卡塔格內(nèi)綜合征一例并文獻復習

晏露寧 程 嶺俞正秋 官凱悅 蔡宛如

1 病例簡介

患者，女，24歲，浙江樂清人。2018年3月因“反復咳嗽咳痰10余年，再發(fā)加重3天”就診于呼吸門診?；颊?0余年前無明顯誘因下開始出現(xiàn)咳嗽咳痰，痰白黏為主，遇感冒等因素影響時，有黃膿痰。咳痰以睡前為甚，無明顯胸悶氣急，無咯血及痰中帶血。曾就診于當?shù)蒯t(yī)院，診斷為“支氣管擴張”，平素不規(guī)則口服“桉檸蒎腸溶軟膠囊”治療。平時有反復鼻塞、流膿涕、前額脹痛等癥狀，當?shù)蒯t(yī)院診斷為“鼻竇炎”，長期使用雷諾考特噴鼻劑治療。3天前，患者感冒后出現(xiàn)鼻塞流黃膿涕，并伴有上述咳嗽咳痰癥狀加重，咳黃膿痰。既往史：有“缺鐵性貧血”病史1年，現(xiàn)服用琥珀酸亞鐵片（每次1片，每天3次）；半年前曾有“過敏性紫癜”病史。家族史：否認家族遺傳病及類似疾病患者存在，父母非近親結婚。查體：體溫：37.4°C，呼吸：18 次/分，脈搏：78 次/分，血壓:109/77mmHg（1mmHg=0.133kPa），神清，精神可，發(fā)育正常，營養(yǎng)良好；皮膚鞏膜無黃染，淺表淋巴結未及腫大，咽不紅，雙側扁桃體無腫大；鼻中隔居中，鼻道有膿性分泌物存留；聽診兩肺呼吸音粗，可聞少許干濕啰音；心率78次/分，律齊，心尖搏動位于右側鎖骨中線第5肋內(nèi)側1cm處，未聞及病理性雜音；腹部稍隆，觸之軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及；雙下肢無水腫。輔助檢查：血常規(guī)：白細胞計數(shù)：13.36×109/L，中性粒細胞（%）：87.9%，紅細胞：2.88×1012/L，血紅蛋白：92g/L；痰培養(yǎng)：銅綠假單孢菌生長；抗核抗體全套：陰性；肺部CT:雙肺支氣管擴張伴感染，右位心；鼻竇CT：兩側上頜竇及篩竇、蝶竇炎，鼻息肉；腹部超聲未見明顯異常。結合病史及臨床表現(xiàn)，診斷考慮卡塔格內(nèi)綜合征，建議患者住院治療，但患者拒絕，門診給予抗感染等治療后好轉。

2 討論

卡塔格內(nèi)綜合征（kartagener syndrome，KS）是一種常染色體隱性遺傳病，有家族遺傳傾向，該病被認為是原發(fā)性纖毛運動障礙（primary ciliary dyskinesia，PCD）的一種亞型[1]，這些患者在PCD的基礎上出現(xiàn)支氣管擴張，右位心或全內(nèi)臟轉位，副鼻竇炎和男性不育，又稱內(nèi)臟倒置性鼻竇炎支氣管擴張綜合征，或家族性支氣管擴張癥。

PCD是由纖毛結構缺陷和（或）運動異常引起的疾病[2]，由于人體全身各處均有纖毛分布，纖毛結構或運動的異常，在呼吸系統(tǒng)如表現(xiàn)為呼吸道黏膜上纖毛清除功能障礙，致使分泌物潴留、細菌繁殖，最終導致患者氣道內(nèi)的反復感染，支氣管擴張的形成；在男性生殖系統(tǒng)中，精子纖毛結構異常，可使精子運動能力障礙，造成患者不育。妊娠期纖毛運動障礙可伴有內(nèi)臟轉位，并出現(xiàn)相應體征。PCD患者中，60%的兒童、50%的成人伴有內(nèi)臟轉位（即KS）[3]。

KS在國內(nèi)外的發(fā)病率均較低，國外資料顯示，活產(chǎn)新生兒中的發(fā)病率為1:50000~1:100000[4]，國內(nèi)尚缺乏關于該病的大規(guī)模流行病學調查，且部分臨床醫(yī)師對該病認識不足，極易出現(xiàn)漏診和誤診。

過去很多年間，國外對于該病的診斷更多地依賴于投射電子顯微鏡（transmission electron microscopy，TEM）下觀察到的異常纖毛超微結構以及睫狀體軸索缺損[1]，2018年6月，美國胸科學會發(fā)表了PCD的診斷指南，認為這一既往使用的診斷方法可能存在一定的局限性，主要是基于Panayiotis Kouis等[5]所進行的一項研究，該研究對161篇文獻進行回顧和分析發(fā)現(xiàn)，污染環(huán)境的暴露或感染可能誘導非特異性睫狀改變，從而在TEM下出現(xiàn)與PCD相似的表現(xiàn)；此外，沒有軸突缺陷并不能排除PCD的診斷，因為30%的受影響者具有正常纖毛超微結構。但在我國，現(xiàn)有診斷主要依靠典型的臨床表現(xiàn)[6]，即：右位心或全內(nèi)臟轉位、支氣管擴張癥、副鼻竇炎三聯(lián)征，即可診斷KS，對于臨床表現(xiàn)不夠典型，或沒有完全出現(xiàn)上述3種特征的，若只具備前2項，診斷為不全性KS[7]。

國內(nèi)外均有很多文獻報道KS綜合征合并其它疾病發(fā)生。Garcia等[8]報道1例KS綜合征合并非滲出性年齡相關性黃斑變性的眼部表現(xiàn)的病例，認為視網(wǎng)膜色素上皮及睫狀體功能也可能受KS綜合征影響，但這一觀點尚需要進一步的研究來證實。張麟等[9]報道了1例KS合并IgA腎病的患者，認為卡塔格內(nèi)綜合征患者反復上呼吸道感染可能誘發(fā)IgA腎病，而本例患者既往曾有過敏性紫癜病史。文獻報道，A組溶血性鏈球菌感染是誘發(fā)過敏性紫癜的重要原因[10]，這是否能夠將患者過敏性紫癜的發(fā)生與KS導致的反復呼吸道感染進行聯(lián)系尚需要進一步探討。

該病目前尚無特異性的治療手段，臨床醫(yī)師在治療時往往采用抗感染、化痰等對癥處理為主，同時建議患者預防呼吸道感染，定期接種疫苗等。兒童PCD的診斷和早期治療可能給該病帶來積極的發(fā)展和良好的預后，從而提高生活質量[11]。Lin等[12]對1例23歲反復呼吸道感染的KS患者進行了左肺中葉切除以除去肺部感染的來源，術后隨訪證實患者的咳嗽癥狀和膿性痰減輕，鼻塞緩解。KS患者由于長期的嚴重支氣管擴張癥可能導致慢性缺氧性肺血管收縮或血管床破壞，導致肺動脈壓升高，Shen等[13]用貝拉前列素鈉片劑治療1例KS合并肺動脈高壓的患者，發(fā)現(xiàn)治療1個月后，患者的呼吸困難、運動耐量都得到不同程度的改善，超聲心動圖檢查提示血流動力學參數(shù)（sPAP肺動脈收縮壓）下降，且無明顯的副作用。另外，由于該病有遺傳傾向，避免近親結婚在該病的健康教育中顯得尤為重要。

3 小結

本例患者具有KS綜合征的典型三聯(lián)表現(xiàn)：支氣管擴張、右位心、鼻竇炎，因此臨床診斷KS綜合征成立?；颊甙l(fā)病年齡輕，反復呼吸道感染未得到良好的控制，使咳嗽咳痰癥狀反復。盡管指南尚未明確表明支氣管擴張患者長期應用抗生素的治療效果及對細菌耐藥的機制，但有大量文章表明，長期使用（6個月）大環(huán)內(nèi)酯類抗生素對支氣管擴張患者的痰量、急性加重次數(shù)有獲益[14-16]。因此，在抗感染治療取得成效以后，建議患者口服阿奇霉素250mg，1天1次，維持治療6個月。同時建議患者進一步外科就診明確有無手術指征，以期手術切除局部擴張的支氣管后能夠緩解患者的痛苦，但該名患者在隨訪過程失訪，因此未能了解后續(xù)病情控制情況以及有無進一步外科診治結果。