李祥云治療子宮內膜異位癥經驗*

上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院(上海，200032)

子宮內膜異位癥(endometriosis,簡稱內異癥)是指具有生長功能的子宮內膜組織在子宮腔被覆內膜以及宮體肌層以外的其他部位出現(xiàn)，并因其生長、浸潤、反復出血而引發(fā)一系列癥狀的病癥，是一種良性的疾病，卻有著增生、浸潤、轉移和復發(fā)等惡性的行為，是育齡期女性最常見的疾病之一。內異癥臨床上常以盆腔疼痛、盆腔腫塊、月經失調、不孕等癥狀為主，婦科檢查可見子宮增大、一側或雙側可捫及不活動的包塊、以及后穹窿處觸痛結節(jié)等，對女性的健康及生活質量有較大的影響。

李祥云教授是上海市名老中醫(yī)，國家中醫(yī)藥管理局第五批、第六批全國名老中醫(yī)藥專家經驗繼承班導師，上海市及上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院李祥云名老中醫(yī)工作室指導老師，擅長治療女性各種疑難病癥，在治療子宮內膜異位癥方面，經驗豐富，療效明確。筆者有幸跟師學習，現(xiàn)將李教授治療子宮內膜異位癥的經驗總結如下。

病因病機

中醫(yī)學古籍中沒有“子宮內膜異位癥”的病名記載，根據內異癥相似的臨床表現(xiàn)，在“痛經”、“月經過多”、“癥瘕”、“不孕”等病癥中有散在的描述?！毒霸廊珪D人規(guī)·血癥》曰：“瘀血留滯作癥，為婦人有之。其證則由經期，或由產后，凡內傷生冷，或外受風寒，或郁怒傷肝，氣逆而血留，或憂思傷脾，氣虛而血滯，或積勞積弱，氣弱而不行，總由血動之時，余血未盡，而一有所逆，則留滯日久而以成癥矣?！敝嗅t(yī)學認為外感內傷致使氣血虧虛，運行不暢而致瘀，瘀血阻滯沖任、胞宮為基本病機。李教授認為內異癥的病因病理與腎氣是否充盛密不可分。《醫(yī)宗必讀》云：“腎為臟腑之本，十二經脈之根，呼吸三焦之源，而人資之以為使也?！蹦I為藏精之臟，五臟六腑之精皆藏于此，精血同源，如腎精充足，沖任胞宮得以濡養(yǎng)，血海依時滿溢。反之，腎氣不足，則沖任失于濡養(yǎng)，氣血不暢，停滯而為瘀阻；血海滿溢失常而見月經失調；腎藏精不足，或沖任失于濡養(yǎng)，不榮則痛，或瘀阻脈絡，不通則痛；氣滯血瘀日久，停聚于胞宮胞脈而成癥瘕。

辨證要點及治法方藥

李教授認為內異癥的主要病因病機為腎虛血瘀證，是謂本虛標實之證，即腎虛為本, 出血黏連組織經脈造成局部包塊是標,瘀血既是臟腑功能失調所產生的一種病理產物，又是致病的一種病理因素。現(xiàn)代醫(yī)學認為內異癥患者大多血液處于濃稠黏聚的狀態(tài)，這與傳統(tǒng)醫(yī)學認為內異癥的發(fā)生核心病機為瘀血相對應。內異癥往往病程日久，虛實夾雜。故治療上以活血化瘀為大法，根據證候的寒熱虛實，靈活運用行氣活血、或散結消癥、或溫經散寒、或清熱涼血、或補腎活血等治法，以達到調經、止痛、消癥、助孕等目的。

1.活血化瘀，貫穿始終

李教授根據子宮內膜異位癥的病理表現(xiàn)、異位的內膜受激素的影響、周期性局部出血，認為此出血為 “離經之血”，屬“瘀血”之范疇，治療上應化之散之，根據病情輕重采用活血藥、祛瘀藥、破瘀藥、蟲類搜剔藥等治之，將活血化瘀法貫穿于治療始終?，F(xiàn)代研究表明[1]，活血化瘀藥不僅具有擴張血管、增加血流量、抑制血小板聚集、改善血液流變性、改善局部組織的微循環(huán)、促進炎性滲出物的吸收，起到抗炎、鎮(zhèn)痛的作用，還有研究指出，活血化瘀對下丘腦-垂體-卵巢軸具有雙向調節(jié)的作用，可促使異位內膜萎縮，從而到達治療目的[2]。

李教授常用經驗方內異消(三棱、莪術、路路通、水蛭、地鱉蟲、肉蓯蓉、菟絲子、巴戟天等)活血補腎，化瘀消癥，治療內異癥患者258 例,結果痛經的有效率為92.64 %,不孕的治愈率62.39 %[3]。方中三棱配莪術是李教授治療內異癥的常用藥對，三棱、莪術理氣又活血散瘀，合用增強攻逐之力?！侗静萁浭琛吩唬骸叭?，從血藥則治血，從氣藥則治氣……血屬陰而有形，此所以能治一切凝結停滯有形之堅也?！薄端幤坊x》云：“莪術味辛性烈，專攻氣中之血，主破積消堅，去積聚癖塊，經閉血瘀，撲損疼痛?！眱犬惏Y屬頑癥，非一般活血化瘀藥所能奏效，李教授常選用搜剔通絡、破瘀散結之蟲類藥，以增強療效。如水蛭配地鱉蟲：地鱉蟲，咸、寒，有小毒，破瘀血,續(xù)筋骨，用于筋骨折傷,瘀血經閉,癥瘕痞塊。水蛭專于破血，藥性峻烈，虛弱者慎用?，F(xiàn)代藥理研究表明，水蛭具有抗凝和避免血栓形成的作用，且可用于卵巢囊腫、子宮內膜增殖癥的治療[4]。地鱉蟲和水蛭不同，兩者雖都能破血，但地鱉蟲又兼有行血、和血的作用，藥性不算峻烈，虛證也可使用。地鱉蟲破血逐瘀力強，地鱉蟲溶栓酶具有抗凝血和溶栓作用[5]，還可通過改善紅細胞黏附能力起到鎮(zhèn)痛作用[6]。使用過程要注意的是，蟲類藥大多有毒性，有些患者會有過敏反應。表現(xiàn)為鮮紅色皮損或密集小丘疹，這可能是蟲類藥所含異性蛋白質所致，但一般停藥后1～2天即可消失，大劑量(30克以上)時對消化道有一定刺激性，會有惡心欲吐、眩暈、腹痛等癥狀。初服藥時，即要告知患者有可能會有一些過敏反應，需引起重視，過敏體質的患者需慎用。長期使用破血逐瘀的藥物，有損傷正氣之慮，故需配伍補腎扶正之品，如蓯蓉、仙靈脾、菟絲子、巴戟天補腎壯陽，益腎填精，以防攻伐太過。

瘀久化熱，李教授常加用清熱解毒之品，如蒲公英、紫地丁、紅藤、敗醬草等?，F(xiàn)代研究亦表明，內異癥的病理過程與免疫炎癥、氧化和血管生成密切相關，內異癥與多種炎性指標，如白介素- 6、白介素- 8等有關，指標水平的改善預示著病情的緩解[7]。

2.順應月經周期，因勢利導

李教授重視月經周期的不同階段，因勢利導，在活血化瘀的基礎上，燮理陰陽。經后期，重在滋補肝腎，調養(yǎng)氣血，常配伍熟地黃、枸杞子、白芍、淮山藥、何首烏、山萸肉、黃精、蓯蓉等；經間期，陰陽轉化的氤氳之的候，配伍桂枝、桔梗、附子、肉桂、雞血藤等，促進排卵；經前期，配伍鎖陽、葫蘆巴、紫石英、石楠葉溫腎壯陽，以健全黃體；經期活血利水通經，配伍益母草、川牛膝、鬼箭羽、蘇木等。有生育要求的患者，李教授要求測量基礎體溫，以便更好地抓住排卵期，提高受孕機會。

3.辨病與辨證相結合

在治療時，李教授根據患者主訴的不同，用藥略有側重。以痛經為主者重在祛瘀止痛，加血竭、乳香、沒藥、艾葉、白芷、羌活、獨活、小茴香等溫通祛瘀，理氣止痛；月經不調或不孕者配合調經、助孕；癥瘕結塊者散結消癥，結合桂枝茯苓丸，加鱉甲、海藻、海帶等軟堅散結，祛瘀消癥。

4.內服外治相結合，提高藥效

李教授常讓患者將口服湯藥的第三煎，用于每日睡前中藥保留灌腸(經期除外)。內異癥的病位常在下焦，即盆腔，旨在通過藥液的溫熱效應和腸黏膜吸收藥液，直達病所，有利于藥物的吸收和黏連組織的軟化松解，從而減輕或消除內異灶所致的疼痛。

5.扶助正氣，鞏固療效

內異癥的病情容易反復，在治療期間病情可得到控制，但停藥后往往會復發(fā)，“久病屬虛”，且久用活血化瘀藥也有傷正之弊，故治療時應注意扶正，可加用黨參、黃芪補益氣血。內異癥的發(fā)生與機體的自身免疫機制失調有一定的關系。正常人機體免疫調節(jié)功能正常，能夠及時識別和清除異物，減輕炎癥反應。內異癥患者常伴有慢性盆腔炎癥，其異位內膜常不能被免疫因子識別清除而生長。因而又稱EM 為一種自身免疫性疾病[8]，認為免疫功能紊亂是內異癥發(fā)病的根源，這一學說也越來越受到學者們的重視。因此，應注重臟腑功能調節(jié)，增強自身免疫功能，正如經云：“正氣存內，邪不可干?！?/p>

6.重視“治未病”

子宮內膜異位癥實屬疑難雜癥，治療周期長，治愈難度大，“治未病”顯得尤為重要。其一、從發(fā)病機制的角度出發(fā)，如“種植學說”。應盡量減少宮腔操作手術，如人工流產，做好避孕工作；避免經期劇烈活動；減少無指征的剖腹產或子宮附件手術等。其二、免疫機能下降也是主要病因之一，平時應鍛煉身體，增強體質，改變不良生活習慣。其三、內異癥的特點是會傳變、侵襲、發(fā)展，故當出現(xiàn)痛經、月經不調等癥狀時就應積極就診，防止病灶擴大，病情加重。

驗案舉隅

陳某， 女，31歲， 已婚未育。

初診日期：2016年12月21日。

主訴：痛經漸進性加重8月余。

現(xiàn)病史：自2016年4月份起，加班頻繁，體虛乏力，精神緊張，經行腹痛漸漸加重，腰酸?？滔孪赂箟嬅?，乳脹，腹痛一周，小便清長，大便尚暢，納寐可。苔薄脈細。

月經史：14歲初潮，5- 7/28- 32天，末次月經：11月18日，經量中，色黯紅夾血塊，痛經明顯。

生育史：0- 0- 2- 0。末次人流：2015年12月。

2016年11月B超：子宮大小55×45×53mm，內膜線稍前移，子宮后壁基層回聲增粗欠均勻，右側卵巢大小21×22mm，左側卵巢大小24×23mm,提示：子宮后壁肌腺癥。

婦科檢查：外陰經產式，陰道無異常，宮頸輕糜，宮體前位，略大，附件陰性。

病機：平素勞累多思，耗傷氣血，人工流產直損胞宮，使得臟腑功能失調，氣血虧虛阻滯胞宮，胞脈瘀阻，不通則痛，日久凝結成癥瘕。

中醫(yī)診斷：痛經病(腎虛血瘀證)

西醫(yī)診斷：子宮肌腺癥

治則：益氣補腎，活血祛瘀，軟堅散結

方藥：黨參15g，黃芪15g，肉蓯蓉12g，煅龍牡(各)30g，何首烏12g，生熟地(各)12g，制乳沒各6g，血竭6g，紫地丁30g，茯苓15g，皂角刺12g，象貝9g，威靈仙12g。 第三煎灌腸(經期除外)。

經期治則：活血化瘀,軟堅利水

方藥：當歸身9g，川芎6g，熟地12g，香附12g，延胡12g，紅花9g，丹皮12g，川楝子12g，桃仁9g，益母草15g，橘葉核(各)9g，車前子12g，艾葉6g，白芷9g，延胡9g。

二診：2017年1月11日。

末次月經2016年12月22日，量中，痛經仍明顯，色黯紅，量中，血塊多，伴有肛門墜脹，乳脹，腰骶部酸痛。胃納可，寐欠佳，二便可。舌黯紅，苔薄白，脈細。

治則：益氣破瘀，軟堅散結

方藥：三棱9g，莪術9g，巴戟天12g，蘇木9g，肉蓯蓉12g，菟絲子12g，夏枯草12g，土鱉蟲12g，制乳沒(各)6g，紫地丁30g，茯苓9g，桂枝6g，黨參12g，黃芪12g，水蛭12g，地鱉蟲12g，威靈仙9g。第三煎灌腸。

三診：2017年2月8日。

末次月經1月20日， 量中，色黯紅，血塊多，經血性質黏稠，基本無明顯經行腹痛，腰酸，略乳脹。舌黯紅，苔薄，脈細。

治則： 軟堅散結，益氣補腎

方藥：三棱9g，莪術9g，巴戟天12g，蘇木9g，肉蓯蓉12g，菟絲子12g，夏枯草12g，土鱉蟲12g，紫地丁30g，皂角刺12g，茯苓9g，桂枝6g，小茴香6g，血竭6g，制乳沒(各)6g，黃精12g，黨參12g，威靈仙12g，杜仲15g。第三煎保留灌腸。

之后按上述方藥隨月經周期調理之，隨訪6個月，痛經明顯緩解，經行無需使用止痛藥物。

按：本病的成因為臟腑失調、腎虛氣滯,氣滯則血瘀,血流不暢而致瘀血阻滯，不通則痛，久而形成癥瘕。該患者腰骶部酸脹疼痛，時有肛門墜脹感，舌黯紅、苔薄白，脈細數,證屬血瘀脈絡不通之證。治療以破瘀軟堅，散結祛瘀為主要大法，配以活血利水；瘀久傷腎,故時時顧護腎氣。方中主藥為三棱、莪術、巴戟天、蘇木、肉蓯蓉、菟絲子、夏枯草、土鱉蟲等,瘀阻重加用血竭、地鱉蟲、水蛭。其中三棱、莪術、地鱉蟲、血竭、水蛭能破血化瘀。威靈仙、象貝母、夏枯草等軟堅散結。經期桃仁、紅花活血，茯苓、車前子利水，加強了破瘀軟堅散結止痛的功效,達到消癥通絡止痛目的。