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    運用復元通絡(luò)方輔助治療周圍血管病醫(yī)案三則*

    2019-01-06 05:17:13上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院上海201203
    中醫(yī)文獻雜志 2019年3期
    關(guān)鍵詞:復元雞血藤紅腫

    上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院(上海,201203)

    黃 海 柳國斌△ 李文惠 毛麗萍 何 偉

    周圍血管疾病,臨床上主要是指發(fā)生在四肢動、靜脈、淋巴管及神經(jīng)病變。我?guī)熈鴩蠼淌诰哂卸嗄曛委熤車芗膊∨R床經(jīng)驗,繼承和發(fā)揚了奚九一教授提出的“因邪致瘀,祛邪為先”的診療思路[1],巧妙運用自擬代茶飲方——“復元通絡(luò)方”輔助治療周圍血管疾病。

    周圍血管疾病從中醫(yī)角度主要歸屬于“脫疽”、“筋瘤”、“丹毒”、“痹病”等范疇,這些病具有相同的證候特點[2],均被總結(jié)為一套“瘀”的病因病機,氣虛或氣滯導致血瘀,虛瘀夾雜,痹阻經(jīng)絡(luò),出現(xiàn)肢體紅腫脹痛等,同時確立了“活血化瘀”的治療總則[3]。復元通絡(luò)方是柳師臨床經(jīng)驗總結(jié)出的自擬方,原方為:紅花1g,雞血藤9g,路路通9g,伸筋草9g[4]。祖國醫(yī)學中“元氣”是構(gòu)成生命活動的原動力,充盈的元氣也是維持人體正常生理活動的基礎(chǔ)[5]。復元通絡(luò)方名取其義,治療目的既欲恢復元氣,又欲達到通絡(luò)消腫止痛的功效。原方中雞血藤為君,活血補血、通經(jīng)活絡(luò)?!讹嬈聟ⅰ酚涊d:雞血藤“去瘀血,生新血,流利筋脈”,通過通行血脈,促進血行,散結(jié)化瘀。《本草正義》強調(diào)雞血藤為補血良藥,氣血同源,通過補血補充虧虛,血為氣之母,恢復失之元氣。最新研究表明雞血藤藥理作用在于抗炎、抗腫瘤、抗病毒、抗氧化以及提高免疫力[6]。紅花輔助雞血藤活血散瘀,最新研究進展中,紅花的藥理作用涵蓋擴張血管、降低血壓、抗凝血、抗氧化、抗炎鎮(zhèn)痛等[7],是為臣藥;另取路路通之通絡(luò)[8]、伸筋草之舒筋作用[9],是為佐藥。該四味中藥共奏祛瘀通絡(luò)、除濕止痛的功效[10]。復元通絡(luò)方治療周圍血管疾病有相同的用藥部分,也有隨證加減部分,各疾病區(qū)別對待。柳師的復元通絡(luò)方在治療上將疾病的病因病機和疾病的“證”高度契合,充分體現(xiàn)了因“邪”、“瘀”、“虛”三者相互作用[11]而所處的不同階段的辨證施治。學生跟師3年,深受教益,將恩師醫(yī)案三則小結(jié)筆錄如下。

    案一:筋疽

    于某,男,41歲,職員。2016年3月14日初診。主訴:左足背紅腫1月,加重伴潰破流膿2日。病史:糖尿病病史3年,平素調(diào)控飲食,未服用降糖藥物治療。1月前左足背開始紅腫,稍有疼痛,在外地診所用抗生素(具體用藥不詳)治療稍有好轉(zhuǎn),而后未予重視,2日前紅腫疼痛加重,繼而潰爛流膿,行走困難,外院抗感染治療未效,并拒絕清創(chuàng)手術(shù)。今日疼痛難忍,遂來我?guī)熼T診就診??滔拢鹤笞惚臣t腫疼痛,無發(fā)熱,無惡心嘔吐,食納可,夜寐欠安,二便可。??茩z查:左足背紅腫,皮膚繃緊發(fā)亮,可見一大小約為5cm×3cm潰破口,少量紅黃相間膿液流出,創(chuàng)面中可見腐爛變性黃白色肌腱,分泌物臭穢,觸痛明顯,左足背、脛后動脈搏動(+),肢體抬高試驗(-)。舌質(zhì)淡紫,苔薄黃,脈弦細。中醫(yī)診斷:筋疽,濕毒壅滯、筋腐肉爛證。處理:即刻于局麻下行清筋術(shù),清除變性壞死之肌腱,充分切開排膿,引流通暢。外用提膿祛腐的中藥藥膏外敷。柳師將其收治住院治療,予口服西藥降糖,予抗感染、抗炎、改善微循環(huán)藥物靜脈滴注,每日一次,并每日予以中藥蠶食術(shù)清創(chuàng)換藥??诜兴幱鑿驮ńj(luò)方加減清熱解毒利濕,方用:紅花2g,路路通9g,伸筋草9g,雞血藤9g,青蒿9g,地骨皮9g。諸味中藥放入水杯,每日泡茶飲,一日一更換。

    入院后第3天,患者癥情好轉(zhuǎn),左足疼痛較前改善,創(chuàng)周紅腫消退,皮膚出現(xiàn)褶皺,創(chuàng)面可見散在淡紅色肉芽生長,膿腐減少,未見膿液流出。治療方案將抗炎藥物減量,其余用藥不變。

    入院后7天,患者一般情況可,患足疼痛已明顯減輕,左足創(chuàng)面內(nèi)大量肉芽生長,創(chuàng)內(nèi)無腐肉,未聞及異味;舌淡紫,苔薄黃,脈細數(shù)?;颊甙Y情平穩(wěn),柳師同患者商議,予清創(chuàng)后行VSD術(shù)治療,采用生物創(chuàng)面敷料封閉式裝置[12]每日24小時持續(xù)負壓吸引,控制負壓壓力在30~40kPa之間,囑7日后拆卸裝置。并停用抗炎靜滴改成口服抗炎藥物治療。于前復元通絡(luò)方中去地骨皮,加黃芪9g,白術(shù)9g,青蒿加量至15g,用法同前。

    入院后15天,患者無明顯疼痛,拆卸負壓吸引裝置后,可見創(chuàng)面愈合良好,大小約為3cm×1.5cm,創(chuàng)內(nèi)肉芽鮮紅,無異味。患者癥情恢復良好,準予其出院并囑門診隨訪換藥治療,囑控制血糖,復元通絡(luò)方不更方同前法續(xù)用。

    患者出院后自行在家換藥,每兩周門診隨訪一次,守復元通絡(luò)方每日中藥代茶飲。兩月后隨診,創(chuàng)面已愈。

    案二:筋瘤

    梁某,男,58歲,工人。2015年6月8日初診。主訴:左下肢靜脈迂回擴張成團12年,加重伴腫脹2月余。病史:患者是建筑工人,需長時間站立,靜脈迂回曲張逐漸加重,起初并無特殊不適未行診治。近2月余以來,自覺左下肢有沉脹感,朝輕暮重,遂來診治??滔拢鹤笙轮[脹不適,無發(fā)熱,納食差,夜寐尚可,二便可。??茩z查:左下肢腫脹,左下肢大隱靜脈走形處靜脈迂回曲張,扭曲成團,膚溫稍高,無明顯壓痛,左足足靴處可見皮膚廣泛性色素沉著。舌胖,舌質(zhì)淡紫,苔薄白,舌下脈絡(luò)迂回紫暗,脈弦澀。中醫(yī)診斷:筋瘤,血脈瘀阻證。處理:予以復元通絡(luò)方加減利濕逐瘀,活血通絡(luò)。方用:紅花2g,路路通9g,伸筋草9g,雞血藤9g,蘇木6g,青風藤9g。諸味中藥泡茶飲,一日一換。并配合口服地奧司明片,每天2次,每次2粒;消脫止片,每天2次,每次3粒。

    兩周后患者前來復診,期間已服用復元通絡(luò)方一療程和西醫(yī)藥片兩周,下肢腫脹明顯好轉(zhuǎn),下肢沉脹感減輕。于前復元通絡(luò)方中去蘇木。

    繼續(xù)服用兩周后患者下肢無明顯沉脹感,下肢皮膚色素沉著減輕,并要求行手術(shù)治療。柳師將其收住日間病房,當日行府舍穴針麻下靜脈曲張牽張結(jié)扎術(shù)[10],術(shù)后予以彈力繃帶纏縛法包扎固定,囑其出院后平躺床上深呼吸,減少劇烈運動負荷,一星期后復診見術(shù)口無明顯紅腫,未訴術(shù)口疼痛,予更換一次彈力繃帶。再一周復診,拆其縫合線,囑繼續(xù)服用復元通絡(luò)方兩月,隨訪6月無不適。

    案三:丹毒

    鄔某,男,44歲,教師。2016年12月23日初診。主訴:反復右小腿前側(cè)紅腫疼痛1年。病史:訴1年前無明顯誘因下右側(cè)小腿前側(cè)紅腫疼痛,隨即發(fā)冷發(fā)熱,稍有惡心。前往社區(qū)門診就醫(yī),予抗感染治療(用藥不詳),紅腫熱痛消退。一年來反復發(fā)作,并多次就診達5次??滔拢河倚⊥忍幖t腫疼痛,發(fā)熱,無惡心嘔吐,食納尚可,夜寐欠安,二便調(diào)。舌質(zhì)淡紅,舌苔薄白,脈沉細數(shù)。??茩z查:體溫:39.3℃,右側(cè)小腿前側(cè)暗紅,面積約為10cm×8cm,邊界清楚,右小腿稍有水腫,壓痛明顯。實驗室檢查:白細胞 12.7×109/L,中性粒細胞82%,淋巴細胞 14%。中醫(yī)診斷:丹毒,濕熱毒蘊證。處理:收治入院治療,予抗感染、抗炎、消腫等靜脈滴注藥物治療,輔助以物理療法降溫。中藥予復元通絡(luò)方加減清熱解毒利濕,佐以活血通絡(luò)。方用:紅花2g,路路通9g,伸筋草9g,雞血藤9g,金銀花9g,連翹9g,青風藤9g。諸味中藥泡茶飲,一日一換。每日外用中藥如意金黃散外敷。

    入院后3天,體溫正常。右小腿疼痛改善,紅腫稍有消退。治療方案將抗炎藥物減量,其余用藥不變。

    入院后7天,體溫正常。右小腿已無明顯疼痛,紅腫消退明顯,復查血檢指標正常。停用抗感染、消腫靜滴,抗炎改為口服藥物繼續(xù)服用1周。予病人出院,囑門診隨訪,繼續(xù)堅持復元通絡(luò)方代茶飲服用,隨訪半年未復發(fā)。

    按語與思考

    本文三則病案皆來源于筆者跟師的臨床筆錄。周圍血管疾病專科是一門新興學科。傳統(tǒng)中醫(yī)對該領(lǐng)域疾病雖然早在《內(nèi)經(jīng)》時期就有記載,卻沒有形成獨立完整的體系[2]。動脈疾病常見有糖尿病性下肢血管病變、血栓閉塞性脈管炎、動脈硬化閉塞癥等,屬于中醫(yī)“筋疽”、“脫疽”范疇;靜脈疾病常見的有下肢靜脈機能不全、下肢靜脈曲張,深靜脈血栓形成等,中醫(yī)分別稱之為“筋瘤”、“青蛇毒病”、“股腫”;淋巴管疾病常見的有下肢急性淋巴管炎、淋巴水腫等,屬于中醫(yī)的“丹毒”及“象皮腫”范疇。臨床表現(xiàn)特點:動脈疾病以壞疽、疼痛為主,靜脈疾病以腫脹或水腫為主,淋巴管疾病以局部淋巴管堵塞性病變?yōu)橹?。案一中“筋疽”的概念是我國著名脈管病專家奚九一教授于1987年首先提出的[13],屬糖尿病性濕性壞疽、非缺血性潰瘍、肌腱變性壞死癥等病理類型,屬于下肢動脈性疾病。因該病具有“消渴”的特殊病史基礎(chǔ),故為本虛標實證。本虛多為陰虛,在治療上可加入除蒸退熱的青蒿和地骨皮,更能從源頭上消陰翳。宋·《外科精要》中說:“不生肌,不收斂,脾氣虛也?!彪S病程進展,后復診加入補氣培土之黃芪、白術(shù)健脾益氣,能加速傷口愈合。案二“筋瘤”屬臨床上常見的淺表靜脈性疾病,通過望診,見到如《外科正宗》中所描述的“壘壘青筋、堅而色紫、盤若蚯蚓”的形態(tài),就可以判斷其“瘀血凝滯”的病機特點,邪氣阻滯筋脈絡(luò)道,積而成瘤。在復元通絡(luò)方的基礎(chǔ)上增加行血祛瘀、消腫止痛之蘇木,祛濕通絡(luò)、利便消腫之青風藤,針對靜脈性疾病腫脹特點,增加了消腫、通絡(luò)的效力,特別對術(shù)后的功能恢復有重要作用[2]。案三中慢性丹毒反復急性發(fā)作,主要由濕毒阻遏經(jīng)絡(luò)所致,濕毒黏膩留戀,因此在復元通絡(luò)方活血通絡(luò)的基礎(chǔ)上加上清熱涼血解毒的金銀花、連翹,祛濕通絡(luò)之青風藤,更能徹底清掃濕毒熱邪。在外用藥物如意金黃散的配合下,收到事半功倍的效果。

    此外,柳師運用復元通絡(luò)方代茶飲的給藥方式有如下特色:第一,省去了中藥熬制過程中的諸多不便;其次,方中中藥劑量較小,降低因用藥過重損傷脾胃正氣的風險;第三,中藥代茶飲歷史悠久,在治療疾病及養(yǎng)生保健方面發(fā)揮著良好的作用[14],小劑量中藥的代茶飲具有簡、便、廉等優(yōu)點,能被患者長期接受和運用;第四,柳師稱之為“藥引”的特點,即可以通過此類代茶的藥水送服西藥片劑或膠囊,兩種藥物互為藥引,增大藥效[10]。

    總之,復元通絡(luò)方在治療周圍血管疾病中能輔助其他治療方式增加療效,具有用藥量小、方便、毒副作用小的特點,患者在家長期代茶飲,對周圍血管疾病起到預防和自我調(diào)養(yǎng)的作用。

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