雙導師制及其在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中的初步應用

劉春曉，王小文，吳婧，周洪敏，吳忠均，羅天友*

（1.重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院研究生管理處，重慶 400016；2.胸心外科教研室，重慶 400016；3.重慶醫(yī)科大學研究生院，重慶 400016）

導師制在西方國家已有很長歷史，早在15世紀，牛津大學就實行了導師制，由威廉·威克姆（William Wykeham）教授首創(chuàng)，新生錄取之后，學院就指定一位導師負責指導學生的思想、品行、學業(yè)和生活，至今已經(jīng)有6 個多世紀[1-3]?，F(xiàn)代導師制的概念主要從20世紀70年代的美國大型私人企業(yè)中發(fā)展起來，企業(yè)建立導師制的主要目的在于建立一種人才培養(yǎng)的有效機制，讓新員工或經(jīng)驗不足的員工，以一對一的方式向企業(yè)中富有經(jīng)驗的、具有良好管理技能的管理者或技術(shù)專家學習，其范圍已經(jīng)從企業(yè)管理的學習擴展到專業(yè)技術(shù)和技巧的學習。導師制作為醫(yī)療行業(yè)培養(yǎng)職工的一種制度和方法，主要從20世紀90年代開始盛行，一開始主要集中在護理專業(yè)，發(fā)展至今，正式的導師制度培訓計劃已成為培養(yǎng)合格住院醫(yī)師最重要的內(nèi)容之一。國外研究報道中通常將導師制、導師制計劃和師徒關(guān)系作為同一概念進行使用。

如今在醫(yī)學生畢業(yè)后教育中的導師制培養(yǎng)模式主要有3 種：經(jīng)典的一對一導師制，即一位導師指導一名學員；指導小組導師制，即一位導師指導一名小組學員；同儕導師制，即同儕交互指導制，同儕間彼此作為導師，相互幫助，共同提高[3]。

國內(nèi)外大量實踐證明[4-10]，導師制是醫(yī)學生教育的一種核心制度，尤其是在培養(yǎng)青年醫(yī)師的個人能力、科研素養(yǎng)、職業(yè)規(guī)劃及社會心理發(fā)展等多個方面都具有重要的影響。2013年底，我國住院醫(yī)師規(guī)范化培訓（住培）制度正式確立，成為醫(yī)學生畢業(yè)后教育的重要組成部分，也是每一名醫(yī)學畢業(yè)生成為合格臨床醫(yī)師的必由成長之路。隨著住培在全國各省市的全面啟動，已有多家培訓基地率先嘗試應用導師制的培訓制度。實踐證明，實施導師制培養(yǎng)模式，在住培中有諸多優(yōu)勢，有助于培養(yǎng)住培學員的臨床思維能力、專業(yè)知識、基本技能、溝通能力及一定的科研創(chuàng)新能力等[7-10]。

重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院作為國家首批住培基地及臨床教學醫(yī)院，從2015年起，將雙導師制培養(yǎng)模式應用到住院醫(yī)師的規(guī)范化培訓中，這也是本院在培養(yǎng)合格住院醫(yī)師過程中進行的一個探索。初步實踐證明雙導師制培養(yǎng)模式是行之有效的，可以更好地提升住培學員的臨床實踐能力和科研能力，還為住培學員申請同等學歷碩士專業(yè)學位打下了良好的基礎(chǔ)。

1 雙導師制培訓模式的內(nèi)涵和實施

雙導師制是指培訓入學時由每一名住培學員和住培導師雙向選擇，按照其培訓專業(yè)為培訓學員配備一位住培導師，當學員輪轉(zhuǎn)到不同科室，再配備一位相應科室的住培助理導師（即輪轉(zhuǎn)科室的帶教老師）。該模式以學員為主體，保證培訓期間每位學員在每個輪轉(zhuǎn)科室均有兩位導師指導，實行“培訓學員、培訓學科、輪轉(zhuǎn)科室”三位一體的培養(yǎng)管理模式。

住培導師負責學員在整個住培期間的思想、學習和生活情況，擬訂學員培養(yǎng)年度計劃，指導學員參與醫(yī)療、教學、科研活動并進行評閱，培養(yǎng)學員的臨床實踐能力、論文撰寫能力及臨床科研創(chuàng)新能力，每月至少1 次。住培助理導師負責學員在輪轉(zhuǎn)科室期間的具體學習生活情況，安排和指導學員的臨床實踐學習、完成與輪轉(zhuǎn)科室相關(guān)的文獻綜述、病例分析、研究進展等文獻讀書報告會，每月至少4 次。

每位住培導師、助理導師所指導的學員不超過3 人，住培導師可同時兼任助理導師，每月至少指導學員1 次，在專業(yè)基地主任的領(lǐng)導下，由導師和學員共同約定指導時間和方式，每位住培導師和助理導師的相關(guān)指導工作和學員的指導內(nèi)容記錄須每月上交住培管理部門（研究生管理處）檢查并簽字核對，如發(fā)現(xiàn)與實際不一致或者有未指導而簽字的情況，當月帶教費和教學工作量均不予計算。

2 雙導師制的優(yōu)點和效果

住培重在以提高臨床實際能力為主的系統(tǒng)性、規(guī)范化培訓，其系統(tǒng)性在于使學員除了掌握本學科的專業(yè)知識和技能以外，還要掌握相關(guān)專業(yè)學科的基礎(chǔ)知識并提高實踐能力。雙導師制是一種實用的、高效的、以學員成長為中心的、易于實行的培訓模式[11-15]。

從學員培養(yǎng)的角度講，雙導師制秉承了導師的“言傳”與“身教”的傳統(tǒng)，除了幫助學員掌握本專業(yè)學科的知識和實踐技能，還能保證被指導學員在不同科室輪轉(zhuǎn)期間有專門的助理導師負責指導，能夠保證學員掌握相關(guān)專業(yè)學科的基本理論、基本知識、基本技能和臨床實踐技能。通過輪轉(zhuǎn)不同科室，更換不同的助理導師，學員在得到由淺到深、由點到面的連續(xù)全面的培訓過程中，不僅能夠獲得以提高臨床實踐能力為主的系統(tǒng)性、規(guī)范化培訓，又可以接觸不同的培訓方式，從而增強住培效果，健全培養(yǎng)體系。

從學員心理的角度講，導師是良師也是益友。在我國，住培導師本身的臨床及教學、科研工作已經(jīng)十分繁忙，不可能保證學員在其他科室輪轉(zhuǎn)學習的過程中一直都能保持有效的溝通和交流，而雙導師制的實施則解決了這一問題。此外，雙導師制能讓學員在輪轉(zhuǎn)期間與不同導師之間有直接的學習和溝通交流的機會，不同導師所具備的不同優(yōu)點會通過接觸影響到學員，從而幫助學員樹立正確的人生觀、價值觀，培養(yǎng)良好的職業(yè)價值、態(tài)度和行為，養(yǎng)成正確的為人處世的方式方法，最終成為一名具有良好醫(yī)德醫(yī)風的臨床醫(yī)師。

使住培學員在培訓期間具備一定的臨床科研創(chuàng)新能力也是本院住培的總體目標之一，雙導師制的實施可以有效地激發(fā)學員的科研創(chuàng)新意識，更好地保證學員在輪轉(zhuǎn)學習期間獲得一定的科研創(chuàng)新能力培養(yǎng)的機會，接觸到不同學科的科研培訓項目，也為學員提供在不同學科交叉的科研培養(yǎng)中找到自己感興趣的研究方向的機會，有利于學員申請同等學歷碩士專業(yè)學位。輪轉(zhuǎn)學習期間，助理導師可以讓學員參與自己的臨床科研課題，進行一定的科研培訓和科研工作，住培學員、導師及研究生在科研小組內(nèi)可以協(xié)作開展研究，這在一定程度上將培養(yǎng)學員的臨床能力和科研能力有效地結(jié)合起來。

住培學員每到一個輪轉(zhuǎn)科室，因其與助理導師存在師徒關(guān)系，可在一定程度上增加學員對輪轉(zhuǎn)科室的歸屬感和凝聚力，從而營造良好的學習環(huán)境和氛圍。學員與導師之間，除了是被指導與指導的關(guān)系外，還是合作伙伴，尤其是與相對年輕的助理導師，更是臨床一線的戰(zhàn)友，因此，對住培學員的指導過程也是互相學習、教學相長、共同提高的過程。

雙導師制還可為學員建立一條人際關(guān)系通道，學員在住培結(jié)業(yè)后，在未來醫(yī)療職業(yè)中依然能夠得到導師的持續(xù)指導，可以說，住培對學員的整個職業(yè)規(guī)劃發(fā)展都會起到積極的影響。

3 雙導師制實施過程中存在的問題

3.1 導師積極性有待提高 住培導師和助理導師都是具有豐富臨床實踐經(jīng)驗和多年教學經(jīng)驗的臨床骨干醫(yī)師，其原本的醫(yī)、教、研工作已經(jīng)十分繁忙，雙導師制的實行無形中增加了導師的工作量，因此存在有時無暇顧及住培學員培養(yǎng)的情況，且有一部分導師對于住培學員指導的具體任務、目標不甚明確，導致部分導師未按培訓細則要求培養(yǎng)住培學員，以致出現(xiàn)有些住培導師或助理導師形同虛設(shè)的情況。此外，雙導師制的培養(yǎng)模式在本院尚處在探索和改革階段，雖然醫(yī)院出臺了激勵制度，但目前對住培導師的培訓指導尚缺乏一套完整的評價和獎勵制度，這可能是導致住培導師和住培助理導師對雙導師制的推行不夠重視、積極性不高的原因之一。

3.2 有效溝通及培養(yǎng)效果尚未達到預期 有效的溝通能夠讓學員更好地理解在培訓期間的不同階段要做什么、該做什么，也可以讓學員對培訓期間的目標、任務等有比較全面和清晰地了解，有助于增強培訓效果。每一名住培學員其自身的理論知識及實踐能力等都存在差別，學員進入住培后哪些方面存在不足，如何通過系統(tǒng)的培訓得到提升，只有通過加強學員與導師以及導師與導師在培訓前、培訓中等不同的培訓階段進行有效的溝通才能更加全面地了解情況，才能因地制宜地制訂出適合學員自身成長的培訓方案，保證培養(yǎng)出合格的、同質(zhì)化的住院醫(yī)師。每個階段培訓后的效果，學員對培訓內(nèi)容、課程、不足、期望及總結(jié)等，只有通過有效的溝通反饋才能真正了解，才能根據(jù)情況進行總結(jié)、分析，從而調(diào)整培養(yǎng)方法，制訂出更適合的培養(yǎng)制度和方案。但目前學員與導師、導師與導師以及學員和導師與管理部門之間的有效溝通和反饋機制還未很好地建立起來，從而影響到適合學員的培訓方案和方法的修訂和調(diào)整與優(yōu)化，最終對住培學員培養(yǎng)的實際效果產(chǎn)生影響。

4 優(yōu)化雙導師制培養(yǎng)模式的對策

4.1 制定合理的導師遴選制度 嚴格地制定和審核住培導師及住培助理導師的遴選制度和標準是保證學員培訓質(zhì)量、培養(yǎng)優(yōu)秀臨床醫(yī)師的重要環(huán)節(jié)?！吨貞c醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院住培導師及住培助理導師遴選辦法》對導師應該具備的條件提出了高標準的要求（住培導師要求具有中級職稱3年及以上且有10年教學醫(yī)院工作經(jīng)驗；住培助理導師要求中級職稱3年及以上，具有5年教學醫(yī)院工作經(jīng)驗），該辦法明確規(guī)定有扎實的理論基礎(chǔ)、系統(tǒng)專業(yè)的知識、熟悉本專業(yè)學科發(fā)展的最新方向、有豐富的教學經(jīng)驗、臨床實踐能力及良好科研素養(yǎng)的醫(yī)師才能勝任住培導師，尤其對首次遴選為導師的要求更加嚴格，這就從源頭保證了導師隊伍的質(zhì)量。在遴選助理導師時還要特別注意從培養(yǎng)導師隊伍的角度出發(fā)，充分發(fā)揮青年教師的積極性，鼓勵他們參與指導住培學員的培養(yǎng)工作。要求其不僅有較強的理論水平、實踐操作能力，綜合素質(zhì)好、責任感強，還需要具備一定的科研創(chuàng)新能力、專業(yè)英語水平且熱心教學工作。

合理的年齡組合是導師隊伍保持穩(wěn)定持續(xù)發(fā)展的一個重要因素，為了優(yōu)化導師隊伍年齡結(jié)構(gòu)，促進導師隊伍的發(fā)展，同時為了滿足不斷增多的住培學員以及保證導師隊伍的總體水平和活力不斷提升，本院對導師的遴選又不失靈活，根據(jù)《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地認定標準（試行）》要求，鼓勵并積極地將思想素質(zhì)高、臨床實踐經(jīng)驗豐富、學術(shù)水平高、治學嚴謹?shù)姆蠗l件的青年教師遴選補充到培訓工作的第一線，逐步增加中青年教師在導師隊伍中的比例。中青年醫(yī)師是醫(yī)院的中流砥柱，發(fā)展的主力軍，他們精力充沛、工作熱情高、思維活躍、科研能力強，與年輕學員之間更容易溝通和交流。經(jīng)過3年的遴選與優(yōu)化，本院的住培導師隊伍年齡結(jié)構(gòu)已趨于合理且更具活力，為優(yōu)秀臨床醫(yī)師的培養(yǎng)提供了強大的后勁和潛力。

4.2 明確導師責任分工與質(zhì)量控制 住培導師應從總體上規(guī)劃好住培學員的年度培訓計劃，把握好各個階段培養(yǎng)的環(huán)節(jié)。堅持每月學習例會，制定具體的學習和培訓內(nèi)容，其內(nèi)容應該兼顧臨床知識的學習和基本科研能力的培訓，所有住培學員、研究生和導師都應積極主動參與，才能幫助住培學員更好地掌握臨床基本功、提高臨床診療思維能力和培養(yǎng)科研創(chuàng)新素養(yǎng)。

住培助理導師主要負責住培學員在輪轉(zhuǎn)科室期間某一階段的培養(yǎng)和指導工作。具體指導培養(yǎng)住培學員相關(guān)專業(yè)的理論知識、技能操作、病歷書寫及醫(yī)患溝通等能力，包括入科教育、小講座、教學查房、疑難病例討論等臨床教學實踐活動。

為了更好地進行導師質(zhì)量控制，本院計劃打破導師終身制，引入競爭機制，實行導師再評估機制（即由結(jié)業(yè)學員和導師互評與院內(nèi)師資培訓后考核相結(jié)合的方式），每3年重新評估一次，使導師真正成為一個培養(yǎng)優(yōu)秀住院醫(yī)師的工作崗位，而不是一個身份或頭銜，實現(xiàn)對導師崗位觀念的轉(zhuǎn)變。導師不再僅僅是資格，更是崗位，導師的引入也不再論資排輩，而是能者居上，并逐漸與國際接軌。

4.3 制定科學的評價和評估體系 由于住培在我國全面推開不久，發(fā)展時期相對短暫，且導師評估工作本身也是一個相對復雜的系統(tǒng)工程，為此，我國目前還沒有一套統(tǒng)一有效的、針對住培導師的、真正實用的評價和評估體系。為正確、合理評價和評估導師在指導住培學員中的績效表現(xiàn)，本院制定了一系列考核與獎懲措施，并在相關(guān)的文件中明確體現(xiàn)。對導師的考核內(nèi)容主要包括導師-學員培訓的數(shù)量與質(zhì)量、培養(yǎng)的方式與方法、培養(yǎng)的計劃與記錄、培養(yǎng)的實際效果、論文的完成情況等?？己朔绞街饕ㄟ^每月由導師和學員雙方填寫《指導手冊》，每月對培養(yǎng)計劃的執(zhí)行情況進行一次考查，每年進行一次年終評價與考核，納入績效考核。每年組織“住院醫(yī)師心中的好老師”評選，進行通報表彰，將導師制帶教活動納入教學工作量考核，帶教經(jīng)歷和業(yè)績作為職稱晉升及崗位等級、職務升遷的必備條件之一，并作為研究生導師遴選的重要參考依據(jù)。

導師在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中肩負著重要責任，重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中探索性實施的雙導師制培訓模式，彌補了傳統(tǒng)導師制的不足，該培養(yǎng)模式有利于對住院醫(yī)師各方面素質(zhì)的綜合培養(yǎng)，有助于住院醫(yī)師與臨床帶教導師的有效溝通。雙導師制的全面實施很好地解決了不同專業(yè)學科的理論與實踐培養(yǎng)如何有機結(jié)合的問題，住院醫(yī)師可以在“雙導師”的指導下，能夠更好地實現(xiàn)自我發(fā)展。但目前住院醫(yī)師雙導師制培養(yǎng)模式的實施仍存在多方面問題，亟待不斷豐富和完善。