中國(guó)胃癌外科發(fā)展的機(jī)遇與挑戰(zhàn)

目前，中國(guó)胃癌發(fā)病率仍然居高不下，據(jù)統(tǒng)計(jì)［1-2］，2014年全國(guó)新確診胃癌病例數(shù)為410 400例，占全部癌癥發(fā)病的11%，發(fā)病率為3 000/10萬(wàn)；因胃癌死亡病例數(shù)293 800例，死亡率為21.48/10萬(wàn)，死亡人數(shù)接近世界胃癌死亡人數(shù)的50%。并且中國(guó)胃癌患者的預(yù)后較日韓兩國(guó)仍有一定差距。據(jù)此，中國(guó)胃癌的預(yù)防及診療工作仍有較大的提高空間。外科手術(shù)在胃癌的治療中發(fā)揮重要的作用。伴隨著人工智能與大數(shù)據(jù)時(shí)代的來(lái)臨，基因組學(xué)的發(fā)展，及影像技術(shù)的更新，中國(guó)胃癌外科在腔鏡外科技術(shù)、加速康復(fù)外科、多學(xué)科綜合治療協(xié)作、精準(zhǔn)醫(yī)療等方面面臨著不同的機(jī)遇與挑戰(zhàn)。如何全方位完成從經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)向循證醫(yī)學(xué)的轉(zhuǎn)變，促進(jìn)胃癌治療的個(gè)體化、精準(zhǔn)化、標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化，為患者提供綜合性診療，成為當(dāng)前胃癌外科發(fā)展的方向。

1 加速康復(fù)外科理念在胃癌外科的綜合應(yīng)用

加速康復(fù)外科是采用有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的一系列圍手術(shù)期優(yōu)化措施，以減輕病患的應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)病患快速康復(fù)，減少患者住院時(shí)間，降低患者住院費(fèi)用。其核心是減少?lài)中g(shù)期患者的應(yīng)激。1997年由丹麥學(xué)者Kehlet［3］闡述了加速康復(fù)的概念，隨后在結(jié)直腸外科開(kāi)展，并逐漸規(guī)范化，現(xiàn)于骨科、心胸外科、肝膽外科等學(xué)科均有穩(wěn)步發(fā)展。目前，胃癌胃切除圍手術(shù)期開(kāi)展的加速康復(fù)外科循證依據(jù)仍不充分，但臨床仍然在積極擴(kuò)展與探索，并且中國(guó)于2017年推出首個(gè)胃癌胃切除加速康復(fù)外科專(zhuān)家共識(shí)。在2018年更新的加速康復(fù)外科中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)及路徑管理指南中指出目前的共識(shí)多由外科醫(yī)師參與，而麻醉、護(hù)理等其他相關(guān)專(zhuān)業(yè)參與的比例較低，提示臨床未來(lái)需加強(qiáng)在多學(xué)科綜合協(xié)作診療的模式下，收集更多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，進(jìn)一步完善和修改相關(guān)措施［4-5］。通過(guò)人工智能與大數(shù)據(jù)等新技術(shù)的應(yīng)用，進(jìn)一步優(yōu)化圍手術(shù)期處理，制定相應(yīng)的預(yù)防措施，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。

2 微創(chuàng)技術(shù)在胃癌外科的發(fā)展及趨勢(shì)

隨著人類(lèi)科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，醫(yī)學(xué)設(shè)備及技術(shù)也在不斷推陳出新，目前腹腔鏡胃切除術(shù)已成為東亞各國(guó)家常見(jiàn)的胃癌外科治療方法。2018年發(fā)表的第5版日本胃癌治療指南中，對(duì)于腫瘤臨床分期Ⅰ期的胃癌行遠(yuǎn)端胃切除術(shù)，腹腔鏡手術(shù)方式能夠作為常規(guī)選擇。日本一項(xiàng)Ⅱ期研究［6］納入2007年11月至2008年9月176例患者，其中病理分期ⅠA為140例，Ⅰb為23例，Ⅱ期為9例，Ⅲa期為4例，隨訪期間死亡3例，5年生存率為98.2%，5年無(wú)復(fù)發(fā)生存率為98.2%。該研究表明Ⅰ期胃癌患者接受腹腔鏡胃切除術(shù)治療的長(zhǎng)期結(jié)果與開(kāi)放手術(shù)的患者相當(dāng)。

當(dāng)下，對(duì)于臨床分期Ⅱ期以上的胃癌是否可行腹腔鏡遠(yuǎn)端切除術(shù)，還缺少循證證據(jù)支持。目前國(guó)內(nèi)一項(xiàng)正在進(jìn)行的Ⅲ期臨床研究已證實(shí)腹腔鏡下遠(yuǎn)端胃大部分切除+D2淋巴結(jié)清掃是安全的，而遠(yuǎn)期生存結(jié)果仍有待公布［7］。

2000年美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）批準(zhǔn)達(dá)芬奇手術(shù)系統(tǒng)（DVSS）在臨床中使用，但由于其設(shè)備昂貴，技術(shù)要求高，臨床推廣進(jìn)展緩慢，機(jī)器人胃切除術(shù)（robotic gastrectomy，RG）治療胃癌的研究已進(jìn)行十多年，尚缺乏證據(jù)表明其可作為一種標(biāo)準(zhǔn)治療手段。胃癌外科醫(yī)師期望RG的應(yīng)用能夠克服傳統(tǒng)腹腔鏡胃切除術(shù)（conventional laparoscopic gastrectomy，LG）的一些缺點(diǎn)，提高其安全性、重復(fù)性和長(zhǎng)期療效［8］。然而，目前唯一的一項(xiàng)大型非隨機(jī)前瞻性研究（NCT 01309256），比較DVSS與LG的結(jié)果表明，DVSS的使用增加了手術(shù)時(shí)間和使用成本，且未降低胃切除術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生［9］，提示該手術(shù)系統(tǒng)在胃切除手術(shù)中的全面使用仍存在爭(zhēng)議。

隨著中國(guó)外科醫(yī)師在手術(shù)經(jīng)驗(yàn)上的積累，腔鏡技術(shù)及腔鏡下器械的綜合發(fā)展，使得全腹腔鏡胃癌根治術(shù)的發(fā)展逐漸被重視。類(lèi)比結(jié)直腸腔鏡外科的發(fā)展，可以尋找到胃癌外科發(fā)展的軌跡：結(jié)直腸手術(shù)方面，美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）指南經(jīng)歷了從不推薦，到臨床試驗(yàn)中應(yīng)用，再到最后成為標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式的過(guò)程，可以看到一方面是先進(jìn)技術(shù)的探索與實(shí)踐，另一方面是臨床循證醫(yī)學(xué)與科研創(chuàng)新相輔相成，互相制約和發(fā)展。

縱觀胃癌外科的發(fā)展，胃癌的手術(shù)范圍經(jīng)歷了“由小到大，再?gòu)拇蟮叫　钡倪^(guò)程。在認(rèn)識(shí)初期，如何將腫瘤清除徹底成為臨床上一味把手術(shù)“做大”的誤區(qū)，淋巴結(jié)清掃從D1到D2，再?gòu)腄2到D3，甚至聯(lián)合多器官臟器切除，忽略了對(duì)患者機(jī)體的創(chuàng)傷，不僅未提高生存率，在一定程度上還使術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率增加。

對(duì)于進(jìn)展期胃癌，手術(shù)范圍的選擇仍需進(jìn)一步思考和研究。如近端胃癌行根治性全胃切除術(shù)聯(lián)合脾切除術(shù)，其術(shù)后死亡率較高，并發(fā)癥較多，其長(zhǎng)期生存獲益尚不明確。日本的一項(xiàng)RCT研究［10］，納入進(jìn)展期近端胃癌505例，旨在評(píng)價(jià)近端胃癌行根治性全胃切除術(shù)中聯(lián)合脾切除是否必要。患者被隨機(jī)分為脾切除組或脾保留組，研究的主要終點(diǎn)為總生存期，次要終點(diǎn)為無(wú)復(fù)發(fā)生存率、手術(shù)時(shí)間和失血量。結(jié)果顯示脾切除組出血量大，但手術(shù)時(shí)間較接近，脾切除組和脾保留組5年生存率分別為75.1%和76.4%。結(jié)果表明，在不侵犯胃大彎的近端胃癌全胃切除術(shù)中，應(yīng)避免脾切除術(shù)。

當(dāng)前，隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展以及精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的提出，胃癌外科手術(shù)操作的理念改變主要體現(xiàn)為：在確保腫瘤組織完整清除的基礎(chǔ)上，合理選擇術(shù)式及切除范圍，盡可能多的保留消化道的功能，降低對(duì)機(jī)體的損傷，減輕患者痛苦［11］。

在淋巴結(jié)清掃范圍上，D2淋巴結(jié)清掃在日本自20世紀(jì)60年代以來(lái)一直被推薦為標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，亞洲胃癌外科醫(yī)生已經(jīng)常規(guī)并且規(guī)范開(kāi)展此項(xiàng)操作，并且手術(shù)效果較好［12-13］。而歐美外科醫(yī)生通常進(jìn)行更有限的淋巴結(jié)清掃，而這可能導(dǎo)致腫瘤切除的不夠充分，在一定程度上這也是造成東西方胃癌生存率差異的原因。雖然未明確表明擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃比局限的淋巴結(jié)清掃術(shù)有更長(zhǎng)期的生存率，但多項(xiàng)單中心及多中心的數(shù)據(jù)表明，對(duì)于進(jìn)展期胃癌和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽(yáng)性的胃癌，D2淋巴結(jié)清掃是最為有效的手術(shù)方法［14-15］。

3 變革中的進(jìn)展期胃癌術(shù)前治療及圍術(shù)期化療

對(duì)于胃食管腺癌的患者，現(xiàn)階段手術(shù)基本是治愈的唯一可能；并且胃癌及胃食管癌又是少數(shù)在全球尚缺乏統(tǒng)一治療模式的實(shí)體腫瘤之一，單純手術(shù)僅使極少數(shù)患者得到根治。在過(guò)去的幾十年中，輔助治療改善了可手術(shù)胃食管腺癌患者的生存（新輔助化/放療+手術(shù)+輔助化/放療）［16-17］；如何將新的治療方法納入治療標(biāo)準(zhǔn)中，進(jìn)而改善這部分患者的生存預(yù)后是臨床研究的重要課題。

2017年，Al-Batran等［18］的研究證實(shí)在化療方案中采用一種更有效的化療藥物（FLOT方案：多西他賽、5-Fu、亞葉酸鈣和奧沙利鉑）可能改善患者的預(yù)后，該研究使得FLOT成為合適的可切除胃癌和胃食管癌患者圍手術(shù)期化療的新標(biāo)準(zhǔn)，并且證實(shí)在胃食管癌患者的治療中，紫杉類(lèi)藥物優(yōu)于蒽環(huán)類(lèi)藥物。采用評(píng)估根治性治療的ESMO-臨床效益量表（1.1版）進(jìn)行評(píng)測(cè)，F(xiàn)LOT達(dá)到滿(mǎn)分（A），在國(guó)際指南中被列為推薦治療方案［19］。

2017年，抗PD-1抗體pembrolizumab和nivolumab分別在美國(guó)和日本被批準(zhǔn)用于對(duì)化療耐藥的胃食管癌患者的治療。然而，抗PD-1抗體在未經(jīng)PD-L1篩選的患者中單藥治療的有效率不足12%，因此單藥抗PD-1治療不能作為可手術(shù)胃食管癌患者的必要治療［20-21］。

目前，全球尚缺乏“金標(biāo)準(zhǔn)”的治療輔助手段，但對(duì)于合適的人群，新輔助化/放療+手術(shù)+輔助化/放療，是可以應(yīng)用的。未來(lái)基于PET、R1狀態(tài)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況和微衛(wèi)星不穩(wěn)定（MSI）的危險(xiǎn)分層［22］，可能有助于患者個(gè)體化治療的選擇，從而使患者得到最大獲益。

4 人工智能和大數(shù)據(jù)時(shí)代中精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)在胃癌外科的應(yīng)用及展望

近年，精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)作為主流醫(yī)學(xué)的一個(gè)研究熱點(diǎn)得到了大力的推廣。精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)是一種新興的治療疾病的方法，其考慮到遺傳和環(huán)境因素的個(gè)體差異，針對(duì)從目標(biāo)干預(yù)中獲益最多的人預(yù)防性或治療性采取干預(yù)措施，從而最大限度地提高效益，最大限度地降低成本和并發(fā)癥。精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)正得到臨床醫(yī)生、醫(yī)療系統(tǒng)、醫(yī)藥公司、患者和政府等越來(lái)越多的認(rèn)可。隨著下一代基因測(cè)序技術(shù)的開(kāi)發(fā)及應(yīng)用，分子靶向藥物的廣泛開(kāi)發(fā)，影像學(xué)的快速發(fā)展，隨著時(shí)間推移，精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)有極大可能改善醫(yī)學(xué)實(shí)踐。遺傳學(xué)已經(jīng)被用于指導(dǎo)臨床決策，為加速進(jìn)步，需要對(duì)數(shù)據(jù)收集、存儲(chǔ)和共享的機(jī)制進(jìn)行根本性的改變。亟需要?jiǎng)?chuàng)建一個(gè)不斷創(chuàng)新的系統(tǒng)性工程，從而進(jìn)一步促進(jìn)精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展［23］。

在人工智能與大數(shù)據(jù)時(shí)代下，精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)在胃癌外科的應(yīng)用基礎(chǔ)仍是規(guī)范化診療。應(yīng)用人工智能與大數(shù)據(jù)對(duì)規(guī)范化診療的病例與病例標(biāo)本進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，以及解讀其中異質(zhì)性的數(shù)據(jù)和對(duì)特異病例的特異性治療，均為精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)在胃癌外科數(shù)據(jù)收集、處理、應(yīng)用中必不可缺少的內(nèi)容［24］。在國(guó)際上逐漸出現(xiàn)基于超過(guò)萬(wàn)例的臨床數(shù)據(jù)研究，通過(guò)上述數(shù)據(jù)的分析得出適用于中國(guó)乃至國(guó)際上診療的規(guī)范。而國(guó)內(nèi)雖然很多醫(yī)療中心均已建立信息系統(tǒng)，但這些系統(tǒng)數(shù)據(jù)缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，因此基于這些數(shù)據(jù)的研究，存在研究樣本較少、治療策略不同等問(wèn)題，缺乏普遍性，也在一定程度造成了資源的浪費(fèi)［25］。

2016年9月，中國(guó)胃腸腫瘤外科聯(lián)盟正式成立，期望以數(shù)據(jù)交流為基礎(chǔ)，開(kāi)展地區(qū)之間，以及全國(guó)范圍內(nèi)的合作項(xiàng)目，以達(dá)到相互溝通、求同存異、共同發(fā)展的目的，這標(biāo)志著中國(guó)胃腸外科的合作與交流進(jìn)入新時(shí)代。在2018年舉辦的第十三屆全國(guó)胃癌學(xué)術(shù)會(huì)議上，正式建立胃腸腫瘤外科聯(lián)盟大數(shù)據(jù)科研平臺(tái)，希望在后續(xù)的發(fā)展過(guò)程中，通過(guò)“數(shù)據(jù)”的規(guī)范、更廣泛深度的交流推動(dòng)診療的進(jìn)一步規(guī)范化，并促進(jìn)數(shù)據(jù)質(zhì)量的提升，形成良性循環(huán)［26］。

最早的醫(yī)學(xué)人工智能工作可以追溯到1970年，而廣義的人工智能概念，最早是在1956年達(dá)特茅斯學(xué)院會(huì)議上第一次發(fā)布的［27］。人工智能的基礎(chǔ)是深度學(xué)習(xí)，但其在現(xiàn)實(shí)世界中的實(shí)際作用將取決于多環(huán)境下的聯(lián)合應(yīng)用，這種環(huán)境允許將基于醫(yī)學(xué)知識(shí)的工具與其他應(yīng)用程序結(jié)合起來(lái)，包括醫(yī)療記錄系統(tǒng)、結(jié)果報(bào)告系統(tǒng)、電子處方系統(tǒng)，以及在生物學(xué)方面用于基因組/蛋白質(zhì)組數(shù)據(jù)的管理和分析的工具。上述要求給研究者帶來(lái)新挑戰(zhàn)，因?yàn)檫@需要不同的專(zhuān)業(yè)跨學(xué)科的知識(shí)和合作，以及跨醫(yī)學(xué)類(lèi)的復(fù)合人才［28］。人工智能已逐漸參與到疾病的診斷、治療以及藥品的研發(fā)等。

Kanesaka等［29］報(bào)道了一種識(shí)別早期胃癌的計(jì)算機(jī)輔助系統(tǒng)，其診斷性能較好（準(zhǔn)確率為96.3%），表明計(jì)算機(jī)輔助診斷早期胃癌的巨大潛力，尤其是在胃癌發(fā)病率較高但早期胃癌檢出率較低的國(guó)家。中國(guó)每年有60多萬(wàn)胃癌患者確診，且80%以上患者為晚期，預(yù)后不良。而計(jì)算機(jī)輔助方法有望在檢測(cè)早期胃癌中發(fā)揮重要作用。

病理學(xué)為目前人工智能應(yīng)用的熱點(diǎn)?；谏疃葘W(xué)習(xí)，統(tǒng)計(jì)學(xué)、信息學(xué)的統(tǒng)一，人工智能在胃癌外科領(lǐng)域主要應(yīng)用于腫瘤良惡性的病理診斷、染色分析以及癌癥的早篩等方面，自動(dòng)圖像分析為外科病理領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)［30］。人工智能較人腦顯現(xiàn)出更好的重復(fù)性和準(zhǔn)確性。隨著國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究的不斷深入，以及社會(huì)資本進(jìn)入及商業(yè)化的運(yùn)作，人工智能在醫(yī)學(xué)上的應(yīng)用將會(huì)飛速發(fā)展。

5 結(jié)語(yǔ)

在精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)時(shí)代，伴隨著人工智能與大數(shù)據(jù)的興起，胃癌外科的診療策略也越來(lái)越精細(xì)，對(duì)于不同分期、病理類(lèi)型、分子類(lèi)型的患者，制定個(gè)性化的診療方案為胃癌外科的發(fā)展方向。黨的十九大“健康中國(guó)”戰(zhàn)略對(duì)每位胃癌外科的醫(yī)療工作者提出了更高的要求與挑戰(zhàn)。必須時(shí)刻做好準(zhǔn)備，牢牢抓住歷史賦予的機(jī)遇，緊跟當(dāng)代科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，積極完成從經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)向循證醫(yī)學(xué)的轉(zhuǎn)變，促進(jìn)胃癌治療的規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化、個(gè)體化，為患者提供更加精準(zhǔn)的診療。