基于提升中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)質(zhì)量的績(jī)效考核體系建立的探索

孟娜，謝鵬，嚴(yán)雪，唐東昕

（貴州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院科教科，貴州 貴陽(yáng) 550001）

中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（住培）是新形勢(shì)下醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后教育的重要組成部分,占據(jù)了醫(yī)學(xué)終生教育的承前（中醫(yī)藥院校基本教育）啟后（繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育）的重要地位，是中醫(yī)學(xué)臨床專家形成過(guò)程中不可或缺的一環(huán)[1-2]。我國(guó)中醫(yī)類別住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)起步晚，水平相對(duì)較低，隨著中醫(yī)住培工作在全國(guó)范圍內(nèi)的推進(jìn)，如何確保并提高中醫(yī)住培學(xué)員的培訓(xùn)質(zhì)量成為大家關(guān)注的核心問(wèn)題[3]。

貴州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院是貴州省規(guī)模最大的集醫(yī)療、教學(xué)、科研為一體的“三級(jí)甲等中醫(yī)醫(yī)院”，是全國(guó)首批中醫(yī)住培基地和中醫(yī)類別全科住培基地。多年來(lái)，基地致力于以提升中醫(yī)住培質(zhì)量為目標(biāo)，制訂全方位的住培考核方案，旨在客觀、公正、全面地考核評(píng)價(jià)住培工作的各個(gè)方面，鼓勵(lì)動(dòng)員住培師資帶教的積極性，提升其帶教能力，保障住培學(xué)員的培訓(xùn)質(zhì)量。

1 住培績(jī)效考核體系的建立和實(shí)施

1.1 設(shè)置績(jī)效考核組織管理 基地依托醫(yī)院績(jī)效考核方案，設(shè)立住培工作考核小組和住培工作督導(dǎo)小組，制訂“臨床科室-科主任/教學(xué)主任-帶教老師/師承指導(dǎo)老師”全覆蓋的住培考核方案，負(fù)責(zé)組織對(duì)全院各臨床科室的中醫(yī)住培工作進(jìn)行全方位考核[4]，并將考核結(jié)果在科室、科主任/教學(xué)主任、帶教老師/師承指導(dǎo)老師的績(jī)效獎(jiǎng)金分配上予以體現(xiàn)。

1.2 設(shè)置考核具體內(nèi)容

1.2.1 臨床科室住培工作績(jī)效考核 臨床科室住培工作績(jī)效考核主要依托醫(yī)院總的績(jī)效考核方案，醫(yī)院績(jī)效考核由醫(yī)療、護(hù)理、院感、糾風(fēng)、醫(yī)保、科研、教學(xué)、成本等八要素組成。教學(xué)要素占總績(jī)效的10%，住培考核占教學(xué)要素的50%。每季度考核1 次，每季度考核的成績(jī)將直接影響科室次季度的獎(jiǎng)金分配。

科室每個(gè)季度的住培工作考核主要有4大板塊，第一板塊是日常管理，主要涉及科室住培工作的入科教育、輪轉(zhuǎn)計(jì)劃、考勤、學(xué)習(xí)計(jì)劃、管理制度等的實(shí)施情況；第二板塊是教學(xué)活動(dòng)，主要包含教學(xué)查房、教學(xué)講座、教學(xué)病例討論及臨床技能培訓(xùn)4個(gè)部分；第三板塊是出科評(píng)價(jià)，主要包含出科考核的規(guī)范性、學(xué)員手冊(cè)的完整性、學(xué)員病歷以及出科考試試卷的標(biāo)準(zhǔn)性；第四板塊是跟師學(xué)習(xí)，主要涉及輪轉(zhuǎn)學(xué)員的跟師出診率、跟師學(xué)習(xí)手冊(cè)的完整性以及師承導(dǎo)師對(duì)學(xué)員資料的批閱率。這4 大板塊的內(nèi)容構(gòu)成科室住培工作考核的全部?jī)?nèi)容。

根據(jù)住培工作中存在的突出問(wèn)題，設(shè)置2 個(gè)一票否決：（1）科室出現(xiàn)滯留住培學(xué)員，不按《輪轉(zhuǎn)表》進(jìn)行臨床輪轉(zhuǎn)的，一經(jīng)查實(shí)，該科室季度教學(xué)考核為0 分；（2）科室的各類師資（住培帶教老師、住培師承指導(dǎo)老師、研究生導(dǎo)師等）在師資考核中出現(xiàn)“不合格”的，該科室季度教學(xué)考核為0 分。將學(xué)員的結(jié)業(yè)考核與所屬專業(yè)的科室績(jī)效緊密掛鉤，住培學(xué)員結(jié)業(yè)考核不合格，其所屬專業(yè)的科室在該季度教學(xué)績(jī)效考核中減1 分（例如，中醫(yī)內(nèi)科消化方向的住培學(xué)員在結(jié)業(yè)考核中不合格人數(shù)為2 人，則在該季度的教學(xué)績(jī)效考核中減2 分，以此類推）。通過(guò)以上措施，有力保障了培養(yǎng)質(zhì)量這個(gè)住培教學(xué)的核心。

1.2.2 科主任/教學(xué)主任住培工作績(jī)效考核 基地依托醫(yī)院臨床科主任績(jī)效考核工作[5]，每季度開(kāi)展科主任/教學(xué)主任的考核工作。因?yàn)榻虒W(xué)主任原則上是由科室的副主任擔(dān)任，所以教學(xué)主任同樣納入了科主任考核的范疇。教學(xué)工作作為科主任教學(xué)考核工作的必考指標(biāo)。對(duì)科主任/教學(xué)主任的住培工作重點(diǎn)考核兩個(gè)方面，第一是所在科室按要求完成住培的相關(guān)工作和任務(wù)，科室教學(xué)績(jī)效考核低于90%的科室，按比例對(duì)科主任考核進(jìn)行扣分；此外，為杜絕住培學(xué)員滯留在其所在專業(yè)科室，確保本院住培學(xué)員、專碩研究生嚴(yán)格執(zhí)行輪轉(zhuǎn)計(jì)劃，同樣將滯留住培學(xué)員作為科主任考核的一項(xiàng)重要內(nèi)容，一旦發(fā)現(xiàn)住培學(xué)員未按要求輪轉(zhuǎn)，除了所在科室該季度教學(xué)績(jī)效以0 分計(jì)算外，科主任績(jī)效當(dāng)中的教學(xué)部分全部為0 分。

1.2.3 帶教老師/師承指導(dǎo)老師住培工作績(jī)效考核 為進(jìn)一步加強(qiáng)本基地住培師資隊(duì)伍的管理，落實(shí)師資評(píng)估制度和激勵(lì)機(jī)制，全面提高臨床帶教的質(zhì)量，根據(jù)本院《中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)管理辦法》《中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范培訓(xùn)師資管理辦法》以及《中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)經(jīng)費(fèi)管理與使用辦法》，基地制定了《中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)師資績(jī)效考核辦法》，包含對(duì)住培帶教老師的考核和住培師承導(dǎo)師的考核兩方面。通過(guò)考核，進(jìn)一步培養(yǎng)帶教老師的“臨床勝任能力”，逐步改善傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教育模式[6]。每年考核1 次，由住培工作考核小組和住培工作督導(dǎo)小組共同完成，考核的結(jié)果與師資的帶教費(fèi)、評(píng)優(yōu)評(píng)先、職稱評(píng)聘密切掛鉤。針對(duì)帶教老師的考核，主要包含帶教態(tài)度（醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、培訓(xùn)出勤）、臨床帶教（帶教工作量、日常管理、承擔(dān)教學(xué)活動(dòng)數(shù)量和完成情況、批閱病歷）和質(zhì)量評(píng)價(jià)（學(xué)員培訓(xùn)質(zhì)量、科室年度考評(píng)）；針對(duì)師承指導(dǎo)老師的考核，主要包含帶教態(tài)度（醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、培訓(xùn)出勤）、門診帶教（日常管理、門診帶教、批閱學(xué)員資料）和質(zhì)量評(píng)價(jià)（指導(dǎo)的學(xué)員培訓(xùn)質(zhì)量、科室年度考評(píng)）。最重要的是，基地鼓勵(lì)師資開(kāi)展住培相關(guān)的教學(xué)方法和教學(xué)改革的研究，并將參與住培相關(guān)培訓(xùn)、考核工作，主持住培相關(guān)教改課題，發(fā)表住培相關(guān)的教學(xué)論文作為帶教老師和師承指導(dǎo)老師考核的加分項(xiàng)。

2 住培績(jī)效考核體系存在的問(wèn)題

績(jī)效考核作為高效的管理方法，為絕大部分政府及企事業(yè)單位所采用。通過(guò)對(duì)住培績(jī)效考核體系3年來(lái)的嘗試和探索，本院住培工作取得一定的成績(jī)，但是也存在許多不足,對(duì)考核體系的建設(shè)產(chǎn)生一定的影響，以致績(jī)效考核無(wú)法達(dá)到預(yù)期的目標(biāo)，究其原因如下。

2.1 住培體系的不完善 住培體系的建立是由上級(jí)主管部門相關(guān)人員根據(jù)住培工作的需要設(shè)計(jì)并完成，雖然其制定的過(guò)程有章可循、有法可依，但其視角始終停留在管理者的角度，導(dǎo)致信息反饋面相對(duì)狹窄，不能兼顧住培學(xué)員、一線帶教老師及臨床科室實(shí)際面臨的實(shí)際情況，進(jìn)而難以保證住培考核體系的全面性和完整性。

2.2 住培績(jī)效考核體系不完善 住培績(jī)效考核體系的建立，原為加強(qiáng)臨床科室、科主任及一線帶教老師對(duì)住培工作的重視程度，但在實(shí)際住培管理工作中，部分科室流于形式，導(dǎo)致應(yīng)對(duì)住培考核游刃有余，然而實(shí)際工作未曾進(jìn)行深入研究，以致學(xué)員在科室輪轉(zhuǎn)過(guò)程中多是為應(yīng)付而工作，輪轉(zhuǎn)收獲較低。

2.3 考核標(biāo)準(zhǔn)理解不透徹 部分科室對(duì)住培體系中的考核標(biāo)準(zhǔn)理解不夠、主動(dòng)性不足。根據(jù)輪轉(zhuǎn)表的安排，住培學(xué)員在各科室輪轉(zhuǎn)時(shí)間長(zhǎng)短不一，科室基本遵循住培體系對(duì)住培學(xué)員的考核要求，但未充分發(fā)揮主觀能動(dòng)性，未根據(jù)學(xué)員輪轉(zhuǎn)時(shí)間的長(zhǎng)短，建立不同的培養(yǎng)機(jī)制和培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)，將考核標(biāo)準(zhǔn)更加細(xì)化、標(biāo)準(zhǔn)化、流程化。

2.4 考核內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)不夠細(xì)化 住培考核體系中對(duì)具體考核內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)未進(jìn)行細(xì)化管理，標(biāo)準(zhǔn)化程度不夠，考核方式電子化不夠，更多仍采用原有紙質(zhì)化辦公模式，對(duì)互聯(lián)網(wǎng)的引入不夠及時(shí)，對(duì)大數(shù)據(jù)的應(yīng)用尚有較大的拓展前景。

3 針對(duì)住培績(jī)效考核體系問(wèn)題的解決及改進(jìn)方案

3.1 完善住培績(jī)效考核體系 為不斷完善本院住培績(jī)效考核體系，在調(diào)整或修改過(guò)程中盡可能綜合采納住培學(xué)員、臨床一線帶教老師及科主任的意見(jiàn)，全方位、多角度完善方案，可采用院內(nèi)紙質(zhì)問(wèn)卷調(diào)查、手機(jī)問(wèn)卷調(diào)查或匿名建議等形式，綜合整理并形成征求意見(jiàn)稿，后期在全院范圍內(nèi)進(jìn)行公示。同時(shí)要采取“走出去、拿進(jìn)來(lái)”的策略，同院內(nèi)人事部門和財(cái)務(wù)部門交流學(xué)習(xí)，不斷優(yōu)化體系，同時(shí)與國(guó)內(nèi)優(yōu)秀住培基地加強(qiáng)交流學(xué)習(xí)，互通有無(wú)，不斷豐富考核體系。適當(dāng)引入更為專業(yè)的第三方，對(duì)考核體系進(jìn)行更為專業(yè)和科學(xué)的完善。

3.2 細(xì)化考核指標(biāo) 科室考核流于形式的問(wèn)題，其根源在思想的不同步。住培工作作為醫(yī)學(xué)生成長(zhǎng)的基本路徑，其品質(zhì)的優(yōu)劣關(guān)系著未來(lái)我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生水平的高低。為此，應(yīng)重視統(tǒng)一思想的重要性，加強(qiáng)思想宣教；從體系上深化考核標(biāo)準(zhǔn)，細(xì)化考核內(nèi)容；考核主導(dǎo)方應(yīng)加強(qiáng)對(duì)存在不足科室的考核力度，增加定期或不定期的巡查頻次；對(duì)學(xué)員提出的有問(wèn)題的科室應(yīng)立即核查，對(duì)查實(shí)并屢犯的科室提高懲處力度，可同季度獎(jiǎng)、年終獎(jiǎng)及全科評(píng)優(yōu)評(píng)先直接掛鉤，提高威懾性。

3.3 制訂個(gè)性化的培養(yǎng)方案 科室遵照?qǐng)?zhí)行考核標(biāo)準(zhǔn)，但主觀能動(dòng)性不足，問(wèn)題在于對(duì)科室輪轉(zhuǎn)住培學(xué)員責(zé)任心不夠，認(rèn)識(shí)不足。針對(duì)不同住培學(xué)員在科室輪轉(zhuǎn)時(shí)間的不同，在統(tǒng)一制定入科標(biāo)準(zhǔn)及出科考核標(biāo)準(zhǔn)的同時(shí)，積極研究并制定不同輪轉(zhuǎn)時(shí)間應(yīng)掌握的基本技能。分層設(shè)置，力求貼近臨床實(shí)際。如針對(duì)科室輪轉(zhuǎn)3 個(gè)月的學(xué)員，除了掌握基本考核要求，還應(yīng)加強(qiáng)對(duì)?？萍寄艿恼莆?，如肺病科除了應(yīng)掌握常見(jiàn)疾病的中西醫(yī)獨(dú)立診治的能力，包括常見(jiàn)檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目、中醫(yī)辨證論治、常用方藥的獨(dú)立開(kāi)具、常用診治手段的獨(dú)立開(kāi)展外，還應(yīng)掌握如肺功能的檢測(cè)、纖維支氣管鏡的熟練使用以及常見(jiàn)危急重癥的急救處置。而輪轉(zhuǎn)1 個(gè)月的學(xué)員則要求熟悉常見(jiàn)疾病的一般診治、熟知常見(jiàn)檢驗(yàn)項(xiàng)目、明確中醫(yī)辨證論治、熟悉常用治療的西醫(yī)藥物及中醫(yī)處方方藥、熟悉常用診治手段即可。如此，根據(jù)不同學(xué)員輪轉(zhuǎn)時(shí)間的長(zhǎng)短及不同學(xué)員的基礎(chǔ)扎實(shí)程度，制訂個(gè)性化的培養(yǎng)方案。

3.4 深度引入互聯(lián)網(wǎng)，實(shí)現(xiàn)考核資料有效管理 本基地住培考核體系都采用紙質(zhì)辦公方式，資料繁瑣且保存不便，同時(shí)占用大量存儲(chǔ)空間，后期的資料整理需花費(fèi)大量的人力物力且效率極低。為此，應(yīng)充分開(kāi)發(fā)并利用“大數(shù)據(jù)”的優(yōu)勢(shì)，深度引入互聯(lián)網(wǎng)，實(shí)現(xiàn)考核資料（包括學(xué)員考核資料、帶教老師考核資料、科室考核資料等）標(biāo)準(zhǔn)化自動(dòng)上傳云端，實(shí)時(shí)抓取，智能分析，在云大數(shù)據(jù)的背景下進(jìn)行導(dǎo)向性智能管理，針對(duì)性地解決實(shí)際工作存在的問(wèn)題。尤其是對(duì)于住培學(xué)員，輪轉(zhuǎn)時(shí)間長(zhǎng)、跨度大，紙質(zhì)資料不易保存且容易丟失。深度網(wǎng)絡(luò)化后，住培學(xué)員年終輪轉(zhuǎn)情況、輪轉(zhuǎn)成績(jī)實(shí)時(shí)顯示，對(duì)出現(xiàn)的問(wèn)題更能針對(duì)性地解決。如此，對(duì)本院住培質(zhì)量的提高必然有顯著的效果。

4 結(jié) 論

績(jī)效考評(píng)是醫(yī)院衡量、考評(píng)、影響工作人員工作表現(xiàn)的系統(tǒng)工程[7]。本基地從2016年開(kāi)始探索中醫(yī)住培績(jī)效考核體系的建立，將績(jī)效考核體系引入中醫(yī)住培工作的管理，經(jīng)過(guò)不斷完善和修訂，現(xiàn)已建立較為全面的考核體系。通過(guò)該績(jī)效考核體系的建立，較為合理和全面地考核與評(píng)價(jià)從科室、教學(xué)主任到師資等各個(gè)層面，堅(jiān)持按勞分配、按量分配，合理地將考核結(jié)果與激勵(lì)措施有效銜接，有助于發(fā)揮帶教師資的教學(xué)責(zé)任感，調(diào)動(dòng)其積極性，提高培訓(xùn)質(zhì)量。研究顯示：如果帶教老師積極參加師資培訓(xùn)活動(dòng)，那么其貢獻(xiàn)教學(xué)的時(shí)間則更多，如此，總體帶教質(zhì)量就會(huì)有顯著的提高[8]。

下一步工作，基地將加強(qiáng)中醫(yī)住培工作績(jī)效考核，需要做好相關(guān)的措施保障。（1）將績(jī)效考核結(jié)果與職稱評(píng)聘、評(píng)優(yōu)評(píng)先掛鉤。實(shí)行“師德一票否決”和“教學(xué)一票否決”制。凡年內(nèi)拒絕接受教學(xué)任務(wù)、發(fā)生教學(xué)差錯(cuò)事故、出現(xiàn)嚴(yán)重師德教風(fēng)問(wèn)題或在住培師資考核中不合格者，在崗位聘任、評(píng)優(yōu)評(píng)先工作中實(shí)行一票否決制[9]。（2）加大評(píng)價(jià)和反饋機(jī)制的建立。探索建立360°評(píng)估機(jī)制[10]，將評(píng)價(jià)的結(jié)果與績(jī)效考核體系掛鉤，引入適當(dāng)?shù)母?jìng)爭(zhēng)機(jī)制，以便調(diào)動(dòng)住培工作的積極性，增強(qiáng)責(zé)任心和危機(jī)感。同時(shí)，健全和暢通溝通反饋機(jī)制，讓基地各個(gè)被考核的層面和管理人員對(duì)中醫(yī)住培績(jī)效考核制度與結(jié)果有系統(tǒng)性的認(rèn)識(shí)，并能在平時(shí)工作中注重實(shí)際工作與績(jī)效考核的關(guān)聯(lián)性，更好地推進(jìn)中醫(yī)住培工作。（3）加強(qiáng)交流學(xué)習(xí)，博采眾長(zhǎng)，自力更生，同時(shí)著手互聯(lián)網(wǎng)的深度運(yùn)用，根據(jù)輪轉(zhuǎn)學(xué)員的情況因時(shí)制宜，個(gè)性化定制科室輪轉(zhuǎn)要求，努力提高學(xué)員的臨床診療能力，加強(qiáng)人文修養(yǎng)，提升學(xué)員品質(zhì)，最終達(dá)到提高本基地住培質(zhì)量的目的。