寒溫之爭(zhēng)芻議

梁則徐， 高 曦

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)， 黑龍江 哈爾濱 150040; 2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150040)

寒溫之爭(zhēng)即傷寒學(xué)說(shuō)與溫病學(xué)說(shuō)之間的爭(zhēng)論。寒溫之爭(zhēng)源起于《素問(wèn)》。《素問(wèn)·熱論篇》載:“今夫熱病者,皆傷寒之類(lèi)也?！薄叭酥畟诤?則為病熱?！边@里的“傷寒”是指病因?！峨y經(jīng)·五十八難》云:“傷寒有五,有中風(fēng),有傷寒,有濕溫,有熱病,有溫病?！边@里的“傷寒”指的卻是病名。由于此兩節(jié)并未對(duì)傷寒做一個(gè)統(tǒng)一的定義，一言病名，一言病因，繼而為后世的寒溫之爭(zhēng)埋下了伏筆。從宋金元時(shí)期開(kāi)始，寒溫之間的爭(zhēng)論經(jīng)久不衰，百家爭(zhēng)鳴，涌現(xiàn)出了一大批優(yōu)秀的醫(yī)家和各種學(xué)說(shuō)。在經(jīng)歷了數(shù)百年的爭(zhēng)論后，寒溫之爭(zhēng)仍無(wú)定論。爭(zhēng)論雖然在一定程度上推進(jìn)了中醫(yī)學(xué)的發(fā)展，但是長(zhǎng)期如此專(zhuān)注于寒與溫的爭(zhēng)論會(huì)使人迷茫，忘記了學(xué)習(xí)中醫(yī)學(xué)的初衷——治病救人當(dāng)無(wú)所不用其極。筆者認(rèn)為：中醫(yī)學(xué)最重要的是辨證論治，過(guò)于強(qiáng)調(diào)寒或溫都不利于中醫(yī)學(xué)的發(fā)展；寒溫之爭(zhēng)看似有可爭(zhēng)之處，但其實(shí)沒(méi)有爭(zhēng)論的意義和價(jià)值。

1 歷史上寒與溫的關(guān)系

寒與溫在中醫(yī)學(xué)歷史中交替出現(xiàn)。在某一時(shí)代人們也許慣用溫燥之藥，出現(xiàn)了溫派；數(shù)十年或數(shù)百年之后，隨著氣候、地理、人文環(huán)境的變化，醫(yī)家發(fā)現(xiàn)了過(guò)用溫燥之藥的弊端，繼而開(kāi)始糾正過(guò)用溫燥藥的錯(cuò)誤，開(kāi)始使用辛寒或辛涼之劑。

例如：宋代的《太平惠民和劑局方》是第一部官修藥典，書(shū)中用藥多為香燥、溫補(bǔ)之品。受其影響，當(dāng)時(shí)醫(yī)界形成了喜用暖藥的“局方”偏向。成書(shū)未久，反對(duì)的聲音就出現(xiàn)了，如劉河間的寒涼派與朱丹溪的滋陰派。這些醫(yī)家大膽地批判了《太平惠民和劑局方》的片面之處，提出了自己的理論和用藥以糾偏，形成了與《太平惠民和劑局方》對(duì)峙的局面。到了明代，張景岳抓住朱丹溪等理論上的漏洞大批特批。朱丹溪極力宣揚(yáng)“陰”而貶“火”，張景岳就極力宣揚(yáng)“陽(yáng)”而貶“陰”，促成了中醫(yī)學(xué)中的溫補(bǔ)學(xué)派，繼而使中醫(yī)學(xué)由一個(gè)極端走向了另一個(gè)極端，且向后世流傳。清朝初期，溫補(bǔ)派還是主流，同時(shí)鄭欽安的火神派應(yīng)運(yùn)而生。從《太平惠民和劑局方》到劉河間、朱丹溪，再到溫補(bǔ)學(xué)派和之后的火神派，形成了中醫(yī)學(xué)發(fā)展史上寒溫輪流交替的景觀。對(duì)于寒溫之爭(zhēng)，筆者認(rèn)為一名合格的中醫(yī)師應(yīng)當(dāng)同時(shí)具有寒派和溫派的學(xué)術(shù)思想，臨證時(shí)只需選用最適合的理論使用即可。

既然寒與溫在中醫(yī)學(xué)中都具有一定的地位，那么在中醫(yī)學(xué)的體系中寒溫應(yīng)該是并存的，臨證時(shí)應(yīng)根據(jù)疾病譜的不同選用寒派治法或溫派治法。張仲景云：“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之。”治病不可拘泥于一家之言或一派之論，因此對(duì)于寒溫之爭(zhēng)來(lái)說(shuō)，這個(gè)爭(zhēng)端其實(shí)并沒(méi)有存在的意義和價(jià)值。

2 目前寒溫之爭(zhēng)的派系與各學(xué)者的看法

目前，針對(duì)寒溫之爭(zhēng)這一問(wèn)題，中醫(yī)學(xué)界產(chǎn)生了兩個(gè)派系：一種是融合派，認(rèn)為溫病學(xué)和傷寒學(xué)的辨證思路和思維體系應(yīng)該統(tǒng)一；一種是獨(dú)立派，認(rèn)為溫病學(xué)與傷寒學(xué)在病邪方面、臨床表現(xiàn)方面，甚至治療方面都有著顯著的不同，不能一概而論。

2.1 融合派

陳愛(ài)梅認(rèn)為：從歷史淵源來(lái)看,傷寒和溫病的基本理論基礎(chǔ)均是以臟腑、經(jīng)絡(luò)為核心,均源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》,本是一家而各自有所偏重而已。從溫病的發(fā)展歷史可以看出,傷寒是溫病發(fā)展的基礎(chǔ)。清代吳鞠通在《溫病條辨》凡例中言:“是書(shū)仿仲景《傷寒論》作法?！眰c溫病都是外感熱病,在臨床表現(xiàn)方面兩者存在諸多相似之處?！稖夭l辨》中三焦辨證用方約200首,用傷寒方者約80首,其中原方25首,加減方約55首，應(yīng)用時(shí)靈活變化加減?？梢哉f(shuō)，溫病學(xué)體系是根源于傷寒體系的，是傷寒體系的進(jìn)一步運(yùn)用，因此應(yīng)將傷寒和溫病的理法方藥進(jìn)行一定的融合。傷寒與溫病形成于不同的歷史年代,傷寒是溫病形成的重要基礎(chǔ),溫病是傷寒的發(fā)展和完善,將兩者對(duì)立起來(lái)顯然沒(méi)有道理[1]。魯美君等[2]借鑒丁甘仁的學(xué)術(shù)思想，認(rèn)為傷寒和溫病都根源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，只是由于后世不同醫(yī)家對(duì)其的解讀不同，加之不同時(shí)代氣候等因素的變化，導(dǎo)致寒溫之爭(zhēng)的出現(xiàn)。實(shí)際上在治療疾病的過(guò)程中溫病和傷寒是可以求同存異的。鄧鐵濤教授指出，“傷寒與溫病都是針對(duì)傳染病的中醫(yī)理論，既有繼承又有發(fā)展，應(yīng)是逐漸融合為統(tǒng)一的熱病?！盵3]

2.2 獨(dú)立派

劉景源等[4]認(rèn)為溫病與傷寒雖然同為外感疾病，但首先侵襲的部位有所區(qū)別，溫病首襲手太陰肺經(jīng)，而傷寒首襲足太陽(yáng)膀胱經(jīng)；溫為陽(yáng)邪，寒為陰邪，傷寒和溫病的實(shí)質(zhì)本就不同，治法也就有所區(qū)別，不能完全統(tǒng)一。趙方田等[5]認(rèn)為雖然傷寒和溫病同屬于外感疾病，但各自有不同的辨證體系并貫穿于理、法、方、藥之中。陳茂蒙[6]認(rèn)為：寒溫分論有利于兩者的發(fā)展。如果單純以寒統(tǒng)溫，則不利于溫病學(xué)的進(jìn)一步發(fā)展；如果單純以溫統(tǒng)寒則使醫(yī)者畏用麻桂。傷寒與溫病之間又有著復(fù)雜的轉(zhuǎn)化關(guān)系，應(yīng)當(dāng)區(qū)別對(duì)待，因此應(yīng)當(dāng)將寒溫分開(kāi)而不能混為一談。

融合派綜合了傷寒與溫病的思想，使傷寒與溫病的界限不再清晰，在治病時(shí)已經(jīng)無(wú)所謂寒與溫，而是針對(duì)疾病的病因病機(jī)直接治療。獨(dú)立派爭(zhēng)的僅僅是一個(gè)溫病的“名分”而已，認(rèn)為將寒、溫統(tǒng)一則淹沒(méi)了寒與溫各自的特色，阻斷了寒、溫各自發(fā)展的道路。這兩個(gè)學(xué)派雖然意見(jiàn)有所不同，但都認(rèn)為寒與溫應(yīng)當(dāng)共存，只是存在的方式有所區(qū)別而已。融合派將寒、溫融合成非寒非溫的“中間派”，獨(dú)立派將寒溫共存而區(qū)別使用。寒、溫應(yīng)當(dāng)是各自獨(dú)立而又有所統(tǒng)一的，不可去追求傷寒派或溫病派的片面的治法或理論。沈元良[7]認(rèn)為：傷寒與溫病各有所長(zhǎng)，但均不能涵蓋外感病的全部?jī)?nèi)容。若將兩者結(jié)合，可前后相承，相互充實(shí)、補(bǔ)充、完善，共同構(gòu)成中醫(yī)學(xué)外感病的學(xué)術(shù)體系。王玉凱[8]認(rèn)為：古今醫(yī)家之所以強(qiáng)調(diào)寒溫對(duì)立是因?yàn)閮烧吲R床表現(xiàn)相似，容易誤診，而不是否認(rèn)其相似之處而徹底獨(dú)立寒、溫派別；強(qiáng)調(diào)融合的醫(yī)家們也是深明寒、溫之不同而欲將其互補(bǔ)為完整的醫(yī)學(xué)體系。

3 傷寒的局限性

傷寒本為感受寒邪而引起的以發(fā)熱為主要表現(xiàn)的疾病，有廣義傷寒和狹義傷寒之分。筆者偏向于《傷寒雜病論》是針對(duì)狹義傷寒的理論，而非廣義傷寒。由于當(dāng)時(shí)植物學(xué)、藥物學(xué)等學(xué)科研究的局限性，《傷寒雜病論》中藥物的選擇和使用僅有172味，而不論是《本經(jīng)》還是后世的一些本草書(shū)籍的記載都已遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)172味，這說(shuō)明在當(dāng)時(shí)的歷史條件下張仲景對(duì)外感疾病已經(jīng)是物盡其用，對(duì)狹義傷寒的治療可以說(shuō)是登峰造極了。外感邪氣在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中分為風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火6種性質(zhì)。如果僅僅是外感寒邪，使用《傷寒雜病論》的理、法、方、藥自是無(wú)可厚非，寒者溫之，結(jié)者散之而已。但如果是火邪、暑邪呢？若用傷寒之法，以麻桂青龍辛溫之劑發(fā)之散之或以石膏白虎之方解之清之，雖然可有一定的效果，但肯定不如直接用溫病派的理法方藥更為貼切，直中病機(jī)。

王孟英的《溫?zé)峤?jīng)緯》載：“蓋聞外感不外六淫，而民病當(dāng)分四氣，治傷寒家，徒守發(fā)表攻里之成方，不計(jì)辛熱苦寒之貽害，遂使溫?zé)嶂济擅敛幻鳎t(yī)門(mén)缺典，莫此甚焉?！盵9]傷寒之法固有獨(dú)到之處，可隨手即愈，或“一劑知，二劑已”，但由于方中溫?zé)岷疀龈饔胁煌?，藥性各有偏向，不可將治寒之方用以治溫，不可固守治寒之法而輕治溫之道，治病應(yīng)當(dāng)視其邪氣不同各守其法而不可混為一談?！稖?zé)峤?jīng)緯》又有：“從來(lái)風(fēng)寒傷形，傷形者定從表入；濕熱傷氣，氣傷者不盡從表入。故治傷寒之法，不可用以治溫?zé)嵋?。”[9]114傷寒溫病邪氣所感受的部位不同，治法當(dāng)各異，不可泥傷寒之法以治溫病也。

吳鞠通的《溫病條辨》云：“傷寒為法，法在救陽(yáng)；溫?zé)釣榉?，法在救陰。明明兩大法門(mén)，豈可張冠李戴耶？”[10]傷寒、溫病兩派，各宗旨本就不同，救陽(yáng)當(dāng)用傷寒法，救陰當(dāng)用溫?zé)岱ǎ鴮?shí)際使用時(shí)區(qū)別只在于是否能辨明寒熱而已矣，不可以傷寒之法用以溫?zé)嶂C，反之亦然。既然寒熱之法各不同，何必偏執(zhí)于以傷寒之法一統(tǒng)寒熱之疾耶？寒溫之爭(zhēng)，當(dāng)本無(wú)所爭(zhēng)。

《傷寒尋源》云：“考《難經(jīng)》云：傷寒有五，一曰中風(fēng)，二曰傷寒，三曰濕溫，四曰溫病，五曰熱病，其所苦不同形。既曰傷寒有五，則傷寒只屬病之總名?！盵11]傷寒之名始于《難經(jīng)》，但傷寒僅僅只是外感疾病的總稱(chēng)，并非代指某一類(lèi)疾病。既然如此，《傷寒雜病論》所論述的應(yīng)當(dāng)是全部的外感疾病而非單純外感寒邪，例如：太陽(yáng)病，發(fā)熱，汗出，惡風(fēng)，脈緩者，名為中風(fēng)；太陽(yáng)病，或已發(fā)熱，或未發(fā)熱，必惡寒，體痛，嘔逆，脈陰陽(yáng)俱緊者，名曰傷寒；太陽(yáng)病發(fā)熱而渴，不惡寒者為溫病；太陽(yáng)病關(guān)節(jié)疼痛而煩，脈沉而細(xì)者，此名濕痹；太陽(yáng)中熱者……其人汗出，惡寒，身熱而渴也。張仲景在此基礎(chǔ)上分別立桂枝湯、麻黃湯、麻黃杏仁甘草石膏湯、白術(shù)附子湯、白虎加人參湯以救治不同邪氣所引起的疾病。因此，筆者揣測(cè)張仲景著《傷寒雜病論》的目的并不是想讓后人認(rèn)為他只注重寒邪致病而忽略了其他的致病因素，寒溫之爭(zhēng)執(zhí)傷寒為一端有失仲景之旨也。

吳坤安在《傷寒指掌》中言：“凡感四時(shí)六淫之邪，而病身熱者，今人悉以傷寒名之，是傷寒者，熱病之總名也，其因于寒者，自是正病，若夫因暑因濕，因燥因風(fēng)，因六淫之兼氣，或非時(shí)之癘氣，發(fā)為風(fēng)溫、濕溫、溫病、寒疫等癥，皆類(lèi)傷寒耳，病熱雖同，所因各異，不可概以傷寒法治之……傷寒類(lèi)癥雖多，惟溫?zé)彡P(guān)于傷寒尤為重，以今之傷寒，大半屬于溫?zé)嵋?，且治法與傷寒不侔……茍不辨明，必有誤治。”[12]在這里，吳坤安指出溫病與傷寒事實(shí)上同屬于外感疾病，都可以稱(chēng)作是“傷寒”，是因?yàn)樾皻獾牟煌再|(zhì)而發(fā)為不同的疾病。雖然可以出現(xiàn)類(lèi)似于傷寒的表現(xiàn)，但邪氣之間各不相同，或是風(fēng)或是濕或是溫或是燥，在治法上應(yīng)當(dāng)注意其差別，不可一概施治，尤其是現(xiàn)今疾病發(fā)熱多為溫邪，不可濫用傷寒方藥，否則必成誤治。

《傷寒論淺補(bǔ)正》云：“……皆謂仲景只論傷寒，不論溫?zé)?，不知仲景開(kāi)章先以風(fēng)、寒、溫三者為提綱，而以下分經(jīng)用藥，只言某經(jīng)證當(dāng)用某藥，而并不辨其為風(fēng)為寒為溫……雖三者來(lái)歷不同，而歸經(jīng)則一，誰(shuí)謂仲景六篇無(wú)溫?zé)嶙C哉。”[13]張仲景在書(shū)中已言明風(fēng)、寒、溫三者不同，所致證亦有所別，但在《傷寒雜病論》中更為主要的是各經(jīng)各證的方藥，可以看出張仲景已經(jīng)弱化了寒溫之別，蘊(yùn)寒溫于一書(shū)之中，寒證則用麻桂，溫證則用石膏、梔子等類(lèi)。

《傷寒大白》云：“其發(fā)表攻里，各因其證……以冬月傷寒，未始不可廣推春溫夏熱之證……以致熱病誤用溫?zé)幔冏C百出……”[14]張仲景立發(fā)表攻里之法本為適證而用，或?yàn)檫m時(shí)而用，如麻桂用于冬月，白虎用于夏月，混淆則表證立起而叢出。

溫?zé)嶂乙衙骱疁刂畡e，傷寒之眾家亦明《傷寒雜病論》中并非只有傷寒一證而尚存溫?zé)嶂摗ａt(yī)者行醫(yī)用藥應(yīng)當(dāng)以患者的疾病痊愈為治療的最終目的，而無(wú)所謂用傷寒之法還是溫?zé)嶂ā７苓m證，方能使醫(yī)學(xué)有所進(jìn)步。傷寒之法之局限已明矣，寒溫之爭(zhēng)，所爭(zhēng)為何？寒溫之別，諸家早已明了在心，著之于書(shū)，奈何后人不識(shí)仲景之全貌，不解仲景之苦心，分立寒溫二派而紛爭(zhēng)不休矣。

4 討 論

總而言之，邪氣各有不同，治法各有所異。自宋代至明清，溫病理論體系逐漸在臨床中得到驗(yàn)證而傷寒治法或已不適用或用之不精應(yīng)當(dāng)有所調(diào)整，而非一味照搬，對(duì)不同邪氣應(yīng)當(dāng)寒者溫之發(fā)之，熱者寒之清之，隨證選用，辨證論治?！秱s病論》對(duì)于外感寒邪而引起的表證有桂枝湯類(lèi)方、麻黃湯、大小青龍湯等方劑，而對(duì)于外感溫邪表證僅有白虎湯類(lèi)方與梔子豉湯類(lèi)方，此已經(jīng)可以看出傷寒在外感寒溫疾病治療中出現(xiàn)的偏向和不足；此外，《傷寒雜病論》針對(duì)于溫邪引起的疾病或是表現(xiàn)出溫病表現(xiàn)的疾病多偏于里證者有承氣類(lèi)方、陷胸類(lèi)方、抵擋湯類(lèi)方，對(duì)于寒涼藥物的運(yùn)用不過(guò)“辛開(kāi)苦降”“急下存陰”，藥味僅大黃、黃芩、黃連等寥寥數(shù)味而已，對(duì)溫邪所引起的表證并沒(méi)有確切的論述。在《傷寒雜病論》中有誤發(fā)汗而致“壞病”的記載，這也警醒世人，應(yīng)對(duì)癥下藥?！秱s病論》的理、法、方、藥雖好，但仍有不足之處。針對(duì)這些不足之處，應(yīng)當(dāng)使用一些溫病派的學(xué)說(shuō)理論進(jìn)行補(bǔ)充，而不是一味在傷寒的領(lǐng)域內(nèi)強(qiáng)求。因此，對(duì)于寒溫之爭(zhēng)來(lái)說(shuō)，應(yīng)當(dāng)“擇其善者而從之”，溫病學(xué)與傷寒學(xué)應(yīng)當(dāng)并存，在兩者中間求同存異、各取所需才是醫(yī)學(xué)發(fā)展之道，而非泥于一方一派不能自拔。

寒溫之爭(zhēng)看似頗有所爭(zhēng)，實(shí)際沒(méi)有爭(zhēng)的必要和意義。行醫(yī)所針對(duì)的只是人體或病邪而已，中醫(yī)學(xué)中的寒與溫亦是如此。病邪本身各有不同，應(yīng)當(dāng)針對(duì)病邪選擇最好的治療措施，而非糾結(jié)于使用寒派的方藥或是溫派的方藥。臨證遣方只要能切合病機(jī)、符合病證、有療效，就足已?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》載有“熱者寒之，寒者熱之”，提示后人應(yīng)當(dāng)靈活使用治法方藥，熱證用寒藥，寒證用熱藥。無(wú)論是傷寒派還是溫病派，都有自己的優(yōu)點(diǎn)和不足之處，應(yīng)當(dāng)各取所需，各取彼長(zhǎng)補(bǔ)己之短。寒與溫終究只是一種治病的方法而非目的，寒溫之爭(zhēng)并沒(méi)有實(shí)際的存在價(jià)值和意義。