健脾益腎化瘀利濕法治療腎病綜合征心得體會

● 周雯姣 艾一多 盧 愿 范 偉 吳國慶

腎病綜合征作為腎臟常見病，其病理類型、臨床表現(xiàn)、預(yù)后差異甚大。其臨床表現(xiàn)隱匿者可無明顯不適感，部分患者可出現(xiàn)腰酸腰痛，畏寒乏力，小便增多或者減少，雙下肢甚至全身浮腫，病情進(jìn)展者可出現(xiàn)心悸怔仲、惡心嘔吐、無尿等癥狀。根據(jù)臨床癥狀中醫(yī)對應(yīng)的是“水腫”“腎水”“癃閉”等范疇，元代著名醫(yī)家朱丹溪將水腫歸納為“陽水”“陰水”兩大類[1]，而腎病綜合征按病因病機(jī)歸類以陰水居多。中醫(yī)認(rèn)為此病的病因有外感與內(nèi)傷之分。風(fēng)寒濕等外感邪氣侵襲機(jī)體是本病發(fā)生的常見外在誘因，風(fēng)寒濕等邪氣可通過肌膚、口鼻咽喉內(nèi)舍于肺，導(dǎo)致肺失宣降，水道失調(diào)，水濕蘊(yùn)結(jié)，而為水腫。人體內(nèi)環(huán)境水液的代謝主要依賴于肺之通調(diào)，腎之開闔，脾之轉(zhuǎn)輸，故腎水病內(nèi)傷主要責(zé)之于脾腎。脾臟喜燥惡濕，過食肥甘厚味、肝郁犯脾或憂思?xì)饨Y(jié)均可導(dǎo)致脾失健運(yùn)，水濕內(nèi)生。腎臟主水，《素問·水熱穴論》言：“腎者，胃之關(guān)也，關(guān)門不利，故聚水而從其類也”[2]，腎氣不化，關(guān)門不利，水液聚積發(fā)為水腫。在腎病綜合征疾病過程中，氣血水三者關(guān)系密切，“氣為血之帥”，氣虛則行血無力，血瘀凝滯，濕濁蘊(yùn)結(jié)，亦可致瘀，疾病后期，瘀血作為病理產(chǎn)物同時成為新的致病因素，導(dǎo)致水瘀互結(jié)，蘊(yùn)結(jié)難化，往往提示預(yù)后不良。吳國慶教授治療腎病綜合征經(jīng)驗(yàn)豐富，現(xiàn)將其治療經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 退腫之本在溫補(bǔ)脾腎

腎病綜合征臨床表現(xiàn)多樣，而以水腫為最常見臨床癥狀，水腫之為病，與肺脾腎三臟最是關(guān)系密切，而此病之病證，在部分使用激素治療的患者中，前期多以陰虛證為主，后期病情遷延，可發(fā)展為脾腎陽氣兩虛之證。脾腎兩臟在水腫病中發(fā)揮的作用都很重要，先天與后天之本密不可分，但在辨證的時候仍需辨明主次，施治的時候要有所側(cè)重。脾腎陽虛患者水腫皆以腰以下為甚，按之凹陷不起，而脾陽虛為主者，可兼見面色偏黃，納少便溏，胃脘痞悶等癥?！蹲C治匯補(bǔ)·水腫》曰：“治療水腫宜調(diào)中健脾，脾氣實(shí)，自能升降運(yùn)行，則水濕自除，此治其本也?！惫手我伺嘌a(bǔ)脾土，兼以利水，常用實(shí)脾飲、七味白術(shù)散等方加減。以腎陽虛為主者，常可兼見面色偏白，腰部酸冷，小便清冷或短少等癥，治當(dāng)溫腎助陽，化氣行水，正所謂“益火之源，以消陰翳”，培補(bǔ)命門之火，元?dú)獾谜?，水濕方得氣化，常用真武湯、?jì)生腎氣丸、參芪地黃湯等方加減。當(dāng)疾病后期出現(xiàn)水腫難消，病情遷延不愈，往往損耗嚴(yán)重，導(dǎo)致陰陽兩虛，病情預(yù)后不良。

2 重視扶正固表，強(qiáng)調(diào)化瘀與利濕并行

腎病綜合征患者多正氣本虛，本身就易感于風(fēng)寒濕邪，風(fēng)水相搏于肌腠，往往導(dǎo)致肌膚腠理開泄，而風(fēng)邪致病，善行數(shù)變，風(fēng)助水勢，由外入內(nèi)，客于肺臟，肺失通調(diào)，進(jìn)一步加重水腫，從而影響疾病的治療。吳師在治療此病時重視益氣扶正固表，在用藥遣方時根據(jù)患者病情酌情酌量加入防風(fēng)、白術(shù)、生姜、甘草、大棗、黃芪、牡蠣、小麥等調(diào)和營衛(wèi)、固護(hù)肌表之品。水腫日久，久病入絡(luò)，血流不暢，又“氣為血之帥”，病久臟腑陽氣虛損，皆可導(dǎo)致血液瘀滯，此病過程中氣血水三者關(guān)系密切，相關(guān)影響，故腎病綜合征患者往往水腫與瘀血同時存在。吳師治療水腫時，在辨證論治的基礎(chǔ)上，結(jié)合運(yùn)用利濕與化瘀藥，可明顯改善患者癥狀，增強(qiáng)療效。

3 重視使用青風(fēng)藤一藥

吳師運(yùn)用青風(fēng)藤治療腎病綜合征經(jīng)驗(yàn)豐富，青風(fēng)藤屬于風(fēng)藥，性味苦平，善祛風(fēng)濕、利小便，《浙江天目山藥植志》《中國藥植志》明確記載其“行水利尿，瀉下焦血分濕熱，治風(fēng)水腫，腳氣”[3]，其通過祛風(fēng)濕、利小便可改善腎病綜合征患者水腫癥狀。風(fēng)為百病之長，腎病綜合征患者正氣不足，往往易感風(fēng)邪，青風(fēng)藤為藤類藥物，善搜剔風(fēng)邪，祛邪外出，從而達(dá)到改善預(yù)后的目的。大量西醫(yī)藥理研究證明青風(fēng)藤提取物青藤堿可以降低腎小球足突融合，維持足突的正常形態(tài)，加強(qiáng)肌絲蛋白的約束力，從而穩(wěn)定足突的濾孔膜，減輕腎小球足細(xì)胞的損傷[4]，從而達(dá)到降低蛋白尿的目的。吳師使用青風(fēng)藤一藥的劑量一般為15～20g，可根據(jù)患者年齡、癥狀及對此藥的耐受程度酌情加減。

4 典型病例

尚某某，男，41歲，因腰酸乏力1月余，加重伴雙下肢浮腫5天于2018年3月8日至江西省中醫(yī)院吳國慶教授處求診。刻下癥見：腰酸乏力，雙下肢水腫，按之凹陷不起，畏寒肢冷，精神疲憊，無惡寒發(fā)熱，無咳嗽咳痰，無胸悶喘息，夜間可平臥，納呆，脘腹痞悶，寐可，大便日1～2次，質(zhì)偏稀，24小時尿量約900mL，伴大量泡沫。查體：血壓134/83mmHg，神志清楚，心肺聽診無明顯異常，雙下肢浮腫，舌質(zhì)淡，苔薄黃膩，舌邊可見少許散在瘀斑，脈弦滑；輔助檢查回報示：尿常規(guī)：尿蛋白3+，24小時尿蛋白定量4.05g/L，生化示白蛋白24g/L，總膽固醇12.24mmol/L，腎功能無異常。診斷：腎水??；辨證為脾腎兩虛，濕濁內(nèi)蘊(yùn)，淤血阻滯證。中藥治以健脾益腎，利濕化瘀為法，處方如下：生黃芪30g，黨參15g，白術(shù)10g，炒山楂10g，茯苓30g，穿山龍20g，貓須草60g，玉米須30g，青風(fēng)藤20g，懷牛膝10g，續(xù)斷20g，當(dāng)歸10g，燈盞花10g。14劑，每劑水煎2次，2次藥汁混合，分早晚2次溫服。

2018年3月22日二診：服藥后腰酸稍緩解，納食有所改善，近日因起居不慎出現(xiàn)鼻塞流涕，咽癢惡風(fēng)，動輒汗出，雙下肢浮腫同前。復(fù)查尿常規(guī)示：尿蛋白3+。處方一：炙黃芪15g，防風(fēng)10g，白術(shù)10g，蟬蛻10g，煅牡蠣20g(先煎)，麻黃5g，牛蒡子15g，5劑；處方二：生黃芪30g，黨參15g，白術(shù)10g，茯苓30g，澤瀉20g，穿山龍20g，貓須草60g，玉米須30g，青風(fēng)藤20g，懷牛膝10g，續(xù)斷20g，當(dāng)歸10g，燈盞花10g，10劑。囑服完方一后繼服方二。

2018年4月8日三診：精神好轉(zhuǎn)，無惡風(fēng)鼻塞，畏寒肢冷感減輕，納寐可，大便日2～4次，質(zhì)稀，雙下肢浮腫較前消退。舌質(zhì)淡紅，苔黃膩，脈弦滑。復(fù)查尿蛋白2+，白蛋白28g/L。守方二加肉蓯蓉10g，車前草15g，14劑。

2018年4月23日四診：腰酸好轉(zhuǎn)，大便成形，日1～2次，尿量增多，雙下肢稍浮腫。上方去肉蓯蓉，加丹參20g，14劑。定期復(fù)診。

按本案患者本身稟賦不足，未予重視，加上平素不喜戶外運(yùn)動，日久脾腎陽虛，脾之轉(zhuǎn)輸、腎之開闔功能失調(diào)，水濕內(nèi)停，發(fā)為水腫；腎陽虛弱，溫化失常，故見腰酸畏寒，尿清長，尿量偏少；脾失健運(yùn)，則納呆，脘腹痞悶；脾腎虧虛，中氣下陷，清氣不升，見大便偏稀；精微下注，見大量蛋白尿；水聚不化，日久成瘀化熱，故見苔薄黃膩，舌邊可見少許散在瘀斑，脈弦滑。方中黃芪性溫味淡，補(bǔ)氣健脾，利水消腫，兼益氣固表之功，重用為君藥；合黨參加強(qiáng)補(bǔ)脾肺之氣；白術(shù)、茯苓益氣健脾，燥濕利水消腫；炒山楂健脾消食和胃；穿山龍祛風(fēng)除濕，活血通絡(luò)；貓須草性甘淡微涼，配合玉米須清熱祛濕利水；青風(fēng)藤祛風(fēng)濕通經(jīng)，利小便，降尿蛋白；懷牛膝合續(xù)斷補(bǔ)腎強(qiáng)筋；當(dāng)歸、燈盞花活血化瘀。二診患者因正氣不足，又起居不慎，出現(xiàn)鼻塞惡風(fēng)等外感癥狀，正所謂善治者宜先解表邪，予方一祛風(fēng)解表方驅(qū)邪外出，此方中使用炙黃芪既可驅(qū)邪，又可實(shí)衛(wèi)氣，標(biāo)本兼顧，即《本經(jīng)》補(bǔ)虛之謂，又患者飲食改善，水腫仍甚，去炒山楂，加澤瀉加強(qiáng)利尿。三診患者便溏，其本為陽虛，舌苔由初診時的薄黃膩轉(zhuǎn)為黃膩，是為濕瘀日久化熱之表現(xiàn)，加肉蓯蓉溫陽潤腸，車前草清熱利濕。四診時患者病情穩(wěn)定，水腫明顯消退，去肉蓯蓉之性溫之品，又考慮患者病情纏綿，水氣搏結(jié)日久易于化熱生瘀，加丹參涼血活血，清熱化瘀。