從小柴胡湯到蒿芩清膽湯看寒溫統(tǒng)一※

●祝盼盼 陳寶國

中醫(yī)四大經(jīng)典之中，傷寒與溫病都占有重要地位，也是每位中醫(yī)學(xué)子必讀之作，然大部分學(xué)子只知寒溫對立，不曉寒溫統(tǒng)一。傷寒用六經(jīng)辨證，溫病用衛(wèi)氣營血、三焦辨證，以致長期因辨證論治的多樣性而未能統(tǒng)一。然寒與溫猶如陰與陽，既對立又統(tǒng)一，是可以在六經(jīng)與六淫的基礎(chǔ)上達(dá)到統(tǒng)一的。正如萬友生老先生所說：“寒溫統(tǒng)一只會進(jìn)一步加強(qiáng)外感熱病學(xué)科的系統(tǒng)性?！盵1]下面將從六經(jīng)、六淫統(tǒng)寒溫，并在治療上得到寒溫統(tǒng)一的印證。

《素問·熱論》曰：“今夫熱病者，皆傷寒之類也?！眰疄橐磺型飧袩岵〉目偡Q?！峨y經(jīng)·五十八難》云：“傷寒有五，有中風(fēng)，有傷寒，有濕溫，有熱病，有溫病。”溫病隸屬于廣義的傷寒當(dāng)中，直到金元時期，王安道始能脫卻傷寒，辨證溫病。但溫病從傷寒中分化出來而自成為一門獨(dú)立的學(xué)科，是在明清時期各大溫病著作問世以及溫病四大家的出現(xiàn)并創(chuàng)立了三焦、衛(wèi)氣營血辨證論治體系之時。明清時期越來越多的學(xué)者認(rèn)識到傷寒與溫病大異也，隨之而出現(xiàn)的傷寒學(xué)派、溫病學(xué)派，寒與溫對立起來。然回顧這些溫病大家及其著作，不難發(fā)現(xiàn)其理論源于內(nèi)經(jīng)及傷寒。甚則可以發(fā)現(xiàn)這些溫病大家，其實(shí)也是傷寒大家，他們的傷寒的學(xué)識不亞于傷寒學(xué)派。故而有學(xué)者提出寒溫當(dāng)統(tǒng)一，方能真正認(rèn)識外感疾病本質(zhì)?！秱摗纺嗽敽詼?，并非專論傷寒病，而是統(tǒng)論一切外感熱病。如第六條就講：“太陽病發(fā)熱而渴為溫病?！庇帧稖夭l辨》雖然詳述了風(fēng)溫、濕溫等熱化證，但也兼述了寒溫等寒化證。在“辨寒病之原于水，溫病之原于火”之說中有：“天地運(yùn)行之陰陽和平，人生之陰陽亦和平……偏于火者病溫病熱，偏于水者病清病寒，此水火兩大法門之辨，醫(yī)者不可不知……豈可各立門戶，專主于寒熱溫涼一家之論而已哉”?？梢娖浜疁禺?dāng)統(tǒng)一的思想。

而寒溫統(tǒng)一的思想可在小柴胡湯與蒿芩清膽湯中看出一二。小柴胡湯為寒風(fēng)來犯少陽三焦兼有膽腑病變的傷寒代表方，而蒿芩清膽湯為濕熱來犯少陽三焦兼膽腑病變的溫病代表方，但同為六經(jīng)中的少陽經(jīng)病變。邪氣來犯少陽，少陽介于表里之間，樞機(jī)之地，邪氣有表里出入、時進(jìn)時退之時，故邪進(jìn)則寒，邪退則熱，而見其主要癥狀為寒熱往來。前方用柴胡疏散少陽風(fēng)寒，后方以青蒿疏散少陽濕熱，少陽內(nèi)寄相火，且三焦為水火通道，無論寒風(fēng)來犯，還是濕熱外擾，都會引起膽腑郁熱內(nèi)擾，水液運(yùn)行失常，都配以黃芩清膽腑郁熱，半夏來燥濕化痰。通過分析總結(jié)出以六經(jīng)、六淫統(tǒng)寒溫，在藥物配伍治療中得到印證。

1 以六經(jīng)統(tǒng)寒溫

傷寒六經(jīng)和溫病三焦、衛(wèi)氣營血辨證是可以在臟腑經(jīng)絡(luò)的基礎(chǔ)上統(tǒng)一起來的[2]。六經(jīng)是以六氣氣化為核心，以營衛(wèi)氣血、津液精神為功用載體，以臟腑、經(jīng)絡(luò)、體竅為結(jié)構(gòu)體架的六大生理體系。每一經(jīng)系都將一定的經(jīng)絡(luò)及其所屬臟腑、苗竅聯(lián)系為一個系統(tǒng)。人體之六經(jīng)則得經(jīng)絡(luò)臟腑之構(gòu)造、衛(wèi)營氣血津液之載體的配合支持，而能人格內(nèi)化為一小天地[3]。當(dāng)各種病因侵犯人體時，皆不能出其范圍，故有“六經(jīng)乃萬病之六經(jīng)，非獨(dú)傷寒也”。傷寒病犯六經(jīng)，與濕熱病犯六經(jīng)，既有循經(jīng)化氣之同，又有縱橫傳變之異，故六經(jīng)辨治濕熱，與六經(jīng)辨治風(fēng)寒，規(guī)律異中有同。二者皆不能離開人體內(nèi)的六大系統(tǒng)而辨證，正如小柴胡湯與蒿芩清膽湯無論是寒風(fēng)來犯，還是濕熱外擾，都是引起人體內(nèi)的六大系統(tǒng)中的少陽系統(tǒng)病變，為少陽經(jīng)脈與經(jīng)絡(luò)體竅及內(nèi)在臟腑的病變。

2 以六淫統(tǒng)寒溫

傷寒和溫病的病因是可以在六淫的基礎(chǔ)上統(tǒng)一起來的[2]?！秱摗防锏牟∫蛴校簜ǖ谌龡l）、中風(fēng)（第二條）、風(fēng)溫（第六條）、風(fēng)濕（痙濕暍病篇）、暑熱（痙濕暍病篇）；《溫病條辨》病因有：風(fēng)溫、溫?zé)?、暑溫、濕溫、秋燥、寒濕等。很顯然，二者病因不外乎六淫。六淫有內(nèi)外之分，內(nèi)六淫即人體內(nèi)臟腑陰陽失調(diào)所產(chǎn)生的風(fēng)、寒、濕、燥、火（熱）。六淫中的暑為外生，暑為火之極；暑與火合稱為火或熱，故可稱為五淫，如《素問·靈蘭秘典》所謂：“人有五藏化五氣?！蓖饬褪亲匀粴夂虍惓１憩F(xiàn)為：風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火。而外感疾病都是由外六淫氣作用于人體，導(dǎo)致內(nèi)六淫異常，引起內(nèi)外邪正相爭，導(dǎo)致陰陽失調(diào)的結(jié)果。小柴胡湯所治原始病因?yàn)楹L(fēng)來犯，但其引起少陽三焦水道不利，內(nèi)生痰濕，又因膽腑內(nèi)寄相火而內(nèi)生火熱；而蒿芩清膽湯所治原始病因是濕熱，濕熱侵襲少陽三焦，而致三焦津液運(yùn)行不暢，聚濕生痰生濁，郁久化熱生火。故綜其病因小柴胡湯不局限于寒邪；蒿芩清膽湯亦不僅是濕熱；均有濕、熱、痰。外邪來襲，引起人體內(nèi)的內(nèi)六淫異常，而致陰陽失衡，產(chǎn)生疾??；正如兩方中因外邪引起少陽三焦水道失常，膽腑內(nèi)郁，而產(chǎn)生濕、熱、痰所引起的病變。

3 藥物配伍印證寒溫統(tǒng)一

從傷寒的小柴胡湯到溫病的蒿芩清膽湯，從藥物配伍來看，其在方藥治療上是可以統(tǒng)一的。所病均為少陽三焦與膽腑，只是原始感受邪氣性質(zhì)不同，引起的均是六經(jīng)體系中的少陽經(jīng)系病變。傷寒所處時期多見寒邪，故而以外感寒邪多見，寒邪橫犯，故多從六經(jīng)辨證；而溫病所處時期多見溫?zé)嶂盎驖駸嶂?，溫?zé)嶂耙咨鲜埽识鄰娜贡孀C。但二者都離不開少陽經(jīng)系這個體系。故其治療上還是在傷寒的小柴胡湯基礎(chǔ)上與溫膽湯兩個方合方化裁而為蒿芩清膽湯。原方中以柴胡配黃芩，以和解少陽半表半里。柴胡輕揚(yáng)升散，疏通少陽氣機(jī)而透在表的寒邪；黃芩清泄少陽而清半里的郁熱。二藥配伍，透邪以解其表，泄熱以和其里，使表解里和，則氣機(jī)通達(dá)，其病可愈。然考慮柴胡升散，恐其鼓動濕熱之邪彌漫空曠之胸腔之地，改用青蒿輕宣透熱，芳香化濕。其與黃芩相配，一透表，一清里，共奏清透少陽，實(shí)際上是用小柴胡湯之法而又不泥其方。

4 寒溫合治案例

某某，女，26歲，2015年4月10日初診。主訴：耳堵、耳痛1周。因受涼出現(xiàn)微發(fā)熱，體溫37.8℃，伴有耳悶，無惡寒，微汗出，無咳嗽，患者自行服用小柴胡顆粒。服藥后發(fā)熱退，耳悶減輕。當(dāng)時未重視，后與同學(xué)聚餐吃燒烤，第二天出現(xiàn)耳痛、耳堵、耳內(nèi)火辣感，耳內(nèi)流出粘性黃色分泌物，略臭；自覺聽力下降，左耳甚。既往有因飲食辛辣而誘發(fā)耳痛、耳堵，自行服用清熱解毒片可緩解。此次服用后緩解不明顯，伴有微汗出，口干不明顯，無口苦，口稍粘，飲水一般，飲食可，平素飲食辛辣或甜食（因減肥會控制飲食），夜寐安，夜晚側(cè)睡耳內(nèi)可流出粘性黃色分泌物。小便晨起稍黃，大便偏稀，成形，每日1～2次，粘廁。舌質(zhì)淡，舌尖紅，苔白膩，脈弦，欠流利，兩寸微浮，尺沉。形體稍胖，面色稍暗，素油耳，頭發(fā)油，夏季雙手指縫處長透明色皮疹，滲液，瘙癢，脫皮。診斷：少陽寒風(fēng)郁熱，后轉(zhuǎn)濕熱濁夾痰。方用蒿芩清膽湯加減，藥用：青蒿10g，黃芩8g，竹茹10g，土茯苓15g，枳殼10g，膽南星10g，荷葉10g，蠶沙10g，防己10g。10劑，水煎服。

2015年4月23日二診：服上藥后耳痛除，耳堵減，耳內(nèi)分泌物減少?；颊咴V雙手指縫內(nèi)長透明皮疹，有滲液，大便增多，偏??；舌尖稍紅，苔白微膩。脈弦，兩寸微浮，尺沉。繼續(xù)服用上方加竹葉10g、薏苡仁15g、白蔻仁6g（后下）、通草6g、滑石10g（包煎）。10劑，水煎服。

2015年5月5日三診：服藥后患者耳內(nèi)分泌物幾無；稍有耳悶堵感，手指縫內(nèi)滲液減輕，皮疹消退。舌質(zhì)淡，苔白，脈弦，兩寸微浮。繼以上方加減，藥用：青蒿10g，黃芩8g，竹茹10g，土茯苓15g，枳殼10g，膽南星10g，荷葉10g，薏苡仁15g，白蔻仁6g，改為丸劑調(diào)理。

按患者形體偏胖，素飲食辛辣，喜甜食，濕熱之體，素有油耳，故知濕熱在少陽為主。初起因外受風(fēng)寒，因寒風(fēng)易引動素體少陽濕熱，內(nèi)外相合，出現(xiàn)發(fā)熱、耳悶，患者自行服用小柴胡顆粒后熱退。后因食用燒烤類辛辣食品，引動體內(nèi)濕熱，因曾有類似情況未重視，而導(dǎo)致濕熱化火生濁，出現(xiàn)耳痛，呈火辣感，伴有耳內(nèi)流濃性分泌物，方來就診。考慮素有濕熱在少陽，因食燒烤火熱之品而加重?zé)嵯螅识闯驶鹄备?；火性炎上，蒸騰濕邪彌漫，故耳悶堵；火性聚濕成濁毒之邪，故耳內(nèi)流黃色分泌物，味臭。結(jié)合脈弦、寸浮，病在少陽偏上焦為主；苔白膩為濕熱之象。故診斷為少陽寒風(fēng)郁熱，后轉(zhuǎn)濕熱濁夾痰，方用蒿芩清膽湯加減。方中青蒿清透少陽濕熱；黃芩清少陽膽火；恐半夏過燥化火，改用膽南星合竹茹以清熱化痰；改茯苓為土茯苓合荷葉、蠶沙以化濕濁；防己祛風(fēng)利水濕。二診時耳痛除，耳內(nèi)分泌物減少，但出現(xiàn)手指縫皮疹、滲液。此為少陽濕熱外透之象，后加薏苡仁、竹葉、通草之類外透濕熱，故三診時手指縫滲液減。雖此次發(fā)病時間不長，但考慮患者素油耳，反復(fù)因飲食不規(guī)律誘發(fā)耳痛、耳堵，甚則流出分泌物，濕性纏綿，非能一劑而除，當(dāng)繼以調(diào)理少陽濕熱為法。丸者緩也，故改用丸劑治療。

從患者的少陽寒風(fēng)郁熱的小柴胡顆粒到后面的少陽濕熱濁夾痰的蒿芩清膽湯，可以看出寒溫在患者身上先后演變，病因病機(jī)在辨證中的變化過程，寒溫可以在六經(jīng)及六淫基礎(chǔ)上統(tǒng)一。