《芷園臆草存案》臨證經(jīng)驗探析

黃風景 鄭 洪

浙江中醫(yī)藥大學基礎(chǔ)醫(yī)學院 浙江 杭州 310053

《芷園臆草存案》（簡稱《存案》）作者為盧復，“芷園”是其號。盧復為明代醫(yī)家，今“錢塘醫(yī)派”的創(chuàng)始人之一。與同時期繆希雍、王紹隆、易大艮等名醫(yī)皆有交往，本人也醫(yī)術(shù)高卓，在同時期具有一定的社會影響力。盧復一生著作豐富，《存案》為生平較有代表性的醫(yī)案集，即其“自記”中所說“二十年作醫(yī)”之“真實得意處”，共20則醫(yī)案，其臨床經(jīng)驗在此可窺見一斑。今提煉《存案》的臨證經(jīng)驗若干，以供探討。

1 診病識證

1.1 色脈合參，獨察病機：無論是《黃帝內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》還是《傷寒雜病論》，均重視“色脈”之診。盧復是“明末醫(yī)學尊經(jīng)派的領(lǐng)銜人物，他重視醫(yī)學經(jīng)典的研習”[1]，其所提出的“脈者形之機，色者氣之兆”[1]具備一定的見地和臨床指導價值?！巴崩碚撚泻芏?，其基本原理是五臟藏色，在五臟受邪時，本臟顏色會顯現(xiàn)于外，可據(jù)此診斷受病之臟，也可以根據(jù)“真藏之色見”斷見生死之期。盧復在“便血”醫(yī)案中，推斷病人“春分法當死”；在“瘟疫”醫(yī)案中，提前診斷病人第二天發(fā)溫熱病。兩則醫(yī)案均通過色診作出預判，且都如期應驗。這與盧復明白“色診”的原理不無關(guān)系，如在“便血”醫(yī)案中，識得“色黃而內(nèi)深青”為“脾傷之色”，已有真臟之色敗露，源于木克土所致，因此在春分時候病情加重而死；在“瘟疫”醫(yī)案中，認識到瘟疫病因“從寒郁火，其色當紫，紫為水克火之色；火病之發(fā)，應心之苗，故舌色深紅”，當時雖然未見癥狀，但已有病氣顯現(xiàn)，即盧復所謂“色者氣之兆”，因此預測第二天發(fā)作。也得益于此，為許多疾病的治療爭取了寶貴的時間。

脈診與色診同樣重要，常一起應用?！端貑枴ひ凭儦庹摗分性疲骸爸沃獦O，無失色脈，用之不惑，治之大則?！薄峨y經(jīng)·十三難》有色脈之論，張仲景除脈法外也重視“明堂闕庭”“氣色”之診?！洞姘浮分胁粌H有五色之診，也摘錄許多使用寸口脈診的精彩部分。歸納而言，盧復脈診主要具有以下幾個特點：①脈有取舍，明確病機。如“外風夾飲”醫(yī)案中在脈象總體呈現(xiàn)“沉弱”時，盧復從“獨右關(guān)表弦而中滑”中診為“風邪夾胃中水飲停積所致”，有別前醫(yī)依據(jù)“沉弱脈”所診的“少陰證”，進而以對癥之藥取效。②重視脈勢，區(qū)別逆順?！拔烈摺贬t(yī)案中，根據(jù)脈浮與沉不同，推導病情逆順，從而根據(jù)不同病情程度進行區(qū)別處理；此外，“外風停飲”醫(yī)案中還根據(jù)“脈勢欲浮”，效仲景法只用“進粥”便使汗出乃愈。③脈取太過不及?！督饏T要略·胸痹心痛短氣病脈證治》云：“脈當取太過不及?！薄洞姘浮分幸搀w現(xiàn)了這一脈診方法。如“嘔吐”醫(yī)案中以“左關(guān)鼓指，不連于寸”診為肝郁之證；“失眠”中以“獨左關(guān)弱，不能應指”診為肝虛等等，之后用相應之藥而愈。相比較而言，《存案》應用脈診的頻率要高于色診的頻率，并且盧復還提出“醫(yī)名方脈者，須察脈以定方也”[1]，足見其對于脈診的重視。至于舍脈從證，舍證從脈，孕脈診斷等也能在其醫(yī)案中得以尋見。

1.2 度病深淺，處置有據(jù)：人有皮肉筋骨脈、五臟六腑之不同，病有深淺，決定了治療與預后。如《素問·陰陽應象大論》云：“故邪風之至，疾如風雨，故善治者治皮毛，其次治肌膚，其次治筋脈，其次治六府，其次治五藏。治五藏者，半生半死也?！薄秱摗返牧?jīng)也說明了度病深淺的重要性。《存案》的“便血”醫(yī)案中，察病機在脾臟病，真臟色見，從而診斷“臟病絕不可活”；“瘟疫”醫(yī)案中察得沉脈，結(jié)合癥狀認為“（瘟疫）邪入甚深，勢必暴焚”；“小腸疝”醫(yī)案中認為病機是“六月傷寒，太陽有所未盡，故入腑而痛作”，痛止后提出“久病氣衰”尚有“血脈之邪”，從而預斷“需夏時則火力全”而邪始去。通過判斷病情的深淺，使得盧復在處理一些急診、不治之癥以及難治之癥之時，能夠做到心中有數(shù)，從而避免一些誤診、失治等醫(yī)療事故的發(fā)生。

1.3 審病求本，無為癥惑：《素問·陰陽應象大論》中云：“治病必求于本。”《存案》同樣也認為“唯伺其癥而不循其因”[1]會引起誤診的發(fā)生，主張診病之時，“先求其本，不可泥其形癥”[1]。如在“納呆”醫(yī)案中，提出“飲食少，雖關(guān)乎脾胃，其所以致脾虛者何也”，通過尋求導致脾虛的病因，從而認為納呆的根源在于肝木不疏，導致脾用不行，呈現(xiàn)脾虛現(xiàn)象；又如在“口瘡”醫(yī)案中，認為是“腎虛火不歸經(jīng)”；在“呃逆”醫(yī)案中，提出呃逆的根源是“特怒之未暢，氣將入胃而不能”；在（妊娠）“嘔吐”醫(yī)案中，察得病因在于肝郁；“萎證”醫(yī)案中，不受醫(yī)家、病家的干擾，依據(jù)脈象斷定“血氣大虛”是其病本等等。上述種種取效的原因，均得益于審病求因，從而避免了癥狀及其它因素對診斷的干擾。

2 遣藥處方

2.2 劑量到位，切中病情：盧復主張重病用重藥，藥量與病情程度要相一致。并用喝酒作比喻，海量的人卻只與小量的酒，會使人有意猶未盡的感覺，如果藥量不到位同樣也不能治嚴重的疾病。在“傷寒蓄血”醫(yī)案中，盧復以一兩大黃佐以血藥一劑，“下黑臭血一二斗”，后再進四劑始清。雖然此前病人也用大黃等相似藥物，但都不奏效，很大原因是劑量沒有達到病情的需要。

2.3 君藥（方）佐藥，主輔相成：君臣佐使配伍理論在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中即有記載，《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病》中亦有“肝之病，補用酸，助用焦苦，益用甘味之藥調(diào)之”的配伍原則。在《存案》中，也可見藥物配伍的應用，且多表現(xiàn)為君藥（方）加佐藥的形式。如“傷寒蓄血”醫(yī)案中“以一兩大黃佐以血藥一劑”；“傴僂病”醫(yī)案中“以四仙膏一料佐以透冰丹二十?！?；“臍疝”醫(yī)案中以“枸杞為君，白芍、茯苓、肉桂、吳茱萸佐之”等等。思《傷寒雜病論》也是采用某方（藥）進行加減的方式，或許是盧復受張仲景思想的影響。這樣君藥加佐藥的用藥思路更像是“君臣佐使”配伍的簡化版，具有一定的借鑒意義。

3 其它經(jīng)驗

3.1 慣見誤診，須認病原：先入為主的思維習慣是導致誤診的重要原因。盧復“作醫(yī)二十年，治吐血癥眾，往往起其危疑”[1]，經(jīng)驗豐富。由于慣性思維，在治療自己的“吐血”時“便無主腦”，沒有加以體認思考，只是按經(jīng)驗去用藥。吐血“原從寒生”，卻“用補腎血劑，偏助寒氣”，以至于“竟成大禍”，幸得“偶中仲景方法”才轉(zhuǎn)危為安。盧復總結(jié)后認為“慣見且誤”，反而使臨床經(jīng)驗中的“種種方法”成為“毒害”，并提出“審疾處方，不可執(zhí)定規(guī)矩”的觀點，主張臨證之時“須認其原”。

3.2 病家啟示，信醫(yī)調(diào)護：疾病的痊愈，是多種因素相互參與的結(jié)果。除了醫(yī)學專業(yè)性的影響外，患者及家屬的配合也在其中起著相當大的作用?！洞姘浮分袑颊撸凹覍伲┰诓〕讨械谋憩F(xiàn)進行了詳細描述，間接影響著治療的結(jié)果，讓人深思。《史記·扁鵲倉公列傳》中記載了“病有六不治”，其中一項便是“信巫不信醫(yī)者不治”。醫(yī)療具有風險，尤其是急癥處理時，“信”能讓醫(yī)生更有信心作出診斷與治療，為搶救生命爭取更多的時間與機會。“瘟疫”醫(yī)案中，同樣得病的兩個人，都需要急用下法，一人得“其甥張季昭為之擔當”用“芩、連、大黃一劑，次日遂愈”，而另一人卻因“無人擔當”而失治，最終“七日斃”。“萎證”醫(yī)案中，不信醫(yī)家診斷，自持己見，最終耽誤治療而死。信心同時也影響著療效，在“眩暈”醫(yī)案中，患者每當病情發(fā)作，都只能用同一張方子（第一次取效的處方）才能取效，處方“稍作增減，便不獲效”，可見“信心二字，真為良藥”?！端貑枴づK氣法時論》言“毒藥攻邪，五谷為養(yǎng)，五果為助……氣味合而服之，以補精益氣”，主張在藥后宜采用一定的方式調(diào)護人體的精氣。在“水腫”醫(yī)案中，二婦人均犯病，且均得正治，在病情逐漸穩(wěn)定好轉(zhuǎn)的時候，兩人差不多在同一年里懷孕了，然而卻有一生一死的不同結(jié)果。盧復提出“婁善調(diào)護，子母兩全；馬失調(diào)護，子母具斃”，認為是病后調(diào)理影響了上述一死一生的結(jié)果，這也體現(xiàn)了扶正固本的思想。

4 結(jié)語

《存案》雖只有短短20則醫(yī)案，經(jīng)驗中卻充滿了許多經(jīng)典內(nèi)容的應用，這也從實踐的角度驗證了盧復對于經(jīng)典研究的推崇，其臨床水平在此可見一斑。歸納起來，大致有以下幾點：重視“色診”應用，預判生死并且為急性病治療搶占時機；精于脈診，觀其脈證，詳察病機，隨證治之；急性病分表里深淺，慢性病“真藏色見”則不治；用藥思路明確，劑量以中病為準，處方中常見“君佐”配伍?！洞姘浮分惺〉慕?jīng)驗心得，對臨床亦有一定的啟發(fā)作用，如“審疾處方，不可執(zhí)定規(guī)矩”“慣見且誤”“須認其原”等。醫(yī)案中因患者因素影響治療結(jié)果的經(jīng)驗，如對醫(yī)生的信任、對治療的信心以及自我的調(diào)護等，能引起醫(yī)生與患者的反思，至今仍有一定的價值。

5 參考文獻

[1]盧復著.于儀農(nóng)，韋永紅，趙仁龍校注.芷園臆草存案[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2016：1-34.