yīng)和[16]、茍奎斌[17]、董澤洪[18]、王秀娥[19]、孫劍文[20]、宋秀芳[21]、周 愛娟[22]、黃妍[23]、劉清付[24]、徐云頻[25]、韋斌[26]15 位作者文獻(xiàn)所載共17 首方藥。其中，喻平瀛所載3 方為依病程3 方續(xù)進(jìn)，計(jì)為1 首，相同藥物未重復(fù)計(jì)數(shù)。

經(jīng)統(tǒng)計(jì)，以上共46 首近視方劑，共有中藥110 種。筆者據(jù)功效主治中有無直接闡明“明目”作用，將其分為明目藥及非明目藥（藥物功效主治參考《中醫(yī)眼科學(xué)》[27]及《臨床中藥學(xué)》[28]）。其中，明目藥有27 種，約占總數(shù)24.55%，依其明目功用，分為清肝明目類藥13 種、補(bǔ)肝腎明目藥5 種、補(bǔ)血明目藥3 種、祛風(fēng)明目藥2 種、清利頭目藥2 種、補(bǔ)氣明目藥及補(bǔ)虛明目藥各1 種。非明目藥有83 種，約占總數(shù)75.45%，依其主要功效，分為補(bǔ)益藥21 種、清熱藥14 種、化瘀藥12 種、除濕藥8 種、疏風(fēng)解表藥7 種、安神藥及行氣藥各5 種、消食藥4 種、溫里藥3 種、化痰藥2 種、收斂固澀藥及平肝藥各1 種。

其中，因古籍中多為人參，現(xiàn)代文獻(xiàn)多用黨參，雖非一物，但因現(xiàn)臨床處方多以黨參代人參且二者功效相似，歸為一藥計(jì)算；所選中藥雖有決明、決明子、石決明之別，但考慮在眼科運(yùn)用中主要取其清肝明目之功，亦歸為一藥。

所選110 味中藥使用頻次超過10 次的藥物有：人參（黨參）、枸杞子、甘草、菊花、當(dāng)歸、遠(yuǎn)志、石菖蒲、茯苓、菟絲子、五味子、決明子、生地黃、黃芪、熟地黃、白芍、丹參。其中，使用頻次最高的前10 種中藥分別是：人參（黨參）25 次、枸杞子22 次、甘草19 次、菊花18 次、遠(yuǎn)志及當(dāng)歸各17 次、石菖蒲16 次、茯苓15 次、菟絲子14 次、五味子13 次。人參，補(bǔ)氣明目，為補(bǔ)氣類第一藥，《神農(nóng)本草經(jīng)》云其可“主補(bǔ)五臟，安精神，定魂魄......明目”[29]，多取其補(bǔ)氣之功以明目退翳。黨參亦可補(bǔ)中益氣，《本草正義》稱其“與人參不甚相遠(yuǎn)”[30]，因人參稀貴，現(xiàn)多以其代人參入方。枸杞子，補(bǔ)肝腎明目藥，“專于補(bǔ)腎、潤肺、生津、益氣，為肝腎真陰不足、勞乏內(nèi)熱補(bǔ)益之要藥”“為益精明目之上品”[31]。甘草，補(bǔ)心氣，益脾氣，所選方中多用其調(diào)和藥性。菊花，辛散苦泄，微寒清熱，入肝經(jīng)，既可疏散肝經(jīng)風(fēng)熱，又可清泄肝火以明目，為清肝明目之要藥。遠(yuǎn)志為安神藥，功可交通心腎，養(yǎng)心安神。當(dāng)歸為補(bǔ)血明目藥，功能補(bǔ)血養(yǎng)血，用于血虛目竅失養(yǎng)，內(nèi)障外障。遠(yuǎn)志，安神益智，《神農(nóng)本草經(jīng)》言其可“利九竅，益智慧，耳目聰明”[29]。石菖蒲豁痰開竅，用于痰濕上泛，眼絡(luò)受阻，玄府不通；又可養(yǎng)心明目，與補(bǔ)氣藥相伍，用治心氣不足，能近怯遠(yuǎn)。茯苓甘淡，“淡以利竅，甘以助陽，甘平能益脾逐水，除濕之圣藥也”[32]，健脾益氣，運(yùn)濕除水。菟絲子，甘澀、微溫，補(bǔ)腎陽、益腎精，多用治肝腎不足，目暗不明之等癥。五味子“性溫，五味俱備......專斂肺氣而滋腎水，益氣生津，補(bǔ)虛明目”[33]。

2 以藥循法

如前所述，所選近視方劑中，藥類繁多，功效各異，但又各有所益，結(jié)合藥品分類統(tǒng)計(jì)結(jié)果，筆者認(rèn)為近視主要從“補(bǔ)、清”而治。

2.1 補(bǔ)——肝腎為本，氣血為基

46 首方中所選明目藥，以補(bǔ)明目類中藥雖然只有10 種，但大部分為高頻用藥，包括使用頻次前10 位中的人參（黨參）、枸杞子、當(dāng)歸、菟絲子、五味子；所選83 種非明目藥中補(bǔ)益藥更是多達(dá)21 種。《靈樞·大惑論》 曰：“五臟六腑之精氣，皆上注于目而為之精”[34]，眼視功能的正常發(fā)揮，依賴于五臟六腑精氣之滋養(yǎng)，結(jié)合所選近視方用藥規(guī)律，筆者認(rèn)為，中醫(yī)治療近視，以補(bǔ)虛為主；其中，五臟之中，以補(bǔ)益肝腎為要；氣血津液，又以補(bǔ)氣養(yǎng)血為先。

2.1.1 滋陰——補(bǔ)益肝腎，精充目明 《素問·脈要精微論》[35]曰：“夫精明者，所以視萬物”，腎藏精，肝藏血，肝腎同源，腎精肝血相互滋養(yǎng)，精充則目明。父母高度近視，抑或早產(chǎn)胎弱，致使孩子先天稟賦不足，以及如今快節(jié)奏、高壓力的學(xué)習(xí)生活模式，憂思勞作，精血內(nèi)耗，皆可導(dǎo)致肝腎陰虛之證，精血無以上潤睛珠，目失濡養(yǎng)，發(fā)為近視，治宜滋補(bǔ)肝腎，益精明目，代表藥枸杞子、女貞子。

2.1.2 溫陽——溫補(bǔ)腎陽，神光發(fā)越 《審視瑤函》[5]認(rèn)為近視為“陽不足，陰有余，病于少火者也”，眼之神光源于命門，腎陽虛衰，命火不足，而致神光失養(yǎng)，故見視物模糊，能近怯遠(yuǎn)，治宜溫補(bǔ)腎中命火，代表藥菟絲子。

2.1.3 益氣——健脾益氣，補(bǔ)氣明目 《蘭室秘藏》[36]曰：“夫五臟六腑之精氣皆稟受于脾，上貫于目”。青少年近視者，多由勞倦傷氣，耗傷氣血，或因飲食偏嗜，損傷脾胃，而致氣血生化不足，清陽不升，目失所養(yǎng)，故視遠(yuǎn)模糊，治宜健脾益氣，可選補(bǔ)氣明目之人參、黨參、黃芪。

2.1.4 養(yǎng)血——滋養(yǎng)心肝，補(bǔ)血明目 《眼科百問》[6]關(guān)于“少年近視者”，提出：“此真水完固，而心血虧虛也”。目得血而能視，神光得真血精氣滋養(yǎng)，方可明視萬物；心主血、肝藏血，故治當(dāng)滋養(yǎng)心肝，宜選補(bǔ)血明目之當(dāng)歸、熟地黃、白芍。

2.2 清——清泄肝火，平肝潛陽

足厥陰開竅于目，肝主疏泄，氣暢而目明。臨床中青少年常因課業(yè)負(fù)擔(dān)、升學(xué)壓力及青春期敏感多慮等原因而致肝氣郁結(jié)，肝郁化火，肝火循經(jīng)上灼目竅，發(fā)為肝經(jīng)火熱證；或因肝腎陰虧，陰不制陽，致肝陽偏亢，虛火上炎，發(fā)為陰虛陽亢之證。治宜清肝明目，實(shí)則清泄肝火，疏肝解郁，選用菊花、木賊之品；虛則平肝潛陽，滋陰降火，選用決明子、磁石之屬，常與補(bǔ)肝腎明目藥相伍。

然而，雖然清肝明目藥及清熱藥在近視治療中有較廣泛運(yùn)用，但在所選46 首近視方劑中，僅李紀(jì)源[9]老先生之升麻龍膽飲子加減以肝膽實(shí)熱為近視病機(jī)，余方多以滋陰清熱為主。縱觀歷代醫(yī)家對(duì)近視論述，如《諸病源候論》認(rèn)為其為“勞傷臟腑，肝氣不足”[37]所致；《此事難知》則提出“不能遠(yuǎn)視，責(zé)其無火”[38]；《審視瑤函》之“稟受生成近覷”“久視傷睛成近覷”[5]等，皆從虛而論。然近視為長期疾患，病程日久，故多為虛實(shí)夾雜，本為肝腎不足、氣血虧虛，標(biāo)為氣郁化火、肝陽上亢之證。因此筆者認(rèn)為，中醫(yī)治療近視當(dāng)以補(bǔ)為主，以清為輔。

此外，尚有化瘀藥、除濕藥、安神藥、消食藥等藥物，除前文所列高頻用藥，余藥物使用頻次不多，主要用于兼癥治療。其中，非明目類藥中，除補(bǔ)益藥和清熱藥，使用最多的為化瘀藥。氣虛無以推動(dòng)血行，久而致瘀，故氣虛及氣血不足證多佐以少許活血化瘀藥。病程日久，或氣虛無以攝血，或瘀阻脈絡(luò)，致血溢脈外，則選用茜草、三七粉等化瘀止血藥物。

3 從法推證

無論是古籍還是現(xiàn)代文獻(xiàn)，對(duì)于近視臨床癥狀均描述欠詳，古多以“能近怯遠(yuǎn)”“目不能遠(yuǎn)視”概之，近年來許多文獻(xiàn)更是直接以視力、屈光度作為評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)。究其原因，或因近視病程較久，且患者除視遠(yuǎn)不清外，多無訴其他不適，而近視根據(jù)視力、屈光度便可確診，造成了臨床中對(duì)于近視兼癥的忽視，出現(xiàn)辨病為主、一方通治的現(xiàn)象。但中醫(yī)理論以辨證施治為核心，故臨床應(yīng)注意尋找相關(guān)兼癥作為辨證依據(jù)。根據(jù)前文用藥規(guī)律總結(jié)，結(jié)合近視發(fā)病因素，筆者認(rèn)為，近視可分為以下5 種常見證型。

3.1 肝腎陰虛證

此證型患者多先天稟賦不足、年幼發(fā)病，或勞瞻竭視、病程日久，除了視遠(yuǎn)不清外，常伴雙眼干澀不適、視一為二，全身癥狀可見五心煩熱、腰膝酸軟、耳鳴等肝腎不足征象。舌脈多見舌淡脈細(xì)弱之虛象或舌紅苔薄黃脈細(xì)陰虛火旺之征。臨床治療多滋補(bǔ)肝腎，補(bǔ)虛明目，可選杞菊地黃湯、補(bǔ)腎磁石湯等。

3.2 腎陽火衰證

多見于早產(chǎn)、并胎等先天腎陽不足或年老體弱、命門火衰者，臨床除能近怯遠(yuǎn)，尚可伴見腰部冷痛，畏寒肢冷等腎陽虛癥狀，方可選駐景湯、加味補(bǔ)腎丸等。同時(shí)，腎之陰陽互根互存，陰損及陽，肝腎陰虛日久亦可導(dǎo)致腎陽火衰，陰陽兩虛證，治療多陰陽同治，方選補(bǔ)陰壯陽湯，復(fù)方菟絲子湯。

3.3 脾虛氣弱證

此證型患者多飲食不節(jié)，或勞倦過度，臨床可見目不能遠(yuǎn)視，視物易疲勞，神疲乏力、肢體倦怠，喜靜喜臥，納少便溏，形體或肥胖、或消瘦，面色萎黃，舌淡苔薄白，脈緩或弱。治宜健脾益氣，氣虛為主者選補(bǔ)中益氣湯，脾虛為主者選參苓白術(shù)散。痰濕積聚明顯者可加大方中人參、白術(shù)等健脾益氣藥的用量，或加車前子、澤瀉、蒼術(shù)等利水滲濕藥。

3.4 氣血不足證

此證型患者多見于學(xué)生、工薪族等勞思多慮、晚臥早起之人。由于勞倦過度，暗耗心陰，氣血不足，故見能近怯遠(yuǎn)，心悸，心煩多怒，失眠多夢，伴見口干、五心煩熱等陰虛內(nèi)熱之征象。治宜益氣養(yǎng)血，補(bǔ)心安神，方選定心丸、天王補(bǔ)心丹，并佐以當(dāng)歸、白芍等養(yǎng)血斂陰之品。

3.5 氣虛血瘀證

所選12 首古方皆從虛而治，除當(dāng)歸養(yǎng)血兼活血之功外，未用其他活血化瘀藥物?，F(xiàn)臨床治療近視常加入丹參、川芎等活血藥。筆者認(rèn)為，較之前4 種證型，氣虛血瘀非為中低度近視的基本病機(jī)，多由脾氣虛弱證或氣血不足證發(fā)展而來，早期在選方用藥中佐以少許當(dāng)歸、丹參等養(yǎng)血活血藥物即可；若為近視日久，氣虛不能運(yùn)血，血絡(luò)瘀滯，目絡(luò)溢血，或見目痛、夜間痛甚，皮膚干澀、肌膚甲錯(cuò)、皮下瘀斑，舌暗紅、舌下絡(luò)脈迂曲紫暗，脈弦或澀，則因虛致實(shí)，以血瘀實(shí)證為標(biāo)，氣血虧虛為本。急則治其標(biāo)，血溢脈外可予三七、茜草等化瘀止血藥；無出血者當(dāng)以補(bǔ)益氣血為治，佐以丹參、茺蔚子、川芎等活血化瘀藥。具體方藥諸家見解各異，有待進(jìn)一步探究。

4 小結(jié)

近視是一種與遺傳因素、飲食起居、行為習(xí)慣、生活環(huán)境等多重因素相關(guān)的慢性疾病，其診斷雖簡單易明，但治療卻實(shí)屬不易。中醫(yī)治療近視，有內(nèi)服外治多種方式，臨床多用西醫(yī)療法配合中醫(yī)外治改善局部氣血運(yùn)行。然而，正如前文所述，近視病機(jī)以虛為主，內(nèi)服方藥可直接調(diào)節(jié)臟腑功能、補(bǔ)其不足，亦是十分重要的治療手段。在臨床遣方用藥時(shí)，不可忽視兼癥、疏于辨證而以一方通治。只有通過認(rèn)真問診、仔細(xì)辨證、隨證加減后，所選的方藥才是真正適合患者的“對(duì)證之藥”。

此外，本文所選近視方劑為搜尋書籍文獻(xiàn)所得，筆者所尋書籍之局限性及篩選文獻(xiàn)之主觀性不可排除，從而可能導(dǎo)致統(tǒng)計(jì)結(jié)果有所偏頗，有待進(jìn)一步研究探索及臨床實(shí)踐總結(jié)。