丙種球蛋白治療小兒川崎病的護(hù)理體會(huì)

劉用葵 勞文芹

小兒川崎病屬于好發(fā)于年齡≤3歲的幼兒的結(jié)締組織疾病,該病特點(diǎn)是以變態(tài)反應(yīng)性全身小血管炎為主要病理性變化［1］。臨床主要以持續(xù)發(fā)熱、頸淋巴結(jié)腫大、紅斑性皮疹、眼結(jié)膜充血、唇皸裂、楊梅舌、手足腫脹、趾端膜狀脫皮或肛周脫皮。部分患兒因各種原因出現(xiàn)冠狀動(dòng)脈損害,比如冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張、冠狀動(dòng)脈瘤、后期發(fā)生冠狀動(dòng)脈狹窄等［2］,如未經(jīng)有效治療,引起后天性心臟?。?］。臨床中主要采用丙種球蛋白治療。本研究總結(jié)了丙種球蛋白治療川崎病患兒及對(duì)癥護(hù)理的體會(huì)。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年4月～2017年11月本院收治的80例川崎病患兒,患兒確診于發(fā)病早期(發(fā)熱10 d以內(nèi))。男45例,年齡2個(gè)月～8歲,平均年齡(2.9±1.8)歲；女35例,年齡3個(gè)月～5歲,平均年齡(2.7±0.9)歲。入院時(shí)患兒體征：發(fā)熱、口唇潮紅、干燥、眼結(jié)膜充血、趾端膜狀脫皮、肛周脫皮、淋巴結(jié)腫大、口腔黏膜充血等。無冠狀動(dòng)脈改變60例,有冠狀動(dòng)脈不同程度擴(kuò)張20例；肝功能異常16例,眼結(jié)膜充血伴有皮疹伴趾端脫屑60例,唇紅伴皸裂伴頸淋巴結(jié)腫大50例,毛細(xì)血管滲漏3例。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 給予靜脈注射丙種球蛋白1～2 g/kg治療；同時(shí)口服阿司匹林30～50 mg/(kg·d),3次/d,每間隔8 h給藥1次；體溫正常后3 d逐漸減量,約2周左右減至3～5 mg/(kg·d),1次/d飯后口服,維持6～8周；口服雙嘧達(dá)莫片3 mg/(kg·d)。

1.2.2 護(hù)理方法

1.2.2.1 川崎病相關(guān)癥狀的護(hù)理 ①發(fā)熱護(hù)理：患兒均出現(xiàn)稽留熱現(xiàn)象,記錄體溫變化情況。發(fā)熱患兒優(yōu)先采用物理方法降溫,物理降溫?zé)o效或體溫過高的患兒給予遵醫(yī)囑用藥物降溫。病室保持明亮、干凈、舒適,并開窗戶通風(fēng),保持空氣新鮮,讓患兒有舒適的病室環(huán)境休息。有高熱驚厥史的患兒應(yīng)加強(qiáng)觀察,必要時(shí)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑?；純喊l(fā)病后,食欲下降,高熱不退、不利于恢復(fù),應(yīng)指導(dǎo)家屬給予患兒富含蛋白質(zhì)、熱量高的易消化食物,避免進(jìn)食不新鮮的食物以及辛辣刺激食物。鼓勵(lì)患兒多飲水,或補(bǔ)充口服補(bǔ)液鹽,注意患兒皮膚彈性及尿量情況。及時(shí)補(bǔ)充足夠液體量。②口腔護(hù)理：患兒可出現(xiàn)口腔黏膜充血、口唇干燥、出血等癥狀。使用生理鹽水對(duì)患兒進(jìn)行口腔護(hù)理,2次/d,并在患兒進(jìn)食結(jié)束后清潔口腔?？诖匠鲅?、干燥的患兒使用潤唇膏。③眼部護(hù)理：患兒可出現(xiàn)雙眼球結(jié)膜充血癥狀,防止強(qiáng)光刺激眼睛,并使用氯霉素滴眼液滴眼睛,2次/天。④皮膚護(hù)理：患兒皮膚可出現(xiàn)蕁麻疹猩紅熱樣皮疹,肛周、趾末端可發(fā)生脫皮現(xiàn)象。應(yīng)指導(dǎo)家屬給予患兒穿寬松、干凈的衣物,剪短指甲,防止患兒擦傷、抓傷等。結(jié)痂部分不可私自撕開,并使用消毒過的剪刀剪除。⑤冠狀動(dòng)脈損害的觀察及護(hù)理：對(duì)發(fā)熱時(shí)間長、年齡＜6個(gè)月的川崎病患兒,有血紅蛋白降低,血沉、C反應(yīng)蛋白明顯升高,低蛋白血癥時(shí),易出現(xiàn)重癥川崎病,在護(hù)理上尤其要注意冠狀動(dòng)脈的改變。觀察患兒的一般情況,比如突然面色蒼白、煩躁不安、四肢冰冷等,要考慮心肌梗死、心肌缺血的可能,應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生,進(jìn)行心電圖檢查,心電圖可能出現(xiàn)ST段降低等特征性改變,可行床邊連續(xù)心電監(jiān)測；另外要每日做心臟定期聽診,了解心率、心律、心音等的變化,每4小時(shí)測心率并記錄；加強(qiáng)血壓的監(jiān)測,血壓波動(dòng)、高血壓易引起冠狀動(dòng)脈瘤破裂,嚴(yán)重時(shí)導(dǎo)致心源性休克甚至猝死。本組病例中,1例患兒,男,年齡3個(gè)月,入院后心率快、血壓偏高,心臟彩超示：左右冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張。對(duì)患兒進(jìn)行對(duì)癥治療仍病情反復(fù),在住院第20天早上醫(yī)生查房時(shí)猝死,死亡原因是冠狀動(dòng)脈瘤破裂、心包填塞。臨床體會(huì),患兒發(fā)病年齡小,血壓不易監(jiān)測,必須要要借助心電監(jiān)護(hù)儀,如上述監(jiān)測指征有異常,加強(qiáng)床邊觀察,必要時(shí)需要多次進(jìn)行超聲心動(dòng)圖,及時(shí)了解冠狀動(dòng)脈病變進(jìn)展。如有冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張者要叮囑家長盡量限制患兒活動(dòng)。輸液過程中加強(qiáng)巡視,嚴(yán)格控制輸液速度和量,避免輸液過快發(fā)生心功能不全。⑥重癥川崎病合并毛細(xì)血管滲漏綜合征(CLS)的病情觀察及護(hù)理：毛細(xì)血管滲漏綜合征［4］是一種突發(fā)的、可逆性毛細(xì)血管滲透,血漿迅速從血管滲組織間隙,引起全身水腫、低蛋白血癥、血壓及中心靜脈壓降低,體重增加,血液濃縮,嚴(yán)重時(shí)發(fā)生多器官功能衰竭。病情比較兇險(xiǎn)多變,需在護(hù)理中嚴(yán)密監(jiān)測循環(huán)系統(tǒng)等各項(xiàng)生命體征的變化［5］。密切觀察神志、精神狀態(tài)變化,四肢有無濕冷。重點(diǎn)觀察血壓、心率、血氧飽和度的變化。嚴(yán)格記錄患兒出入量,毛細(xì)血管滲漏綜合征早期尿量＜500 ml/d,全身水腫明顯,總蛋白及白蛋白進(jìn)行性下降,予血漿靜脈滴注。靜脈滴注血漿時(shí)要做好“三查八對(duì)”警防輸血反應(yīng)。注意腹脹及胸悶情況,每天監(jiān)測腹圍及呼吸頻率,病情得到控制；患兒尿量增加和水腫消退,注意輸液量的量和速度。保持呼吸道通暢,咳嗽及痰液增多于霧化吸入及吸痰護(hù)理。全身皮膚水腫明顯,尤以雙下肢為甚,可以適當(dāng)抬高雙下肢20～30°,30～40 min/次,4～5次/d。予柔軟、寬松衣服,保持床單位干燥清潔,做好皮膚清潔。

1.2.2.2 川崎病的用藥護(hù)理 ①丙種球蛋白給藥護(hù)理：丙種球蛋白屬于血液制品,pH值較低,應(yīng)用時(shí)患兒可能出現(xiàn)過敏、惡心、嘔吐等不良反應(yīng),嚴(yán)重過敏者可導(dǎo)致出現(xiàn)休克癥狀。因此,在使用丙種球蛋白之前,應(yīng)將其風(fēng)險(xiǎn)告知患兒家屬,并簽訂同意書。丙種球蛋白是爭取在發(fā)病10 d內(nèi)使用,可有效降低冠狀動(dòng)脈損害程度。使用丙種球蛋白之前,應(yīng)采用低溫保存方法。先要解凍,要求在常溫下放置15 min,使用時(shí)先檢查丙種球蛋白的生產(chǎn)日期,確保無過期現(xiàn)象。要求選擇同一廠家、同一批號(hào)。滴注過程中要緩慢,開始滴注速度為0.5～1.0 ml/min,持續(xù)15 min后,若無不良反應(yīng),可逐漸加快滴速至正常。使用丙種球蛋白時(shí),一次性輸注大劑量或輸注過快將有誘發(fā)心功能不全的風(fēng)險(xiǎn)［5］時(shí),應(yīng)控制好輸注劑量和速度。因輸注時(shí)間一般為6～8 h,由于丙種球蛋白輸注中易出現(xiàn)過敏反應(yīng),在滴注過程中若患兒出現(xiàn)發(fā)熱、皮疹、消化系統(tǒng)不良癥狀(主要為惡心、嘔吐)及胸悶、心悸等癥狀,要立即報(bào)告醫(yī)生并做相應(yīng)處理。若體溫＞38℃應(yīng)停止輸注,待體溫下降后再繼續(xù)輸注丙種球蛋白。輸注丙種球蛋白后要告知家屬患兒半年內(nèi)不宜進(jìn)行疫苗的預(yù)防接種。②阿司匹林給藥護(hù)理：用藥前必須了解患兒有無葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏癥,避免溶血。應(yīng)在患兒進(jìn)食后和口服保護(hù)胃黏膜藥物半小時(shí)再服用阿司匹林,服用后定時(shí)測定患兒體溫變化情況。使用阿司匹林時(shí)會(huì)出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛等消化道癥狀。服用阿司匹林后應(yīng)密切觀察患兒是否發(fā)生胃腸道出血現(xiàn)象。注意患兒有無哭鬧不安、大便顏色、有無牙齦出血等。向家人解釋阿司匹林對(duì)本疾病重要性及不良反應(yīng)。及時(shí)按量服藥,如有因嘔吐導(dǎo)致藥量不足者,估算藥物損失量后給予補(bǔ)足。指導(dǎo)家屬攜帶患兒檢查血常規(guī)和肝功能,觀察血常規(guī)有無異常情況。③心理宣教及出院指導(dǎo)：家屬對(duì)本病缺乏了解,當(dāng)?shù)弥梢鸸跔顒?dòng)脈病變進(jìn)而導(dǎo)致缺血性心臟病、心肌梗死和猝死時(shí),有不同程度的緊張和恐懼,進(jìn)而影響年齡較大的患兒情緒。此時(shí)應(yīng)耐心傾聽家長的訴說,積極告知本病的治療方案做好健康宣教。部分家長因患兒使用丙種球蛋白等貴重藥品致使醫(yī)療費(fèi)用過高而引起焦慮,此時(shí)應(yīng)向家長說明使用丙種球蛋白的重要性及對(duì)患兒病情的影響,取得家屬的心理支持。出院時(shí)記錄患兒的相關(guān)資料,以便及時(shí)隨訪。將醫(yī)院聯(lián)系方式給予患兒家屬,叮囑其在出院后1、3、6、12、24個(gè)月到院檢查超聲心動(dòng)圖,觀察心功能及冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張的情況。在口服阿司匹林藥物時(shí),定期到院檢查血常規(guī)、肝功能等。出院后患兒應(yīng)保持充足休息,冠狀動(dòng)脈改變要求盡量臥床休息,限制劇烈運(yùn)動(dòng),注意攝取營養(yǎng),一旦有異常情況則及時(shí)復(fù)診。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察患兒的臨床療效、不良反應(yīng)發(fā)生情況及隨訪情況,記錄患兒住院時(shí)間。

2 結(jié)果

川崎病患兒護(hù)理后,好轉(zhuǎn)出院79例,住院天數(shù)8.2 d?；颊吒喂δ墚惓Ｖ饾u恢復(fù)、眼瞼充血、唇紅伴皸裂、頸淋巴結(jié)腫大等癥狀完全消退,全身水腫及手足硬腫消退,無丙種球蛋白等相應(yīng)藥物不良反應(yīng)發(fā)生。隨訪冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張均未發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈持續(xù)改變19例；均無冠狀動(dòng)脈瘤病例；冠狀動(dòng)脈瘤破裂、心包填塞死亡1例。

3 討論

川崎病是以變態(tài)反應(yīng)性全身小血管炎為主要病理改變的結(jié)締組織病,好發(fā)于嬰幼兒,發(fā)病原因和發(fā)病機(jī)制尚不十分清楚,近年來發(fā)病率有增高趨勢(shì),且心血管并發(fā)癥成為小兒獲得性心臟病的主要原因,已威脅到患兒的身心健康和生命安全,成為臨床亟待解決的問題［6］。因此,護(hù)理重點(diǎn)是心血管護(hù)理。在川崎病急性期和恢復(fù)期,應(yīng)密切觀察患兒生命體征尤其是心音、心率、血壓變化,及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化,降低病死率。流行病學(xué)調(diào)查的資料顯示,由于丙種球蛋白的使用,川崎病患兒中冠狀動(dòng)脈病變發(fā)生率已由20%～25%下降至5%左右,巨大冠狀動(dòng)脈瘤發(fā)生率為1%左右。早期靜脈滴注大劑量丙種球蛋白可治療急性期川崎病,有效預(yù)防或減輕冠狀動(dòng)脈損害程度和心肌梗死的發(fā)生率。定期復(fù)查心臟彩超,了解冠狀動(dòng)脈情況。川崎病合并毛細(xì)血管滲漏,比較少見,也是本病比較嚴(yán)重的并發(fā)癥,應(yīng)引起重視。另外,也要注意藥物治療的護(hù)理,臨床護(hù)理人員掌握用藥操作,減少用藥過程引起的不良反應(yīng)。給予家長及患兒心理護(hù)理,減少家長及患兒緊張、焦慮及恐懼。指導(dǎo)家長按時(shí)帶患兒回院復(fù)診,促進(jìn)患兒早日康復(fù)。

綜上所述,小兒川崎病冠狀動(dòng)脈損害、毛細(xì)血管滲漏的護(hù)理是本病關(guān)鍵。同時(shí)注意藥物治療的護(hù)理及出院宣教,促進(jìn)盡早康復(fù)。