張仲景肝病從肺論治方法探討

谷紅蘋王建康（指導(dǎo)）蔣雪定

1 浙江省余姚市中醫(yī)醫(yī)院 浙江 余姚 315400

2 浙江省寧波市中醫(yī)院 浙江 寧波 315010

3 浙江省寧波市第二醫(yī)院 浙江 寧波 315010

所謂肝病，是指病變涉及肝臟或其所居，或其所循，或其經(jīng)脈，或其所主的系列病癥[1]，現(xiàn)代中醫(yī)臨床治療肝病，多從肝、脾、腎施治。張仲景在《傷寒論》、《金匱要略》中，論及肝病的有眩暈、情志病、肝著、懸飲、黃疸、疝氣、奔豚氣、痙病、瘧母、癥瘕積聚、梅核氣、中風(fēng)等。治療上審因求本，圓機(jī)活法，善于將肝病從肺論治。全國老中醫(yī)藥學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師、浙江省名中醫(yī)王建康對此頗多研究，在研讀原著基礎(chǔ)上結(jié)合臨床，整理歸納為以下五種方法。

1 調(diào)肺金平抑乘侮

肺金克肝木乃生理之常。若肺臟受邪，肺金亢盛，易過度克制肝木而成金旺乘木之病理，導(dǎo)致病本在肺、病位在肝的特殊肝病。仲景述及的有懸飲、肝著、中風(fēng)等?！督饏T要略·五臟風(fēng)寒積聚病脈證并治》云：“肝著，其人常欲蹈其胸上，先未苦時，但欲飲熱，旋覆花湯主之?！备沃。嘞碉L(fēng)寒犯肺、肺盛乘肝所致。治以祛風(fēng)寒調(diào)肺氣為主，并以通肝絡(luò)柔肝脈。旋覆花湯方中蔥白辛溫宣肺散寒，旋覆花既降肺氣又能散寒，茜草（代新絳）入肝活血通絡(luò)，使其邪祛肺不旺，絡(luò)通肝不弱，金木保持相克之常態(tài)?！秱摗肥畻棞髦巍靶南缕τ矟M，引脅下痛”，《金匱要略》“病懸飲者，十棗湯主之”。其機(jī)理為肺氣受邪，肺不布津，津凝成飲，犯于脅下之肝絡(luò)，亦屬肺金乘木之證。此病標(biāo)在肝，病本在肺，宜以十棗湯瀉水逐飲，疏通水之上源，不治肝而肝絡(luò)之飲自除。

再有肝病火旺，亦易反侮肺金，形成木火刑金之病。仲景所述奔豚湯治療奔豚氣，即屬此類。本證型奔豚氣乃肝郁化火，侮肺上沖形成。治此宜肝肺同治，平肝瀉肺，祛邪清火。方中李根白皮性寒入肺經(jīng)降肺氣，葛根、生姜通肺氣散邪熱，川芎、當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血柔肝，黃芩清泄肝肺之熱，姜半夏降逆氣，炙甘草調(diào)和諸藥，共奏清肝瀉肺，降逆泄熱之功，使其肝平肺和，木不侮金而氣沖乃平。

2 理肺氣通達(dá)肝經(jīng)

肺主氣，肝藏血。肺主一身之氣是指肺有主持、調(diào)節(jié)全身各臟腑之氣的作用。肝為藏血之臟，氣行則血行，氣滯則血瘀。肺氣有助于肝主疏泄，使肝氣舒暢條達(dá)，肝藏血行之有序而不瘀。仲景論及肝血瘀阻的病證有癥瘕積聚、虛勞、閉經(jīng)、瘧母等。在活血化瘀同時，合用宣暢肺氣之品，以求氣行以血活之功。諸如大黃?蟲丸治虛勞、閉經(jīng)、癥瘕積聚，內(nèi)有杏仁宣通肺氣；鱉甲煎丸治療瘧母，內(nèi)用葶藶子、厚樸瀉肺理氣；溫經(jīng)湯治療瘀血型月經(jīng)不調(diào)，內(nèi)有麥冬配半夏以潤肺降氣。

肝主筋，司運動，寒邪凝滯肝經(jīng)筋脈導(dǎo)致局部僵硬不舒、津液輸布不暢，易致痙病、中風(fēng)、歷節(jié)風(fēng)等病證。仲景每多選用具有宣肺通衛(wèi)、祛風(fēng)散寒之品以去除肝經(jīng)之風(fēng)寒，諸如葛根湯治剛痙，內(nèi)有麻黃、桂枝宣肺散寒；侯氏黑散主治大風(fēng)中風(fēng)，內(nèi)用桔梗、桂枝開宣肺氣；桂枝芍藥知母湯治療歷節(jié)風(fēng)、眩暈，內(nèi)用麻黃、桂枝宣肺祛風(fēng)。著眼于選用既宣肺又祛風(fēng)的藥物，與單純祛風(fēng)通絡(luò)的防風(fēng)、獨活、木瓜等品不同，內(nèi)寓仲景肝病治肺的一大法門?！豆沤皲涷灐防m(xù)命湯治中風(fēng)痱，身體不能自收持，口不能言，冒昧不知痛處，或拘急不得轉(zhuǎn)側(cè)。此系風(fēng)動肝經(jīng)，方中麻黃、桂枝宣肺祛風(fēng)，通達(dá)肝經(jīng)，當(dāng)歸、川芎、人參補(bǔ)養(yǎng)氣血以養(yǎng)肝扶正，石膏輕泄郁熱，生姜甘草調(diào)和諸藥。對臨床仍有使用價值。

3 利肺水祛除肝濕

肺者，相傅之官，治節(jié)出焉，為水之上源，主水氣下行，且為貯痰之器，痰濕治肺為正治常法。痰濕不但阻滯肝之經(jīng)絡(luò)筋脈，亦易阻滯肝之本臟?！督饏T要略·痙濕暍病脈證治》論述黃疸之病離不開濕邪為患：“濕家之為病，一身盡疼，發(fā)熱，身色如熏黃也”。并創(chuàng)制麻黃連翹赤小豆湯治之。黃疸病本在肝，其中病機(jī)之一是風(fēng)濕外侵，由肺及肝，治此宜在利濕退黃基礎(chǔ)上，合用宣肺利水之品。方中麻黃配赤小豆功在宣肺利水，連翹配赤小豆清利肝中濕熱。兩者配合能加強(qiáng)利濕退黃之功。筆者在臨床中體會到對頑固性黃疸，在辨證治肝基礎(chǔ)上，配用生麻黃宣通肺氣，每能增加退黃效果[2]。這提示醫(yī)者，治濕利小便是讓濕從下而出，治濕利肺水是讓濕從體表而散。梅核氣屬情志病范疇，病因于肝氣郁滯，氣滯津凝成痰，痰氣交結(jié)于肝臟，上逆于咽喉，故有咽喉如有痰阻，食之不下，吐之不出的特異性證候，可伴有焦慮、胸悶、脅脹、急躁易怒等肝郁癥狀。仲景用半夏厚樸湯主之，方中半夏化痰開結(jié)、和胃降逆，蘇葉、生姜宣肺達(dá)衛(wèi)以通利水之上源，厚樸、生姜降肺氣燥水濕，茯苓利水化濕，以不疏肝而達(dá)到肝氣條達(dá)，痰濕祛除的功能。筆者體會，若在本方基礎(chǔ)上加薤白、桔梗、杏仁等開宣肺氣之品，療效更佳。

4 養(yǎng)肺陰安定情志

情志不遂，肝氣郁滯，郁而化火，易于耗傷肺陰，引發(fā)多種情志病證。仲景論及的百合病即為其中之一，《金匱要略·百合狐惑陰陽毒病脈證治》：“意欲食復(fù)不能食，常默默，欲臥不能臥，欲行不能行，飲食或有美時，或有不用聞食臭時，如寒無寒，如熱無熱，口苦，小便赤，諸藥不能治，得藥則劇吐利，如有神靈者，身形如和，其脈微數(shù)?！痹谥髦卧摬〉?首方劑中，有6首是以百合為主藥，如百合地黃湯、百合知母湯等。百合甘涼歸肺經(jīng)，具有潤養(yǎng)肺陰的功效，與生地、麥冬、知母等相配伍，更能增強(qiáng)養(yǎng)陰功效，此為肝病治肺的經(jīng)典之法。

甘麥大棗湯治婦女臟躁證，亦為情志病之一。其方功在補(bǔ)養(yǎng)心肺之陰津，滋潤肺臟之干燥。此類病證，雖病起于七情肝郁，若用疏肝之品如四逆散等，每致愈疏愈燥，陰津更傷，加重郁證癥狀。

肺之生理病理不僅僅單純著眼于肺陰，更需重視肺之陰陽平衡調(diào)和。朱文清等發(fā)現(xiàn)仲景喜用桂枝治療情志類疾患[3]。一般制方用桂枝配甘草辛甘合陽以溫通肺陽，白芍與甘草酸甘化陰以補(bǔ)益肺陰，此為情志類肝病治肺之另一法。

5 肅肺逆平降肝氣

肺居上焦，其氣肅降。肝居下焦，主疏泄，其氣升發(fā)，其經(jīng)脈由下而上貫膈注于肺，體內(nèi)肝升肺降，二者相互制約，相互協(xié)調(diào)，共同完成人體氣機(jī)升降出入的功能。此即《素問·刺禁論》中“肝生于左，肺藏于右”氣機(jī)升降往復(fù)循環(huán)的含義，誠如葉天士所言：“人身氣機(jī)合乎天地自然，肝從左而升，肺從右而降，升降得宜，則氣機(jī)舒展?！敝倬皩Ω沃畾鈾C(jī)升發(fā)太過而致逆亂的病證，每求助于肅降肺氣。如奔豚氣的發(fā)病機(jī)理有多種，其中肝虛氣逆之奔豚氣，用桂苓五味甘草去桂加姜辛夏湯治之，其中半夏、細(xì)辛、五味子功在溫斂肺氣以恢復(fù)肺氣肅降，協(xié)助平降肝氣逆亂。又如痰飲內(nèi)阻的各類眩暈，病機(jī)在痰飲內(nèi)阻，肝氣升發(fā)受阻，清陽上養(yǎng)腦竅失利，屬肝之氣機(jī)失升、肺之氣機(jī)失降的病態(tài)，仲景每用麻黃、半夏、干姜等肅降肺氣之品治之，為肅肺氣助升肝氣的一種治法。

再如外感病少陽半表半里證，仲景創(chuàng)立四逆散、小柴胡湯等方劑，亦運用肝肺同治方法[4]，在疏肝達(dá)邪基礎(chǔ)上，用枳實肅肺氣調(diào)肝氣，半夏配黃芩清降肺氣以泄肝降逆，值得臨床借鑒。

綜上所述，仲景對肝病的辨證論治，以整體觀為指導(dǎo)，開啟了肝病治肺的法門。歸納其運用特點：一是要重視五臟的五行生克乘侮，著眼肺金肝木的平衡狀態(tài)；二是要調(diào)和肝肺的氣血關(guān)系，活肝血借助理肺氣；三是要著眼水液代謝整體觀，以通利肺之水道祛除肝經(jīng)之痰濕；四是不忘七情相關(guān)于肺，養(yǎng)肺以助肝養(yǎng)神；五是把握氣機(jī)升降生理，以肅肺氣復(fù)肝氣。在具體藥物使用上，仲景有宣通肺氣法，藥如麻黃、杏仁、桔梗等；肅降肺氣法，藥如杏仁、旋覆花、半夏、枳實、干姜等；清瀉肺氣法，藥如葶藶子、黃芩；溫肺通衛(wèi)法，藥如桂枝、蔥白、生姜、蘇葉；潤養(yǎng)肺陰法，藥如百合、麥冬、知母等；陰陽調(diào)和法，藥如桂枝、白芍、炙甘草、人參等；通肺利水法，藥如麻黃、茯苓、芫花、大戟等；溫斂肺氣法，藥如細(xì)辛、五味子、干姜等。這些具體治法方藥，與肝病的辨證論治有機(jī)結(jié)合，形成肝病治肺的系列方法，值得深入研究。

6 參考文獻(xiàn)

[1]陳國權(quán).《金匱要略》肝病實肺論[J].中國中醫(yī)藥信息雜志,1999，6(8)：7-29.

[2]王建康.頑固性黃疸中醫(yī)診治心得[J].中醫(yī)藥通報,2005，4(3)：27-28.

[3]朱文清,吳中平.張仲景運用桂枝治療情志疾患規(guī)律探析[J].中醫(yī)雜志,2014,55(20)：1729-1731.

[4]張金波,孫廣仁.肝氣郁結(jié)證從肺論治的理論探討[J].中國民族民間醫(yī)藥,2008(2)：63-64.