以住院醫(yī)師為主體的臨床小講課在神經(jīng)科專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的應(yīng)用與體會(huì)

吳小妹，肖志杰

（中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，湖南 長(zhǎng)沙 410007）

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（住培）是畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分，對(duì)于培訓(xùn)臨床高層次醫(yī)師，提高醫(yī)療質(zhì)量極為重要[1]。占據(jù)了醫(yī)學(xué)終身教育的承前（醫(yī)學(xué)院校教育）啟后（繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育）的重要地位，是醫(yī)學(xué)臨床專家形成過程的關(guān)鍵所在[2]。中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院作為長(zhǎng)沙市第一批住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地，近年來開展了一系列的教學(xué)模式探討。神經(jīng)病學(xué)一直是臨床教學(xué)的難點(diǎn)，其?？菩詮?qiáng)，往往涉及全身多個(gè)器官及系統(tǒng)；而且對(duì)解剖要求高、名詞繁多、各綜合征復(fù)雜，很多癥狀難以定位及定性，有較高的學(xué)習(xí)難度。小講課是有效促進(jìn)學(xué)生學(xué)習(xí)的方法之一[3]，有利于學(xué)生臨床思維的形成。小講課往往從臨床實(shí)際工作出發(fā)，以具體病例為切入點(diǎn)，將相關(guān)疾病知識(shí)整合起來以解決臨床問題[4]。然而傳統(tǒng)的小講課模式強(qiáng)調(diào)以教師為主體進(jìn)行知識(shí)講授，課后學(xué)生自行復(fù)習(xí)，大部分學(xué)生無法與臨床實(shí)際結(jié)合，靠死記硬背為主。學(xué)生參與度低，容易喪失學(xué)習(xí)興趣及主動(dòng)性，不利于激發(fā)求知欲，因而收效甚微[5]。如何充分激發(fā)學(xué)生的積極性與主動(dòng)性，從“以教為主”轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙詫W(xué)為主”[6]，是目前神經(jīng)科專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)臨床教學(xué)的重要目標(biāo)。本院神經(jīng)內(nèi)科在教學(xué)實(shí)踐中反復(fù)探索，不斷改進(jìn)，形成了以學(xué)生為中心，基于問題的臨床小講課模式，并取得了良好的效果。

1 神經(jīng)科專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中經(jīng)常遇到的問題

1.1 住院醫(yī)師基礎(chǔ)水平參差不齊 現(xiàn)階段住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)包括兩類學(xué)員，一類是專業(yè)碩士研究生，實(shí)行“雙軌合一”的培養(yǎng)模式，即“四證合一”，將專業(yè)碩士研究生與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)相結(jié)合。這類學(xué)員有考研經(jīng)歷，臨床基礎(chǔ)知識(shí)相對(duì)扎實(shí)，可塑性相對(duì)較強(qiáng)。另一類是本科畢業(yè)后經(jīng)考核進(jìn)入住培，臨床基礎(chǔ)知識(shí)相對(duì)薄弱，不同院校畢業(yè)的學(xué)員基礎(chǔ)水平參差不齊，這給臨床帶教和培訓(xùn)帶來了很多新的挑戰(zhàn)。

1.2 住院醫(yī)師在神經(jīng)病學(xué)臨床教學(xué)中的積極性不高 由于神經(jīng)病學(xué)的專業(yè)解剖名詞眾多，結(jié)構(gòu)復(fù)雜又抽象，教師習(xí)慣于填鴨式的灌輸知識(shí)，致使大部分學(xué)生在理論學(xué)習(xí)時(shí)都是應(yīng)付性的死記硬背，等到臨床實(shí)踐時(shí)根本無法把神經(jīng)解剖學(xué)與各種疾病結(jié)合起來，大部分住院醫(yī)師在臨床實(shí)踐中感到力不從心，導(dǎo)致其學(xué)習(xí)積極性不高。

1.3 帶教老師缺乏經(jīng)驗(yàn) 由于我國(guó)住培剛剛起步，雖然近幾年有了飛速的發(fā)展，但積累的可供參考的經(jīng)驗(yàn)還不多。很多帶教老師沒有接受過專門的帶教培訓(xùn)。仍然按照實(shí)習(xí)醫(yī)師或者?？漆t(yī)師的模式進(jìn)行培養(yǎng)，部分仍按照教科書上的理論進(jìn)行教學(xué)，從而影響了培訓(xùn)的效果。

1.4 帶教老師工作壓力大 由于各教學(xué)醫(yī)院都存在本科室職工少、臨床工作繁重等現(xiàn)象，再加上有科研、基層幫帶等各項(xiàng)任務(wù)，所以很多指導(dǎo)老師沒有時(shí)間和精力進(jìn)行系統(tǒng)規(guī)范的臨床帶教。

2 臨床小講課的優(yōu)勢(shì)

2.1 完善及拓寬住院醫(yī)師臨床知識(shí)體系 醫(yī)學(xué)教育是終身教育，醫(yī)學(xué)知識(shí)的學(xué)習(xí)是循序漸進(jìn)的過程，是理論與實(shí)踐不斷融合的螺旋式的提升過程。醫(yī)學(xué)本科生的臨床理論課程設(shè)計(jì)大多以學(xué)科為中心，各學(xué)科之間界限分明，缺乏聯(lián)系，醫(yī)學(xué)生進(jìn)入臨床后，出現(xiàn)嚴(yán)重知識(shí)脫節(jié)現(xiàn)象，對(duì)臨床實(shí)際工作中疾病的病情轉(zhuǎn)化判斷和處理困難。臨床小講課可以有針對(duì)性的彌補(bǔ)學(xué)員理論體系中的缺陷，幫助學(xué)員解決實(shí)際臨床工作中的困惑，從臨床實(shí)際出發(fā)，并進(jìn)一步了解相關(guān)的最近進(jìn)展，重新整理和進(jìn)一步擴(kuò)充理論知識(shí)儲(chǔ)備[7]。

2.2 提高神經(jīng)病學(xué)臨床思維能力 臨床小講課的選題可以是住院醫(yī)師沒有掌握的神經(jīng)病學(xué)解剖及定位問題，可以是某個(gè)少見的疾病，可以是常見疾病的最新診治進(jìn)展，也可以是常見疾病指南的解讀。每個(gè)住院醫(yī)師都主動(dòng)參與到教學(xué)活動(dòng)中，將自己所學(xué)到的理論知識(shí)不斷地在臨床實(shí)踐中得到驗(yàn)證，也是激發(fā)住院醫(yī)師自主學(xué)習(xí)的重要?jiǎng)恿8]。指導(dǎo)老師根據(jù)學(xué)生提出的臨床問題，引導(dǎo)住院醫(yī)師在復(fù)習(xí)和鞏固理論知識(shí)的基礎(chǔ)上，學(xué)習(xí)查閱文獻(xiàn)了解相關(guān)的最新診治進(jìn)展，進(jìn)而指導(dǎo)臨床實(shí)踐，實(shí)現(xiàn)理論和實(shí)踐的不斷碰撞與融合，最終不斷提高住院醫(yī)師的臨床思維能力。

2.3 個(gè)體化指導(dǎo) 以往小講課教學(xué)都是以教師為中心的授課，教學(xué)內(nèi)容都由老師選定，沒有征求住院醫(yī)師的意見，往往無法滿足住院醫(yī)師的需求，住院醫(yī)師也無參與感，只是被動(dòng)式接受知識(shí)，導(dǎo)致住院醫(yī)師對(duì)所講的內(nèi)容不感興趣，教學(xué)效果差。而在以學(xué)員為中心，基于臨床問題的臨床小講課中，指導(dǎo)老師根據(jù)每個(gè)住院醫(yī)師的臨床基礎(chǔ)及遇到的問題進(jìn)行合理的選題、設(shè)計(jì)教案、制定個(gè)性化的臨床小講課，最大程度的激發(fā)學(xué)員學(xué)習(xí)的興趣以及提升臨床綜合素質(zhì)，同時(shí)獲得主動(dòng)獲取醫(yī)學(xué)知識(shí)的動(dòng)力和方法。

2.4 提高指導(dǎo)老師臨床和教學(xué)能力 在小講課組織、選題、教案設(shè)計(jì)和教學(xué)實(shí)施過程中，必然滲透著指導(dǎo)老師對(duì)教學(xué)理論、教學(xué)方法的學(xué)習(xí)。指導(dǎo)老師逐漸從憑感覺、憑經(jīng)驗(yàn)、隨意的“帶徒弟”式的教學(xué)模式改為科學(xué)的、多元化的教學(xué)模式。另外，只有自身具備扎實(shí)的理論知識(shí)和不斷更新自己的知識(shí)儲(chǔ)備，才能在指導(dǎo)住院醫(yī)師時(shí)更科學(xué)、準(zhǔn)確。

3 臨床小講課的具體實(shí)施步驟

3.1 制定神經(jīng)病學(xué)規(guī)范化培訓(xùn)目標(biāo) 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)一般分為兩個(gè)階段，第一階段為一般輪轉(zhuǎn)，參加本專業(yè)各主要科室的臨床醫(yī)療工作，進(jìn)行全面系統(tǒng)的臨床工作基本訓(xùn)練；第二階段進(jìn)行?？婆嘤?xùn)，深入學(xué)習(xí)和掌握本專業(yè)的臨床技能和理論知識(shí)[9]。在規(guī)范化培訓(xùn)中根據(jù)“知識(shí)寬、基本厚”的要求，本著“醫(yī)德培養(yǎng)、強(qiáng)調(diào)三基訓(xùn)練、先寬后專”的原則，我們也制定了分階段的目標(biāo)要求及培訓(xùn)大綱內(nèi)容。對(duì)于一年級(jí)住院醫(yī)師，以全國(guó)醫(yī)師資格考試為導(dǎo)向，著重進(jìn)行臨床工作的基本訓(xùn)練，結(jié)合神經(jīng)科專業(yè)規(guī)范化培訓(xùn)要求及全國(guó)醫(yī)師資格考試大綱，重新制定一年級(jí)住院醫(yī)師的培訓(xùn)大綱；對(duì)于二三年級(jí)住院醫(yī)師，更注重神經(jīng)病學(xué)?？婆嘤?xùn)，除了更深入學(xué)習(xí)掌握本專業(yè)的理論知識(shí)及操作技能，還需培養(yǎng)他們自主學(xué)習(xí)的能力、熟悉了解本專業(yè)的診治進(jìn)展。

3.2 指導(dǎo)住院醫(yī)師合理的選題 根據(jù)住院醫(yī)師的年級(jí)、臨床基礎(chǔ)、接受能力的不同進(jìn)行合理的選擇。如一年級(jí)住院醫(yī)師，在其負(fù)責(zé)的臨床病例中選擇神經(jīng)科專業(yè)規(guī)范化培訓(xùn)大綱中需掌握的病例為切入點(diǎn)，圍繞該疾病的核心知識(shí)及相關(guān)的其他學(xué)科知識(shí)進(jìn)行學(xué)習(xí)、設(shè)計(jì)教案。而針對(duì)二三年級(jí)住院醫(yī)師的選題應(yīng)更廣泛。經(jīng)過一年的規(guī)范化培訓(xùn)，住院醫(yī)師應(yīng)已掌握常見病的診治，具備一定的臨床思維能力，小講課的培訓(xùn)應(yīng)在鞏固神經(jīng)病學(xué)理論知識(shí)的基礎(chǔ)上，更加強(qiáng)調(diào)培養(yǎng)自主學(xué)習(xí)的能力和方法，了解疾病新進(jìn)展，提高處理疑難病及危重病的臨床思維能力。選題可以以某個(gè)癥狀或病變?yōu)榍腥朦c(diǎn)，通過自主查閱文獻(xiàn)提出診治思路，也可以結(jié)合臨床實(shí)際病例，針對(duì)相關(guān)的指南、疾病新進(jìn)展、人文溝通、臨床科研方法等進(jìn)行選題。

3.3 個(gè)體化指導(dǎo)，重點(diǎn)突出，注重點(diǎn)面結(jié)合 臨床小講課應(yīng)區(qū)別于醫(yī)學(xué)本科教學(xué)的理論授課，避免單純的書本知識(shí)的“搬運(yùn)”，指導(dǎo)老師應(yīng)緊緊圍繞選題內(nèi)容進(jìn)行指導(dǎo)，針對(duì)提出的臨床問題進(jìn)行拓展或縱深式討論，幫助學(xué)員逐漸完善臨床知識(shí)體系。指導(dǎo)老師針對(duì)每個(gè)住院醫(yī)師的實(shí)際能力進(jìn)行個(gè)性化的指導(dǎo)，幫助制定合理的查閱目標(biāo)及方式。有的住院醫(yī)師毫無查閱文獻(xiàn)的經(jīng)驗(yàn)，如果指導(dǎo)老師一開始就要求以查閱英文文獻(xiàn)為主，一定程度上會(huì)打擊學(xué)員的積極性。因而在教學(xué)過程中要循序漸進(jìn)，注意學(xué)員的反饋，敏銳發(fā)現(xiàn)學(xué)員的進(jìn)步及困難，根據(jù)學(xué)員的反應(yīng)適時(shí)調(diào)整進(jìn)度和難度，提高教學(xué)效果。

3.4 多媒體教學(xué)技術(shù)展示臨床小講課 住院醫(yī)師在指導(dǎo)老師的指導(dǎo)下選題、設(shè)計(jì)教案、查閱后設(shè)計(jì)制作多媒體課件，充分運(yùn)用圖片、視頻、模式圖、動(dòng)畫等多種形式展示講課內(nèi)容，進(jìn)一步加深對(duì)理論知識(shí)的理解和記憶，同時(shí)學(xué)員為了上好小講課，會(huì)積極在語(yǔ)言表達(dá)方面下功夫，間接提高了學(xué)員的表達(dá)能力及與患者的溝通能力。

以學(xué)生為主體，以問題為中心，以臨床病例為線索的臨床小講課不僅可以增強(qiáng)臨床教學(xué)效果，幫助住院醫(yī)師掌握所學(xué)知識(shí)，還可以提高學(xué)習(xí)興趣和積極性，增強(qiáng)他們的自信心，提高團(tuán)隊(duì)意識(shí)和綜合素質(zhì)，實(shí)現(xiàn)從理論到實(shí)踐的跨越。但是，臨床小講課對(duì)住院醫(yī)師及指導(dǎo)老師提出了更高的要求，要求住院醫(yī)師主動(dòng)學(xué)習(xí)，積極參與，同時(shí)也要求指導(dǎo)老師理論知識(shí)更扎實(shí)，并不斷更新自己的知識(shí)儲(chǔ)備。