從風(fēng)、燥、虛分期辨治激素敏感性咳嗽思路探討

李 軍

江蘇省無錫市新吳區(qū)碩放街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 江蘇 無錫 214142

慢性咳嗽的常見病因包括咳嗽變異性哮喘、嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎、變應(yīng)性咳嗽、鼻后滴流綜合征以及胃食管反流性咳嗽，其中前三者有著類似的臨床特征，均對糖皮質(zhì)激素治療有效，故被統(tǒng)稱為激素敏感性咳嗽（GCSC）[1]。GCSC是慢性咳嗽最常見的原因[2]，激素雖能控制病情，但停藥后易復(fù)發(fā)。筆者體會，本病以伏痰為夙根，發(fā)病與風(fēng)、燥、虛等致病因素相關(guān)，且基本對應(yīng)于病程的各個時期；疏風(fēng)、潤燥、補(bǔ)虛為主的三期分治方法，既能迅速止咳，亦能減少復(fù)發(fā)。試探討如下。

1 基于伏痰為夙根，風(fēng)、燥、虛為特征的GCSC中醫(yī)分期

潛伏于經(jīng)絡(luò)、臟腑之中，伏而不發(fā)，遇邪引動，上干于肺，此“無形之痰”，則為伏痰[3]。GCSC常以慢性刺激性干咳作為唯一的臨床癥狀，偶咯少許白黏痰，其病程纏綿，遷延不愈，常因感冒或吸入煙塵、異味而誘發(fā)或加重，符合伏痰致病的特征。

發(fā)作期，以頻咳，咽癢即咳，或呈嗆咳，少痰，常遇外界冷空氣、異味等因素突發(fā)或加重為主要表現(xiàn)。六淫襲人，風(fēng)為先導(dǎo)，引動伏痰，上干于肺，肺失宣降，肺氣上逆，發(fā)為咳嗽。風(fēng)性輕揚(yáng)，易傷人體上部，而肺為五臟六腑之華蓋，傷于肺則肺氣不宣，故現(xiàn)咽癢即咳；風(fēng)盛則攣急，責(zé)于氣道，風(fēng)搖鐘鳴，以致嗆咳頻作；風(fēng)邪善行而數(shù)變，所以發(fā)病迅速，變化快。

緩解期，以稍咳，無痰或痰少質(zhì)黏難咯，口干，咽干為主要表現(xiàn)。燥咳之病，非秋令獨(dú)屬?？糋CSC發(fā)病，除外感秋燥之邪外，外感后失治或誤治或治療不當(dāng)，遷延不愈，邪郁發(fā)熱，熱而化燥有之；久居高地、素體陰虛、飲食積熱及煙酒嗜好，生燥失潤亦有之。燥性干澀，易傷津液，故見口干、咽干；燥易傷肺，肺為嬌臟，喜潤惡燥，最易受邪，發(fā)為干咳，痰黏難咯。

穩(wěn)定期，以偶咳，少氣，咯痰，畏風(fēng)自汗，易感冒為主要表現(xiàn)。部分患者伴有鼻癢、流清涕癥狀。伏痰是人體內(nèi)津液不歸正化而變生的病理產(chǎn)物，而臟虛是伏痰產(chǎn)生的原因[3]。久咳耗傷肺氣，肺氣不足，故見咳嗽少氣；肺不布津，停聚成痰，可見咯痰；肺不宣衛(wèi)，肌表不固，則見畏風(fēng)自汗，易于感冒；肺氣虛損，易受風(fēng)寒外邪犯鼻，發(fā)為鼻癢、流清涕。久病脾肺俱損，津液輸布失常，則痰飲留伏；伏痰遇邪引動，誘發(fā)或加重咳嗽，如此循環(huán)反復(fù)，以致病情遷延難愈。

2 GCSC三期分治原則

對于GCSC治療，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)常采用口服或吸入糖皮質(zhì)激素來控制病情，但激素吸入具體療程和劑量多少合適，停藥后如何預(yù)防疾病復(fù)發(fā)，目前尚無定論。筆者依據(jù)GCSC三期病機(jī)特點(diǎn)，分別采用疏風(fēng)、潤燥、補(bǔ)虛為主的方法，以調(diào)整臟腑功能，消除伏痰夙根，達(dá)到控制發(fā)作，改善患者體質(zhì)，減少疾病復(fù)發(fā)之目的。

2.1 發(fā)作期——疏風(fēng)：辨證屬風(fēng)盛攣急，治以疏風(fēng)宣肺，解痙止咳。常用方劑為蘇黃止咳湯或風(fēng)咳湯[4]。常用疏風(fēng)藥物如炙麻黃、蟬蛻、紫蘇葉、白僵蠶之屬。配伍降氣化痰藥，如紫蘇子、前胡、枇杷葉等；宣肺止咳藥，如桔梗、杏仁等；解痙止咳藥，如鉤藤、地龍，芍藥甘草湯等。診見咳嗽聲重，鼻流清涕，惡寒，為風(fēng)寒外束，宜加荊芥、防風(fēng)；診見咳嗽氣粗，咽痛，身熱，為風(fēng)熱犯表，宜加薄荷、桑葉。

2.2 緩解期——潤燥：辨證屬燥邪犯肺，治以潤燥清肺，輕宣止咳。常用方劑為桑杏湯、清燥救肺湯、貝母瓜蔞散。常用潤燥藥物如沙參、麥冬、玉竹、百合之屬。配伍潤肺化痰藥，如天花粉、甜杏仁、蜜紫菀、炙百部等；清肺潤燥藥，如桑葉、川貝母等；宣肺化痰藥，如桔梗、佛耳草等。診見咽干口渴，痰稠膠黏，舌邊尖紅、苔薄而燥，脈細(xì)數(shù)，為溫燥傷肺，用桑杏湯；診見唇燥咽干，痰白清稀，苔薄白而干，脈浮弦，為涼燥犯肺，用杏蘇散；診見咳促聲嘶，痰少黏白，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)，為肺陰虧虛，宜用沙參麥冬湯。

2.3 穩(wěn)定期——補(bǔ)虛：辨證屬脾肺氣虛，治以健脾益氣，培土生金。常用方劑為六君子湯、玉屏風(fēng)散和補(bǔ)肺湯。常用補(bǔ)虛藥物如黨參、黃芪、炒白術(shù)之屬。配伍健脾化痰藥，如茯苓、法半夏、陳皮等；潤肺化痰藥，如蜜紫菀、款冬花等；收斂肺氣藥，如五味子、胡頹葉等。診見間隙性鼻癢、流清涕，為肺氣不足，風(fēng)寒?dāng)_鼻，合過敏煎加減；診見面色晦暗，夜間咳嗽，舌質(zhì)偏黯，為瘀滯肺絡(luò)，宜加當(dāng)歸、桃仁活血化瘀[5]。

3 病案舉隅

費(fèi)某，女，41歲。2014年12月6日初診。主訴：慢性咳嗽6月?；颊甙l(fā)病前有感冒病史，經(jīng)對癥治療后熱退，唯咳嗽不減，呈刺激性干咳，癥狀時輕時重。平素對煙塵、冷空氣敏感。無鼻后滴流及胃食管反流癥狀。試用布地奈德氣霧劑吸入治療有效，但停藥后癥狀復(fù)作，故求診中醫(yī)?？淘\：昨起因受冷空氣影響，嗆咳陣作，咽癢即咳，日間咳劇，咯少量白色泡沫痰，舌淡、苔薄白，脈弦。中醫(yī)診斷：咳嗽。證屬風(fēng)邪犯肺，氣道攣急。治擬疏風(fēng)宣肺，解痙止咳。處方：炙麻黃、蟬蛻、甘草各5g，白僵蠶、紫蘇、前胡、苦杏仁、鉤藤（后下）、炒枳殼各10g，陳皮、桔梗各6g，炒白芍15g。5劑。二診：患者訴服藥1劑后，咽癢、嗆咳即明顯好轉(zhuǎn)，痰量不多，色白。效不更方，續(xù)服5劑。三診：患者訴稍咳，痰量不多，色白清稀，唇燥咽干，舌淡、苔薄白而干，脈細(xì)弦。處方：紫蘇葉、杏仁、前胡、炙枇杷葉、茯苓、炒枳殼、蜜紫菀、炙百部各10g，法半夏、陳皮、桔梗、甘草各5g。7劑。四診：患者訴稍咳，咯痰較前容易，唇燥咽干好轉(zhuǎn)，飲水不多。前方續(xù)服5劑。五診：患者偶咳，間斷性發(fā)作，少量咯痰，自訴平素少氣，畏風(fēng)自汗，易感冒，舌淡、苔薄，脈細(xì)緩。處方：黃芪15g，黨參、炒白術(shù)、茯苓、法半夏、蜜紫菀、防風(fēng)各10g，陳皮、五味子、炙甘草各5g。14劑。六診：咳嗽平，無咯痰，自覺體質(zhì)較前有明顯改善。上方續(xù)服14劑，以資鞏固。囑其平時加強(qiáng)鍛煉，注意戶外個人防護(hù)，忌食辛辣香燥之品。1年后因其他病癥來治，訴經(jīng)治后咳嗽未見復(fù)發(fā)。

按：本例咳嗽病起感冒后治療不徹底，遷延不愈，邪潛于肺，已成伏痰之勢，遇邪引動，上干于肺，則嗆咳頻作，治當(dāng)疏風(fēng)為要，藥選炙麻黃、蟬蛻、僵蠶，伍以桔梗、杏仁宣肺；陳皮、枳殼、紫蘇子、前胡降氣化痰；白芍、甘草、鉤藤解痙止咳。三診，患者干咳痰少，唇燥咽干，舌干苔白，為久咳傷肺，又逢秋涼，肺燥失潤之兆，治當(dāng)潤燥為要，藥選杏仁苦溫潤降，紫蘇葉辛香宣肺，伍用桔梗、枳殼升降氣機(jī)；前胡、枇杷葉降氣化痰；半夏、陳皮、茯苓健脾燥濕、理氣化痰；蜜紫菀、炙百部潤肺化痰；桔梗、甘草兼能利咽。五診，患者咳嗽趨止，治當(dāng)補(bǔ)虛為要，方選六君子湯健脾益氣，補(bǔ)土生金；玉屏風(fēng)散益氣固表；藥選蜜紫菀潤肺化痰，五味子收斂肺氣。本例分階段采用疏風(fēng)、潤燥、補(bǔ)虛為主的方法，在發(fā)作期及時控制病情，于緩解穩(wěn)定期通過調(diào)整臟腑功能，祛散伏痰，以防復(fù)發(fā)。思路清晰，治法有序，故收全效。

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4 參考文獻(xiàn)

[1]賴克方，劉寶娟.激素敏感性咳嗽的臨床特征與治療[J].中國臨床醫(yī)生，2014，42（7）：8-10.

[2]Lai K，Chen R，Lin J，et a1.A prospective，multicenter survey on causes of chronic cough in China[J].Chest，2013，143（3）：613-620.

[3]高偉，蘇惠萍.從“宿根”理論辨治支氣管哮喘緩解期的思路[J].現(xiàn)代中醫(yī)臨床，2016，23（2）：58-60.

[4]中華中醫(yī)藥學(xué)會內(nèi)科分會肺系病專業(yè)委員會.咳嗽中醫(yī)診療專家共識意見（2011版）[J].中醫(yī)雜志，2011，52（10）：896-899.

[5]李軍.透法治療慢性咳嗽驗(yàn)案4則[J].江蘇中醫(yī)藥，2017，49（8）：41-43．