林傳輝 李少霞 李玉瓊 何步高 余關(guān)厚 利超媚

合理用藥是以當代系統(tǒng)的藥學(xué)、醫(yī)學(xué)等各種知識, 科學(xué)地使用藥物, 以符合安全、有效、經(jīng)濟的綜合目標［1］。本研究回顧性分析了本院不合理聯(lián)合用藥高風險案例, 提出了問題處方或醫(yī)囑中不合理聯(lián)合用藥(特別是個別高危藥品)存在的用藥風險, 以促進臨床合理用藥, 現(xiàn)具體總結(jié)報告如下。

1 案例分析

1.1 案例1 患者, 男, 年齡72歲, 住院時間：2012年6月3～20日(17 d)。診斷：肺炎、低鈣血癥、低鉀血癥、低鈉血癥。診療經(jīng)過：D2：患者仍咳痰, 間伴有氣促, 無發(fā)熱, 予以葡萄糖酸鈣、氯化鉀緩釋片、濃氯化鈉注射液等補鈣、鉀、鈉治療。D6：考慮低鈣血癥致抽搐, 加用牡蠣碳酸鈣口服補鈣, 應(yīng)用復(fù)合磷酸氫鉀注射液補鉀治療。住院期間用藥醫(yī)囑：D1：左氧氟沙星針 0.2 g, q.d.×17 d, 氯化鉀針 5 ml, q.d.×17 d；D2：葡萄糖酸鈣針 1 g, q.d.×16 d, 氯化鉀緩釋片, b.i.d.×16 d；D3：復(fù)方甲氧那明膠囊1粒, t.i.d.×15 d；D6：復(fù)合磷酸氫鉀針2 ml, q.d.×12 d；牡蠣碳酸鈣2片, t.i.d.×12 d。不良相互作用：左氧氟沙星針+復(fù)方甲氧那明膠囊；左氧氟沙星針+葡萄糖酸鈣針；復(fù)合磷酸氫鉀針+葡萄糖酸鈣針。風險點：左氧氟沙星為喹諾酮類抗菌藥物, 可致茶堿的清除半衰期延長、血藥濃度升高, 從而增加茶堿相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生率；此類抗生素與口服抗酸劑、硫糖鋁、多種維生素制劑或金屬陽離子可形成螯合物, 復(fù)合磷酸氫鉀與含鈣注射液配伍時易析出沉淀。防范策略：左氧氟沙星避免與茶堿同時使用；左氧氟沙星不能與多價金屬離子如鎂、鈣等溶液在同一輸液管中使用, 復(fù)合磷酸氫鉀與含鈣注射液也不宜同用。

1.2 案例2 患者, 男, 年齡14歲, 住院時間：2016年2月28日4月29日(32 d)。診斷：左股骨髁上骨折、左膝部軟組織挫裂傷術(shù)后。術(shù)前、術(shù)中：頭孢曲松2 g、復(fù)方氯化鈉注射液500 ml、乳酸鈉林格注射液1000 ml。不良相互作用：頭孢曲松+復(fù)方氯化鈉注射液/乳酸鈉林格注射液。風險點：頭孢曲松不能加入哈特曼氏及林格氏等含有鈣的溶液中使用, 含鈣劑或含鈣產(chǎn)品合并用藥有可能發(fā)生致死性結(jié)局的不良事件。林格氏溶液、乳酸鈉林格注射液均含氯化鈣成分,與頭孢曲松同用存在配伍禁忌。防范策略：使用頭孢曲松時應(yīng)停用一切含鈣制劑, 能在短時間內(nèi)(48 h內(nèi))使用含鈣的藥物, 尤其是不能將頭孢曲松鈉溶于復(fù)方氯化鈉、復(fù)方乳酸鈉、葡萄糖酸鈣等含鈣溶液中, 并注意應(yīng)在藥品配制后立刻使用。本品配伍禁忌較多, 因此應(yīng)單獨使用。

1.3 案例3 患者, 男, 年齡31歲, 住院時間：2012年6月13～27日(15 d)。診斷：右中指近節(jié)嚴重壓榨離斷傷。手術(shù)：手外傷清創(chuàng)+右中指血管神經(jīng)探查吻合術(shù)。住院醫(yī)囑：腫痛安膠囊2粒, t.i.d.×15 d, 追風透骨膠囊4粒, b.i.d.×15 d。不良相互作用：腫痛安膠囊+追風透骨膠囊。風險點：腫痛安膠囊祛風化痰、行瘀散結(jié)、消腫定痛, 其主要成分為三七、天麻、僵蠶、白附子(制)、防風、羌活、天南星(制)、白芷；追風透骨膠囊功能主治為通經(jīng)絡(luò)、祛風濕、鎮(zhèn)痛祛寒, 其主要成分為白芷、甘草、白術(shù)(炒)、沒藥(制)、制川烏、茯苓、桂枝、天麻、甘松、香附(制)、川芎、麻黃、制草烏、當歸、赤小豆、羌活、赤芍、細辛、制天南星、乳香(制)、地龍、防風、朱砂；兩者功能主治相近, 主要成分相似, 且各含有毒性中藥(川烏、草烏、天南星、白附子等), 兩藥聯(lián)用15 d, 其毒性更甚。防范策略：應(yīng)遵循中成藥聯(lián)用藥效互補原則及增效減毒原則, 避免重復(fù)或疊加使用含毒性成分中成藥。

1.4 案例4 患者, 女, 年齡85歲, 住院時間：2012年4月26～30日(5 d)。診斷：老年性瓣膜?。褐鲃用}關(guān)閉不全, 二尖瓣膜關(guān)閉不全。醫(yī)囑：碳酸氫鈉針100 ml×3 d；葡萄糖酸鈣針, 10 ml×3 d。不良相互作用：葡萄糖酸鈣針+地塞米松針/碳酸氫鈉。風險點：葡萄糖酸鈣針說明書規(guī)定禁止與氧化劑、枸櫞酸鹽、可溶性碳酸鹽、磷酸鹽、硫酸鹽配伍(配伍后可出現(xiàn)渾濁、沉淀、變色或活性降低), 連續(xù)滴注時可于輸液管或血管內(nèi)混合后產(chǎn)生沉淀, 產(chǎn)生的微?？赡芪＜吧?。防范策略：兩藥應(yīng)分開滴注, 或中間用鹽水靜滴稀釋或沖管, 避免引起嚴重后果。

1.5 案例5 患者, 男, 年齡25歲, 住院時間：2012年9月11～16日(6 d)。診斷：左食指近節(jié)嚴重壓榨離斷傷。治療經(jīng)過：D1：左食指割傷清創(chuàng)+神經(jīng)、血管吻合術(shù)+肌腱探查吻合術(shù),11：40頭孢噻肟針(術(shù)前)→11：45出現(xiàn)皮膚瘙癢、皮疹, 停頭孢噻肟針→13：16維生素C(4粒, b.i.d.)針+維生素B6針、香丹針、生理鹽水(NS)(沖管)、右旋糖酐針(順序滴注)；D2：地奧司明片500 mg, t.i.d.×12 d, 追風透骨膠囊, p.o.；D3：患者訴右腕部外側(cè)有皮疹、水泡, 無瘙癢, 自訴有藥物過敏, 考慮藥物過敏反應(yīng)引起, 停地奧司明、追風透骨膠囊；D4：因患者靜脈滴注補液治療不適, 故停補液、香丹針、右旋糖酐針。不良相互作用：頭孢噻肟+香丹+右旋糖酐→不良反應(yīng)↑。風險點：香丹、右旋糖酐連續(xù)靜脈滴注。經(jīng)查閱吉林省集安益盛藥業(yè)公司《香丹注射液說明書》：本品與低分子右旋糖酐注射液、羥乙基淀粉注射液等具有抗原性的大分子物質(zhì)和喹諾酮類藥品同時使用, 會加重不良反應(yīng)的發(fā)生。頭孢噻肟術(shù)前引起皮疹, 術(shù)后仍選用香丹針、低分子右旋糖酐注射液。香丹針、低分子右旋糖酐注射液過敏性反應(yīng)常見, 患者出現(xiàn)藥物過敏反應(yīng), 醫(yī)生未首先考慮靜脈滴注藥物, 卻先停用口服藥。D1～D4藥品不良反應(yīng)均未及時上報。防范策略：中藥注射劑必須有明確適應(yīng)證, 辨證用藥。中藥注射劑必須堅持單獨使用原則, 禁忌與其他藥品混合配伍使用；醫(yī)護人員應(yīng)在用藥前仔細詢問患者的過敏史, 對使用本品曾發(fā)生過不良反應(yīng)的患者、過敏體質(zhì)的患者(包括對其他藥品易產(chǎn)生過敏反應(yīng)的患者)禁用。謹慎聯(lián)合用藥, 若確實需要聯(lián)合使用其他藥品時, 應(yīng)謹慎考慮與本品的間隔時間以及藥物相互作用等問題。

2 討論

有研究顯示, 目前全球患者的1/3死于不合理用藥, 而不是疾病本身, 而我國不合理用藥情況也比較常見, 占所有用藥患者的20%左右［2］。部分藥物不良反應(yīng)有些是藥物固有的, 但是多數(shù)是可以避免的。用藥不對癥、療程偏短、給藥劑量不足、合并使用藥理作用相互拮抗的藥物等不合理用藥情況, 均會影響患者本身藥物治療的效果, 甚至延誤最佳治療時機或?qū)е轮委熓。?］。在臨床上藥物相互作用對患者的影響有3種情況：有益、無關(guān)緊要和有害。有研究顯示, 5種藥并用的發(fā)生率為4.2%, 6～10種為7.4%, 11～15種為24.2%, 16～20 種為 ＞40%, ＞21 種為 45%［4］。同時部分中藥注射液除了有效成分外, 尚有內(nèi)酯、萜類、生物堿、蛋白質(zhì)等多種成分, 與其他中西藥合并用藥時, 可因pH值改變使微粒數(shù)增加, 從而誘發(fā)不良反應(yīng)的發(fā)生［5］。同時當前背離經(jīng)濟原則, 高起點用藥、重復(fù)用藥、無指征用藥、用藥過量也較常見,如抗生素日劑量超出限定日劑量(DDD)值。高起點用藥現(xiàn)象較常見, 如大量使用無效的高價格輔助非醫(yī)保藥物［6-8］。

在防范不合理聯(lián)合用藥高風險的對策方面, 實施個體化給藥, 利用合理用藥監(jiān)測系統(tǒng), 牢記易發(fā)生藥物相互作用的高風險藥物, 重視藥品說明書, 重視易發(fā)生藥物相互作用的高風險人群用藥, 及時進行治療藥物監(jiān)測, 不宜頻繁更換藥物, 不能忽視中西藥之間的相互作用, 兼顧食物對藥物的影響。特別是要全面掌握中西藥配伍禁忌、不良反應(yīng)、藥理作用等, 規(guī)避主觀性盲目配伍。要建立合理的醫(yī)療費用分擔機制, 醫(yī)保人員看病時必須按一定的方式和比例承擔醫(yī)療費用,遏制其不合理的醫(yī)療需求, 保障醫(yī)保機制的可持續(xù)發(fā)展［9,10］。改革“以藥養(yǎng)醫(yī)”體制, 實行“以技養(yǎng)醫(yī)”的機制, 引入市場機制, 降低“虛高”價格, 打破醫(yī)藥不分的壟斷體制, 建立藥品流通的競爭機制。完善醫(yī)療保險制度, 由政府制訂統(tǒng)一區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃, 醫(yī)院支出要由政府科學(xué)核定, 給予保障, 實行“超收上交、差額補助、核定收支、收支掛鉤”的經(jīng)濟機制。

綜上所述, 不合理聯(lián)合用藥存在比較高的風險, 要積極實施個體化給藥, 重視易發(fā)生藥物相互作用的高風險人群用藥, 能夠確保用藥安全。