腹腔鏡直腸固定術(shù)治療直腸脫垂的選擇策略

陳 琴 李宇飛 周嬌嬌 李華山

中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院肛腸科，北京 100053

直腸脫垂是指肛管、直腸黏膜、直腸全層，甚至部分乙狀結(jié)腸脫出肛門外。占肛腸科總發(fā)病率的0.5%，以女性和老年患者多見，50 歲以上的女性人群發(fā)病率是男性的6 倍［1-2］。手術(shù)仍然是重要的治療手段。該手術(shù)有兩種入路，包括經(jīng)會(huì)陰和經(jīng)腹部，且各入路均有上百種術(shù)式?？傮w來說，經(jīng)腹部手術(shù)效果確切，復(fù)發(fā)率較低，但易出現(xiàn)出血、狹窄、梗阻、感染等諸多并發(fā)癥，甚至術(shù)中損傷生殖神經(jīng)致性功能障礙等。經(jīng)會(huì)陰手術(shù)簡單、創(chuàng)傷小、無開腹并發(fā)癥，但復(fù)發(fā)率及大便失禁率較高。因不同國家，不同術(shù)者的手術(shù)方式、風(fēng)格及偏好不一，國內(nèi)外尚無規(guī)范的治療指南可遵循［1］。如何提高臨床效果、減少并發(fā)癥、保護(hù)腸道功能、降低復(fù)發(fā)率一直是臨床關(guān)注的焦點(diǎn)。

自1992 年國外第一次報(bào)道腹腔鏡下直腸脫垂手術(shù)且取得較好的效果后，開啟了腹腔鏡治療直腸脫垂的時(shí)代［3］。隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，大多開腹術(shù)式均能在腔鏡下完成［4］。相關(guān)研究提示［5-6］，腹腔鏡與開腹手術(shù)的復(fù)發(fā)率和并發(fā)癥相當(dāng)，但腹腔鏡在術(shù)后疼痛、住院時(shí)間和腸道功能恢復(fù)方面更有優(yōu)勢(shì)，短期內(nèi)復(fù)發(fā)率不會(huì)增加。腹腔鏡術(shù)后患者腸道功能良好，是因?yàn)楸Ａ糁蹦c外側(cè)韌帶，避免損傷胃下神經(jīng)［7］。一項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)評(píng)估了腹腔鏡與開腹手術(shù)的成本效益，指出腹腔鏡臨床效果較好且手術(shù)費(fèi)用低［8］。

目前，腹腔鏡直腸固定術(shù)是臨床運(yùn)用最廣泛的直腸脫垂手術(shù)類型。而腹腔鏡各種直腸固定術(shù)式的區(qū)別在于直腸的游離程度（完全或側(cè)方游離），固定方法（縫合、切除或補(bǔ)片固定）和是否聯(lián)合切除直腸或乙狀結(jié)腸。本文重點(diǎn)就目前幾種常見的腹腔鏡直腸固定術(shù)術(shù)式的特點(diǎn)及選擇策略進(jìn)行系統(tǒng)性總結(jié)。

1 腹腔鏡腹側(cè)直腸固定術(shù)（laparoscopic ventral rectopexy，LVR）

2004 年，比利時(shí)D′Hoore 等［9］首次報(bào)道LVR。這是一種保留神經(jīng)的手術(shù)，該術(shù)式僅游離直腸前壁，無需側(cè)方游離，保留了直腸側(cè)韌帶，減少對(duì)盆腔自主神經(jīng)的損傷及術(shù)后便秘的發(fā)生率。在歐洲，該術(shù)式已成為治療直腸脫垂的首選方法［10］。目前逐漸成為治療直腸脫垂的經(jīng)典術(shù)式，被臨床醫(yī)生視為“金標(biāo)準(zhǔn)”［11］。

LVR 的安全性、療效及術(shù)后腸道功能結(jié)果在臨床上得到一致認(rèn)可。臨床觀察性和回顧性研究［12-14］證實(shí)，LVR 安全且短期效果好、患者生活質(zhì)量得到改善；LVR可一定程度預(yù)防復(fù)發(fā)。一項(xiàng)中位隨訪期為61 個(gè)月的研究［9］也顯示LVR 的臨床有效性好，且術(shù)后可以避免嚴(yán)重便秘的發(fā)生。有研究［15］評(píng)估了LVR 治療直腸脫垂前后患者大便失禁、便秘及生活質(zhì)量的改變情況，通用和特殊的生活質(zhì)量量表測(cè)試顯示，術(shù)后第1 年，患者大便失禁及便秘的癥狀得到改善。有研究［16-17］單純?cè)u(píng)估LVR 對(duì)大便失禁的效果，顯示術(shù)后顯著提高生活質(zhì)量且便秘沒有加重。一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究［18］分析了2008～2014 年行LVR 的231 例完全性直腸脫垂患者的復(fù)發(fā)相關(guān)因素，平均隨訪47 個(gè)月后發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)因素既有臨床因素，也有技術(shù)因素，年老、大便失禁及陰部神經(jīng)末梢運(yùn)動(dòng)潛伏期延長等都可增加復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。且術(shù)前合并有大便失禁的直腸脫垂患者，行LVR仍有一定效果［16］。

LVR 治療直腸脫垂是否有性別區(qū)別？相關(guān)報(bào)道指出，LVR 治療男性直腸脫垂有效，但由于直腸反復(fù)脫垂及黏膜殘留脫垂，整體再手術(shù)率較高，提示LVR 應(yīng)予以改良或與另一腹部或會(huì)陰術(shù)式聯(lián)合［19］。以前認(rèn)為年老體弱患者，只適合經(jīng)會(huì)陰手術(shù)，安全且并發(fā)癥較少。但現(xiàn)有研究證實(shí)，年老體弱者行LVR 有效且耐受性較好，術(shù)后肛門縮榨壓提高，提示對(duì)于老年直腸脫垂患者，LVR 也是比較適合的術(shù)式［20］。

排糞造影可客觀評(píng)價(jià)LVR 術(shù)后脫垂的異常解剖結(jié)構(gòu)是否得到糾正，造影顯示，臨床上只有50%的出口梗阻便秘患者和80%的大便失禁患者術(shù)后癥狀充分改善，且這種影像技術(shù)可以幫助臨床醫(yī)生解釋直腸脫垂治療后患者的術(shù)后癥狀［21］。

2 腹腔鏡腹側(cè)直腸補(bǔ)片固定術(shù)(laparoscopic ventral mesh rectopexy，LVMR)

LVMR 是在LVR 基礎(chǔ)上聯(lián)合使用補(bǔ)片。近年來，其臨床報(bào)道也逐漸增多，這種術(shù)式的學(xué)習(xí)曲線很長［22-23］。

是否使用補(bǔ)片，一直存在爭議，其結(jié)局報(bào)道有好有壞。一方面，使用生物補(bǔ)片是安全的，其可顯著減少直腸脫垂和直腸腸套疊的癥狀［24］。對(duì)于男性直腸脫垂患者，可顯著改善生活質(zhì)量和肛門功能［25］。從短期來看，生物補(bǔ)片安全有效，并發(fā)癥發(fā)生率低，癥狀改善明顯。克利夫蘭診所的便秘評(píng)分、失禁評(píng)分及出口梗阻便秘評(píng)分［26］顯示，使用補(bǔ)片后患者滿意度高。使用補(bǔ)片長期復(fù)發(fā)率也可接受，肛門功能預(yù)后良好［27］。直腸脫垂合并乙狀結(jié)腸冗長患者使用補(bǔ)片可有效改善術(shù)前便秘和大便失禁的癥狀［28-29］。另一方面，使用補(bǔ)片的并發(fā)癥主要包括陰道糜爛、直腸中度狹窄、直腸陰道瘺及因陰部神經(jīng)刺激或周圍慢性炎癥引起的慢性盆腔疼痛。

補(bǔ)片分為人工合成補(bǔ)片和生物補(bǔ)片，而補(bǔ)片腐蝕的情況更多見于人工合成補(bǔ)片。人工合成補(bǔ)片和生物補(bǔ)片報(bào)道的腐蝕發(fā)生率分別為1.87%和0.22%［30］。2015 年，一項(xiàng)來自5 個(gè)研究中心超過2200 例直腸脫垂患者的回顧性研究顯示［31］，補(bǔ)片腐蝕風(fēng)險(xiǎn)為2%。同時(shí)指出定期隨訪和分析能作出明確的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與結(jié)論，建議建立一個(gè)國際補(bǔ)片注冊(cè)表以規(guī)范和評(píng)估該結(jié)果。

如何處理因補(bǔ)片引起的并發(fā)癥？有研究［32］提到，LVMR 使用聚酯或聚丙烯合成補(bǔ)片引起的盆腔感染的處理方法為腹腔鏡和/或經(jīng)肛門手術(shù)切除補(bǔ)片。一項(xiàng)最新的Meta 分析［33］討論了LVMR 治療直腸脫垂術(shù)后復(fù)發(fā)的問題，指出男性患者和補(bǔ)片長度可能對(duì)直腸脫垂復(fù)發(fā)影響顯著，但需進(jìn)一步試驗(yàn)驗(yàn)證。因此，是否使用補(bǔ)片、使用哪種類型的補(bǔ)片，臨床效果及并發(fā)癥的發(fā)生率均有差異，需慎重選擇。

3 腹腔鏡縫合直腸固定術(shù)（laparoscopic suture rectopexy，LSR）

LSR 是將直腸后壁縫合固定于骶岬骨膜，保留側(cè)韌帶及盆腔自主神經(jīng)。臨床報(bào)道LSR 治療直腸脫垂安全、有效且易于操作［34-37］。一項(xiàng)LSR 術(shù)后隨訪10 年的研究［38］顯示，LSR 并發(fā)癥少，復(fù)發(fā)率為20%，術(shù)后大便失禁改善，且未加重便秘，生活質(zhì)量提高。另一項(xiàng)回顧性病例系列研究結(jié)果與其一致［39］。

值得關(guān)注的是，LSR 已逐漸用于兒童直腸脫垂的治療。LSR 治療兒童直腸脫垂有效，復(fù)發(fā)率低，且有外科專業(yè)知識(shí)的醫(yī)生，可以將其作為日常病例處理［40］。LSR 術(shù)前無需腸道準(zhǔn)備，適宜行門診手術(shù)，但術(shù)后使用瀉藥較為常見［41］。一項(xiàng)LSR 術(shù)后平均隨訪6 個(gè)月的研究［42］指出，LSR 術(shù)后效果滿意。芬蘭赫爾辛基大學(xué)兒童和青少年醫(yī)院采用LSR 治療8 例兒童直腸脫垂的中期結(jié)果顯示［43］，LSR 治療兒童直腸脫垂有效，但在相當(dāng)比例的患兒中，術(shù)后唯一的問題是便秘。術(shù)后便秘是否與直腸被縫合固定減小其活動(dòng)度有關(guān)，還需進(jìn)一步探討。

4 腹腔鏡切除直腸固定術(shù)（laparoscopic resection rectopexy，LRR）

在美國，LRR 是治療完全性直腸脫垂的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式［44］。一項(xiàng)為期16 年的單中心研究［45］數(shù)據(jù)支持LRR 治療直腸脫垂對(duì)圍術(shù)期和長期效果有益，而術(shù)前經(jīng)會(huì)陰或開腹部的手術(shù)史對(duì)LRR 術(shù)后復(fù)發(fā)有影響。LRR 可能會(huì)更好改善術(shù)后大便失禁癥狀，但便秘發(fā)生率增高［46］。

老年人采用LRR 雖是獲益的，但其并發(fā)癥的發(fā)生概率比年輕人略高，且長期效果無差異。因此，選擇合適的老年病例顯得很重要［47］。有研究［48］結(jié)果顯示，軍人行LRR 結(jié)果令人滿意，雖然手術(shù)時(shí)間比預(yù)期長，大便失禁結(jié)果比預(yù)期差，但短時(shí)間內(nèi)可恢復(fù)正常訓(xùn)練和體育活動(dòng)。

5 腹腔鏡前側(cè)直腸固定術(shù)(laparoscopic anterior rectopexy，LAR)

LAR 即Ripstein 術(shù)。一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)［49］指出，LAR治療完全性直腸脫垂是一種有效的治療方法，長期復(fù)發(fā)率低，便秘和并發(fā)癥發(fā)生率低，可改善肛門失禁功能。LAR 去除道格拉斯窩治療完全性直腸脫垂是有效的，5 年后復(fù)發(fā)率為3%［50］。老年和體弱脫垂患者行LAR，安全且效果好［51］。LAR 治療完全性直腸脫垂是安全的，但隨著時(shí)間的推移，修復(fù)作用逐漸下降，尤其是復(fù)發(fā)性直腸脫垂患者［52］。

6 腹腔鏡后側(cè)直腸固定術(shù)（laparoscopic posterior rectopexy，LPR）

LPR 又稱Well′s 術(shù)，主要游離直腸至肛管直腸環(huán)后壁，切斷部分直腸側(cè)韌帶。該手術(shù)安全、可行，復(fù)發(fā)率可接受，顯著改善臨床結(jié)果［53］。即使是有嚴(yán)重并發(fā)癥的年老體衰患者，LPR 也是有效的治療方法，且住院時(shí)間短。一項(xiàng)病例報(bào)道［54］闡述了對(duì)伴有中度肛門直腸畸形的頑固性直腸脫垂患兒行LPR 術(shù)發(fā)現(xiàn)，LPR聯(lián)合切除外部多余黏膜后，中期效果良好。同時(shí)指出應(yīng)開展多中心研究評(píng)估LPR 可能產(chǎn)生的長期后遺癥，提高伴有中度肛門直腸畸形脫垂患兒的生活質(zhì)量。LPR 安全可靠，但術(shù)后便秘仍然是一個(gè)問題，需要解決［55］。

7 結(jié)論

直腸脫垂在肛腸科少見且疑難，其主要病理學(xué)改變包括：①直腸和乙狀結(jié)腸過于冗長；②Douglas 腔過深（子宮直腸陷凹）；③骶骨與直腸分離，缺乏固定；④直腸周圍組織松弛，與肛提肌分離；⑤肛門括約肌松弛，內(nèi)括約肌乏力［56］。在過去的100 年里，直腸脫垂的手術(shù)治療還遺留了許多尚未解決的問題，如腹腔鏡的作用是什么?體格健壯患者與體弱或年老患者的最佳手術(shù)方案是什么?怎樣才能更好地恢復(fù)肛門自制功能?減輕或避免術(shù)后便秘的最佳治療方法是什么［57］?

至今，腹腔鏡技術(shù)已普遍用于治療直腸脫垂，具有微創(chuàng)、并發(fā)癥少、恢復(fù)快、不局限于經(jīng)會(huì)陰手術(shù)的優(yōu)勢(shì)，給直腸脫垂患者帶來了巨大獲益，且其治療的范圍和適應(yīng)證在不斷擴(kuò)大，也在逐步挑戰(zhàn)既定的手術(shù)原則，如腹腔鏡用于年老體弱者［58］。兒童也能耐受腹腔鏡手術(shù)，且效果良好。臨床上常見的腹腔鏡直腸固定術(shù)各有優(yōu)缺點(diǎn)，掌握好適應(yīng)證，能較好地恢復(fù)患者肛門自制功能，減輕或避免術(shù)后便秘、大便失禁等并發(fā)癥。隨著研究的深入，手術(shù)成功的標(biāo)志已不僅僅是修復(fù)直腸脫垂的異常解剖，而是要重點(diǎn)關(guān)注其功能［59］。需要指出的是，直腸脫垂本身往往合并很多癥狀，如便秘、大便失禁、肛門下墜、直腸出血等，應(yīng)根據(jù)患者的年齡、性別、身體狀況、體質(zhì)、胖瘦、合并疾病和癥狀等選擇手術(shù)方式。對(duì)因各種原因引起的復(fù)發(fā)性直腸脫垂或既往有手術(shù)史的直腸脫垂患者，盡量做到個(gè)體化手術(shù)。目前臨床上報(bào)道的腹腔鏡治療直腸脫垂大多數(shù)都是回顧性和觀察性研究，而不同國家、不同研究之間在患者選擇和結(jié)果評(píng)價(jià)上有較大的異質(zhì)性，導(dǎo)致對(duì)比困難、難以統(tǒng)一。沒有哪一種術(shù)式的治療效果有絕對(duì)優(yōu)勢(shì)。因此，在術(shù)式策略的選擇上需嚴(yán)格把握適應(yīng)證，以獲得最佳的治療效果。

綜上所述，目前腹腔鏡直腸固定術(shù)治療直腸脫垂取得了較大的進(jìn)展，將在很長一段時(shí)間發(fā)揮重要作用。今后在腹腔鏡直腸脫垂手術(shù)研究方面，還需要大量高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)和長期隨訪數(shù)據(jù)，以進(jìn)一步評(píng)估現(xiàn)有手術(shù)技術(shù)的有效性，并不斷完善發(fā)展。