探討利用正常影像報(bào)告模板促進(jìn)影像科專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)效果的提升

郭晨光，喬琳，強(qiáng)永乾，劉紅娟

（1.西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科；2.教學(xué)部；3.重癥醫(yī)學(xué)科，陜西 西安 710061）

影像科輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（住培）的重要環(huán)節(jié)，西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科于2014年獲評(píng)首批國家級(jí)住培基地，并依照《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)（試行）》（《細(xì)則》）等相關(guān)規(guī)定制訂了完善的輪轉(zhuǎn)與考核計(jì)劃，已經(jīng)完成多批次不同專業(yè)住院醫(yī)師的輪轉(zhuǎn)任務(wù)。在輪轉(zhuǎn)計(jì)劃的具體實(shí)施過程中，筆者發(fā)現(xiàn)非影像專業(yè)的住院醫(yī)師在影像科的學(xué)習(xí)存在諸多困難，比如如何才能在有限的時(shí)間內(nèi)完成學(xué)習(xí)任務(wù)、如何學(xué)會(huì)簡單的閱片、如何理解影像報(bào)告中的專業(yè)術(shù)語及結(jié)論中的建議等；而影像專業(yè)住院醫(yī)師在開始書寫報(bào)告時(shí)也會(huì)出現(xiàn)描述語句表達(dá)較為模糊，書寫順序混亂，診斷缺乏條理、思路不清晰及遺漏病灶等問題，這些都是缺乏系統(tǒng)性、規(guī)范化培訓(xùn)的具體體現(xiàn)。為此，本院醫(yī)學(xué)影像科實(shí)驗(yàn)性地通過強(qiáng)化記憶正常影像報(bào)告模板的方法來引導(dǎo)非影像專業(yè)住院醫(yī)師快速學(xué)會(huì)閱片，達(dá)到快速入門的目的，并使影像專業(yè)住院醫(yī)師形成良好的閱片習(xí)慣。本文旨在總結(jié)前期經(jīng)驗(yàn)及不足，供廣大同道借鑒并改進(jìn)。

1 規(guī)范化書寫影像報(bào)告的重要性及基本原則

醫(yī)學(xué)影像的診斷報(bào)告是影像科工作的主要內(nèi)容及最終產(chǎn)品，診斷報(bào)告能為臨床醫(yī)師正確診斷疾病提供重要的線索與意見，同時(shí)也是重要的醫(yī)學(xué)證明文件之一[1-3]。由于診斷報(bào)告是影像診斷質(zhì)量的最終反映，代表著整個(gè)科室的技術(shù)水平，因此，規(guī)范地書寫醫(yī)學(xué)影像診斷報(bào)告的重要性不言而喻[2-3]，這既是影像科醫(yī)師基本功的體現(xiàn)，也是影像專業(yè)各種培訓(xùn)的重點(diǎn)內(nèi)容，同時(shí)也是培訓(xùn)的難點(diǎn)[4-5]；對(duì)在影像科臨床實(shí)習(xí)的學(xué)生或是住院醫(yī)師而言，規(guī)范書寫影像診斷報(bào)告的能力十分必要，對(duì)提高醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全均有明顯的促進(jìn)作用[5-6]。另外，規(guī)范地書寫影像報(bào)告，使住院醫(yī)師掌握書寫原則也是培養(yǎng)影像診斷思維的重要方法之一[6-7]。影像報(bào)告書寫的基本原則：（1）客觀性和準(zhǔn)確性，所謂“看圖說話”，就是不管以哪種方式對(duì)膠片進(jìn)行描述，首先都要客觀真實(shí)地反映片中的影像特點(diǎn)；描述語句要規(guī)范、有條理，解剖部位、病灶測(cè)量要精準(zhǔn)；（2）全面性和細(xì)致性，對(duì)影像片觀察不僅要全面還要突出重點(diǎn)，對(duì)細(xì)節(jié)問題特別是有鑒別診斷意義的特征更要仔細(xì)描述[4-6]；（3）有序性，影像圖像雖然是二維圖像，反映的卻是復(fù)雜立體的人體內(nèi)部結(jié)構(gòu)情況，所以在書寫報(bào)告時(shí)一定要遵循人體結(jié)構(gòu)的空間順序，這樣才不會(huì)遺漏解剖部位或微小的病灶。影像診斷報(bào)告書寫的最理想境界是：他人僅借助閱讀報(bào)告的描述便可以對(duì)病灶有一個(gè)全面的了解，臨床醫(yī)師借助描述便可以對(duì)患者的病灶形成直觀立體的印象，有助于病情的推測(cè)及手術(shù)方案的制訂等[5-6]。

2 強(qiáng)化記憶正常影像報(bào)告的具體實(shí)施

要培養(yǎng)醫(yī)師形成規(guī)范的書寫習(xí)慣不能一蹴而就，在書寫報(bào)告的初始階段就要打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。在影像科進(jìn)行輪轉(zhuǎn)的住院醫(yī)師，其學(xué)歷、經(jīng)歷各不相同，每個(gè)人對(duì)基礎(chǔ)知識(shí)及臨床技能的掌握能力各異。因此，在住院醫(yī)師入科前需進(jìn)行細(xì)致而全面的崗前培訓(xùn)，使其快速熟悉影像科的工作流程及學(xué)習(xí)環(huán)境。影像科針對(duì)不同專業(yè)的住院醫(yī)師制訂不同的學(xué)習(xí)計(jì)劃，對(duì)于需要記憶的影像報(bào)告模板按專業(yè)及住院醫(yī)師類別分門別類進(jìn)行整理。

2.1 影像專業(yè)住院醫(yī)師特點(diǎn)及實(shí)施措施 影像專業(yè)住院醫(yī)師雖具有一定影像學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)，但隨著不同學(xué)制的住院醫(yī)師進(jìn)入規(guī)范化培訓(xùn)體系，生源的多樣化導(dǎo)致每位住院醫(yī)師的基本功參差不齊，從既往的教學(xué)經(jīng)驗(yàn)及臨床工作反饋中發(fā)現(xiàn)，影像專業(yè)住院醫(yī)師在影像學(xué)基本征象掌握及規(guī)范化書寫影像報(bào)告方面也亟待提高和加強(qiáng)[2,4]，同時(shí)這也是提高影像診斷思維能力的要求之一。影像專業(yè)住院醫(yī)師對(duì)于書寫影像報(bào)告上手較快，但同時(shí)也容易忽視影像報(bào)告的重要性、不重視書寫的規(guī)范化要求。在培訓(xùn)初期，有帶教老師反映住院醫(yī)師在書寫報(bào)告時(shí)沒有掌握影像報(bào)告的基本要求，經(jīng)常出現(xiàn)觀察不全面、不仔細(xì)，重點(diǎn)不突出，影像特征描述模糊，書寫順序混亂等問題，這些都是沒有形成良好的影像診斷思維的集中體現(xiàn)[8-10]。因此，針對(duì)此類問題，在崗前培訓(xùn)時(shí)應(yīng)強(qiáng)調(diào)規(guī)范化書寫報(bào)告的重要性，讓住院醫(yī)師掌握書寫報(bào)告的基本原則，強(qiáng)調(diào)報(bào)告的全面性和有序性，使住院醫(yī)師在思想上重視規(guī)范書寫報(bào)告，杜絕漏診隱患及不良的閱片習(xí)慣。在培訓(xùn)初期，由住培秘書按照《細(xì)則》要求，由簡入繁地整理正常報(bào)告模板，讓住院醫(yī)師先背會(huì)模板，以正常報(bào)告模板為引導(dǎo)，使住院醫(yī)師形成良好的書寫習(xí)慣。以胃腸造影及鋇劑灌腸造影報(bào)告書寫為例，通過記憶模板讓住院醫(yī)師體會(huì)各部位造影報(bào)告的相似點(diǎn)，即不管是食管、胃、小腸還是結(jié)腸，對(duì)于解剖結(jié)構(gòu)的描述都是按照從形態(tài)（以胃為主）→輪廓→黏膜→管腔→活動(dòng)度（蠕動(dòng)功能）的順序進(jìn)行，嚴(yán)格按照此順序書寫，滿足書寫報(bào)告全面性、有序性的要求。對(duì)于不同部位的病變，如胃，要重點(diǎn)描述輪廓、黏膜的變化，如龕影的類型和充盈缺損的表現(xiàn)，如有“半月綜合征”，要詳細(xì)描述是否有“尖角征”“指壓跡”“環(huán)堤征”等，對(duì)于有鑒別診斷意義的征象，如黏膜是平坦消失還是中斷等更要重點(diǎn)體現(xiàn)，食管及結(jié)腸病變還要關(guān)注管腔的變化等，要讓住院醫(yī)師做到描述全面有序且重點(diǎn)突出，充分體現(xiàn)住院醫(yī)師良好的書寫基本功，久而久之，就會(huì)融會(huì)貫通不同疾病的影像報(bào)告書寫，為進(jìn)一步學(xué)習(xí)復(fù)雜報(bào)告的書寫及培養(yǎng)影像診斷思維打下良好基礎(chǔ)[10-12]。

2.2 非影像專業(yè)住院醫(yī)師特點(diǎn)及實(shí)施措施 與影像專業(yè)住院醫(yī)師不同，非影像專業(yè)住院醫(yī)師在影像科輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)的主要任務(wù)是學(xué)習(xí)各自專業(yè)常見病、多發(fā)病的影像表現(xiàn)，但他們所面臨的問題更多、更復(fù)雜，主要表現(xiàn)在：（1）組成復(fù)雜，非影像專業(yè)住院醫(yī)師在學(xué)歷、專業(yè)及年齡方面都不盡相同，每位住院醫(yī)師所掌握的基本知識(shí)寬度差別很大，影像基礎(chǔ)知識(shí)普遍薄弱[13]。（2）影像學(xué)所涵蓋的知識(shí)范圍非常廣泛，《細(xì)則》中要求的各專業(yè)住院醫(yī)師需掌握的知識(shí)很多，但分配給影像科的輪轉(zhuǎn)時(shí)間普遍較短，而且住院醫(yī)師新入科室輪轉(zhuǎn)，需要一定時(shí)間熟悉環(huán)境、學(xué)習(xí)使用影像歸檔和通信系統(tǒng)（Picture Archiving and Communication System，PACS）、熟悉影像科工作流程，所剩學(xué)習(xí)的時(shí)間少之又少，由此產(chǎn)生了課時(shí)少而培訓(xùn)內(nèi)容多的矛盾。（3）現(xiàn)有的各種先進(jìn)的教學(xué)理論與方法很多，如應(yīng)用PACS 教學(xué)、網(wǎng)絡(luò)教學(xué)、手機(jī)學(xué)習(xí)、碎片化學(xué)習(xí)等[12，14-15]，但要在有限的學(xué)時(shí)內(nèi)完全掌握《細(xì)則》規(guī)定的學(xué)習(xí)內(nèi)容仍有難度。在與住院醫(yī)師的交流中了解到，非影像專業(yè)住院醫(yī)師初學(xué)閱片時(shí)均感覺無所適從，不知道先看什么，觀察順序是什么，該重點(diǎn)觀察什么；帶教老師也反映住院醫(yī)師沒有影像學(xué)基礎(chǔ)，對(duì)講授內(nèi)容不能理解，建議加強(qiáng)閱片能力的培養(yǎng)。

針對(duì)上述問題，醫(yī)學(xué)影像科采取了以下措施。（1）根據(jù)不同臨床專業(yè)特點(diǎn)結(jié)合大綱要求制訂個(gè)性化學(xué)習(xí)方案；（2）在崗前培訓(xùn)時(shí)按專業(yè)制訂不同的正常影像報(bào)告模板，從普通X 線片、胃腸造影到CT/MR 全覆蓋。按專業(yè)側(cè)重點(diǎn)不同，要求住院醫(yī)師背會(huì)不同的正常報(bào)告模板，以正常模板為先導(dǎo)，強(qiáng)化記憶該項(xiàng)檢查所要觀察的所有要素，按報(bào)告模板描述順序依次觀察各個(gè)解剖部位。

臨床老師帶教時(shí)，隨機(jī)選取某個(gè)部位的報(bào)告模板，向住院醫(yī)師逐條講解描述語句。以胸部正常X線報(bào)告模板為例：打開一幅胸片圖像，首先從胸廓開始觀察，胸廓是否對(duì)稱，不對(duì)稱時(shí)都有什么表現(xiàn)，各種表現(xiàn)各代表什么疾病，是先天畸形，還是胸膜病變等；胸廓組成各骨骨結(jié)構(gòu)是否完整，在此講解骨質(zhì)破壞的概念和X 線表現(xiàn)。要求學(xué)員學(xué)會(huì)觀察各條肋骨走行，正確區(qū)分前后肋，如何正確數(shù)肋骨；認(rèn)識(shí)縱隔、氣管，氣管不居中都代表什么病變，縱隔影增寬都代表什么疾病，如何進(jìn)一步檢查；觀察兩側(cè)肺野，肺野是否清晰，炎癥、腫瘤分別是什么表現(xiàn)；了解肺紋理的概念，包含什么結(jié)構(gòu)，肺紋理走行是否自然，肺紋理增重/粗是什么概念，是什么原因?qū)е碌?；了解肺門的概念，肺門增大見于哪些疾??；觀察心影及主動(dòng)脈影，兩側(cè)心影都代表什么解剖部位，增大縮小都代表什么疾??；觀察兩側(cè)膈肌，膈頂是否光滑，肋膈角是否銳利，胸腔積液的影像表現(xiàn)。正常報(bào)告模板雖是正常描述，但附加了許多信息，通過強(qiáng)化記憶與舉例講解，不僅使住院醫(yī)師快速學(xué)會(huì)如何閱片，還強(qiáng)化解剖知識(shí)的記憶，有助于理解諸如CT 密度、窗寬窗位的概念，MR 信號(hào)的變化等影像學(xué)專業(yè)術(shù)語，使其快速入門，這樣不僅能提高住院醫(yī)師的信心、激發(fā)學(xué)習(xí)興趣，還能為他們以后學(xué)習(xí)各專業(yè)常見病、多發(fā)病的影像表現(xiàn)打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

3 教學(xué)效果隨訪與反饋

通過對(duì)多位住院醫(yī)師的隨訪、部分已出科住院醫(yī)師的反饋以及與多位帶教老師的座談發(fā)現(xiàn)，不管是學(xué)員還是帶教老師，對(duì)強(qiáng)化記憶報(bào)告模板的學(xué)習(xí)方法都給予了肯定。影像專業(yè)“5+3”專業(yè)學(xué)位碩士反映，通過記憶正常模板，進(jìn)一步強(qiáng)化按順序書寫報(bào)告的習(xí)慣，能夠做到全面仔細(xì)地閱片，減少漏診的發(fā)生，在影像分析過程中會(huì)自然地做到以主要部位、主要病灶為中心進(jìn)行重點(diǎn)分析，同時(shí)又能兼顧其他部位的次要病灶，體現(xiàn)了影像學(xué)的專業(yè)性，建立了良好的影像診斷習(xí)慣，且在學(xué)習(xí)更復(fù)雜報(bào)告的書寫時(shí)會(huì)有一種輕車熟路的感覺。對(duì)于外院委培的影像專業(yè)住院醫(yī)師來說，西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科的影像報(bào)告書寫具有鮮明的自身特色，通過學(xué)習(xí)，改掉了以前不良的書寫習(xí)慣，為診斷水平的提高打下了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

非影像專業(yè)住院醫(yī)師反映，通過正常模板的記憶，了解了每一類片子都有固定的閱片順序和特有的專業(yè)術(shù)語，閱片時(shí)不會(huì)感到無所適從；掌握了正常表現(xiàn)的影像特點(diǎn)，遇到異常影像片時(shí)也能快速準(zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)病變，書寫報(bào)告時(shí)知道該如何描述病灶，對(duì)進(jìn)一步掌握其他疾病充滿信心，對(duì)學(xué)習(xí)影像知識(shí)的興趣進(jìn)一步增強(qiáng)。以消化內(nèi)科專業(yè)的住院醫(yī)師為例，通過學(xué)習(xí)，已經(jīng)掌握了腹部X 線、胃腸造影及腹部CT/MR 等不同檢查方法的異同和其中包含的不同的影像概念，對(duì)于常見病、多發(fā)病的影像表現(xiàn)能夠總結(jié)主要特點(diǎn)，提高了學(xué)習(xí)效率；能更好地理解影像報(bào)告中的描述用語及結(jié)論用語，也能夠理解需要進(jìn)一步檢查時(shí)的目的與意義。

對(duì)于帶教老師來說，帶教前住院醫(yī)師已經(jīng)強(qiáng)化記憶了多個(gè)正常報(bào)告模板，指導(dǎo)閱片時(shí)即能夠區(qū)分正常與異常，帶教老師只需進(jìn)一步描述病變影像學(xué)特征，分別從診斷及鑒別診斷方面進(jìn)行教授；在交流時(shí)住院醫(yī)師能提出切中要害的問題，也能夠理解帶教老師凝練的影像特征，既提高了住院醫(yī)師的學(xué)習(xí)效率與興趣，又節(jié)省了帶教老師寶貴的教學(xué)時(shí)間。

4 問題與展望

因影像檢查部位多、病種雜，影像報(bào)告紛繁復(fù)雜，在該方法實(shí)施初期，住院醫(yī)師普遍反映增加了學(xué)習(xí)負(fù)擔(dān)；在整理正常報(bào)告模板時(shí)也遇到內(nèi)容過多的問題。經(jīng)過科室反復(fù)討論和與不同專業(yè)住院醫(yī)師溝通，要求非影像專業(yè)住院醫(yī)師首先掌握各自專業(yè)的常見病、多發(fā)病的影像正常報(bào)告，然后結(jié)合執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試及住培結(jié)業(yè)考試大綱要求的相關(guān)病種，精練知識(shí)點(diǎn)。因此，在以后的實(shí)踐過程中如何進(jìn)一步精簡報(bào)告模板、精練知識(shí)點(diǎn)仍是需要解決的問題。

通過強(qiáng)化記憶正常報(bào)告模板可使非影像專業(yè)住院醫(yī)師快速學(xué)會(huì)如何閱片，能夠識(shí)別正常與異常表現(xiàn)，為后期進(jìn)一步學(xué)習(xí)疾病的影像學(xué)表現(xiàn)打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)，也能促進(jìn)影像專業(yè)住院醫(yī)師形成良好的閱片習(xí)慣和規(guī)范書寫報(bào)告習(xí)慣，有利于影像診斷思維的培養(yǎng)，然而該方法仍處于實(shí)驗(yàn)階段，在實(shí)施過程中仍需改進(jìn)及完善。