黃芪和天花粉配伍治療黑色素瘤的文獻挖掘

張琳婧，梁羽茜王媛媛，胡秀華*

(1.北京中醫(yī)藥大學(xué)生命科學(xué)學(xué)院，北京 100029；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，北京 100029)

惡性黑色素瘤作為危害人類健康的一大殺手，惡性程度高，病情發(fā)展迅速，近年來越來越引起人們的關(guān)注。惡性黑色素瘤是由皮膚黑色素細(xì)胞轉(zhuǎn)化，容易轉(zhuǎn)移并且廣泛擴散的高度惡性腫瘤。據(jù)國外統(tǒng)計，其占所有惡性腫瘤比重為1%～2%，年平均增長率為4%～6%，患者死亡數(shù)約占所有癌癥死亡人數(shù)的1%[1]。發(fā)病率和死亡率的持續(xù)增長，使人們越來越重視對其發(fā)生機制和治療方法的研究。中藥治療黑色素瘤一直是研究焦點，迄今為止，取得了一定成效。無論是合方內(nèi)服、外敷，還是單獨內(nèi)服。研究表明，穿心蓮內(nèi)酯[2]、銀杏葉多糖[3]、白花蛇舌草總黃酮[4]、白藜蘆醇[5]等中藥提取物都對黑色素瘤的增殖或凋亡有療效。目前來說，西醫(yī)治療惡性黑色素瘤以手術(shù)切除為主。放療、化療也有一定效果，可減緩病情發(fā)展速度，提高生存機率，但對患者身心有不同程度損傷與影響，使用需要斟酌。值得一提的是，免疫治療作為研究熱點，取得一定進展，很多針對免疫制劑的研究正在進行。除此以外，基因治療也取得進展，但相關(guān)機制還不明確，亟待相關(guān)研究推進。筆者通過中國知網(wǎng)和美國國家醫(yī)學(xué)圖書館的國家生物技術(shù)信息中心(NCBI)搜索關(guān)鍵詞“TCM”“黑色素瘤”，搜索到當(dāng)代臨床研究應(yīng)用16篇，黃芪天花粉配伍治療黑色素瘤在古籍中查閱到相關(guān)方劑11篇。

黑色素瘤作為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)名稱，中醫(yī)古文獻中并無此病名，但根據(jù)其癥狀、體征和發(fā)病特點等，黑色素瘤可屬黑痣、黑疔、惡瘡、失榮等范疇。關(guān)于其病因，《諸病源候論》曰：“有黑痣者，風(fēng)邪博于血氣，變化生也。夫人血氣充盛，則皮膚潤悅，不生疵瘕，若虛損則黑痣變生?！庇纱丝芍?，正虛是黑色素瘤病因之一。而關(guān)于黑色素瘤的最早記載可上溯到清代的《醫(yī)宗金鑒》，其中“其證初起，狀如痰核，推之不動，堅硬如石，皮色如常，日漸長大。由憂思、恚怒、氣郁、血逆與火凝結(jié)而成，日久難愈……色現(xiàn)紫斑，腐爛浸淫，滲流血水，瘡口開大，努肉高突，狀似翻花瘤證?！贝宋乃鰧賹嵶C，因而邪實亦是其病因之一?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗酚性疲骸拔⒄吣嬷?，堅者削之，客者除之……勞者溫之“這就為辨證施治提供了思路。按照上述治法，黃芪和天花粉分別為針對正虛與邪實之病證，采用補虛和消散法治療黑色素瘤提供理論依據(jù)。

1 中藥黃芪與天花粉的記載與功用

黃芪又名黃耆、戴糝(《神農(nóng)本草經(jīng)》)、百本(《別醫(yī)別錄》)，是豆科多年生草本植物蒙古黃芪、膜莢黃芪的根，有補中益氣、托瘡生肌、利水消腫等功效。用于久潰不斂、表虛乏力、表虛自汗、氣虛水腫。天花粉又名瓜蔞根(《神農(nóng)本草經(jīng)》)、白藥(《本草綱目》)，為葫蘆科植物栝蔞或中華栝蔞的根。栝樓首載于《神農(nóng)本草經(jīng)》，關(guān)于天花粉的便是“根亦名白藥(天花粉)”；《本草綱目》云:“其根如粉，潔白如雪，故謂之天花粉?！庇猩蛑箍剩鱿[，潤肺化痰之功效。主治熱病口渴，消渴引飲，瘡瘍腫毒，肺熱燥咳，脅痛，咽痛等[6]。

2 中醫(yī)藥對黑色素瘤病機的認(rèn)識及其治則

惡性黑色素瘤屬于惡瘤、陰疽、惡瘡、黑疔范疇。雖然癌病的病因復(fù)雜且繁多，但總而言之，分為虛、毒、痰、瘀四個原因，但并不是它可以單獨為患，大多數(shù)情況下是相互夾雜、相互作用的。惡性黑色素瘤可以分為生氣虧虛、熱度內(nèi)蘊、痰濁凝聚、瘀血阻滯四型。惡性黑色素瘤的中醫(yī)辨證施治分為氣血兩虛、脾腎陽虛、肝腎陰虛、濕熱下注、淤血內(nèi)結(jié)型。中醫(yī)認(rèn)為，人體疾病的發(fā)生發(fā)展是正邪兩方的相互作用，腫瘤作為人體的極端表現(xiàn)，更是正邪兩方相互作用的結(jié)果。素問有云，“正氣存內(nèi)，邪不可干”。由此，我們可以得知，正氣在預(yù)防和抵御疾病中占主要地位，但是，正氣衰弱的原因有二，一是機體自身的正氣不足，導(dǎo)致無力抗邪，以至于產(chǎn)生疾病；二是邪氣對機體的損耗，耗傷了正氣，造成正氣的相對減少。相應(yīng)的，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)免疫學(xué)研究顯示，免疫監(jiān)控是免疫最基本的功能之一，當(dāng)免疫監(jiān)視的功能下降時，將有可能導(dǎo)致疾病的發(fā)生，更有甚者惡化為癌病。因此，我們可以采取扶正祛邪法，此法可以應(yīng)用于腫瘤癌病治療的全過程。具體包括，益氣補血、養(yǎng)陰生津、柔肝養(yǎng)肝、溫陽補腎、健脾養(yǎng)胃、滋陰填精。

3 中藥及其復(fù)方治療黑色素瘤的應(yīng)用及進展

中藥的實驗研究很多，其中包括單體的研究。研究表明中藥單體人參皂苷SPG-Rg3可通過益氣補血法抑制B16黑色素瘤血管的生長和轉(zhuǎn)移，作用途徑是下調(diào)腫瘤細(xì)胞對VEGF的表達，從而抑制血管內(nèi)皮細(xì)胞的增殖與遷移，達到抑制腫瘤新生血管形成目的[7]。厚樸的甲醛提取物木蘭醇運用行氣化瘀法對小鼠皮膚腫瘤有明顯的抑制作用，表明這些新木蘭脂素和厚樸提取物有希望成為有價值的抗癌促進劑[8]。研究發(fā)現(xiàn)，蜂王漿凍干粉含藥血清通過益氣滋陰能抑制荷瘤大鼠B16BL6細(xì)胞的增殖,其作用具有時間依賴性,此實驗提示蜂王漿能通過刺激大鼠產(chǎn)生自體活性物質(zhì)，從而發(fā)揮抑瘤作用[9]。當(dāng)歸提取液通過養(yǎng)陰生津法能夠抑制B16-BL6的轉(zhuǎn)移，作用機制可能為當(dāng)歸提取液能夠抑制細(xì)胞外基質(zhì)的粘附，同時能降低B16的運動能力[10]。中藥復(fù)方研究中藥健脾理氣合劑，由黨參、白術(shù)、茯苓、八月札等組成，可通過補益脾氣顯著抑制小鼠脾臟內(nèi)種植B16黑色素瘤的生長，同時降低病灶轉(zhuǎn)移至肝的發(fā)生率、分期及荷瘤小鼠血清內(nèi)微量DNA表達[11]。乾坤寧通過扶正祛邪對B16黑色素瘤的生長擁有最大抑瘤率可達50%以上的抑制作用；荷瘤小鼠的體重提高，生存質(zhì)量改善同時對其脾臟和胸腺無明顯毒性甚至可恢復(fù)荷瘤小鼠的細(xì)胞免疫；對癌基因的抑制作用，對抑癌基因的上調(diào)，對生長增殖相關(guān)，對T細(xì)胞活化所需共刺激分子的表達具有上調(diào)作用[12]。湯氏等依據(jù)養(yǎng)陰生津之法進行復(fù)方生脈注射液對黑色素瘤作用的實驗研究，結(jié)果顯示靜脈注射對小鼠移植性M-HP黑色素瘤有明顯抑制作用，是通過增強巨噬細(xì)胞吞噬功能和細(xì)胞免疫功能而抑制M-HP黑色素瘤細(xì)胞[13]。實驗研究加味四君子湯作用于B16黑色素瘤，符合扶正祛邪治則，結(jié)果顯示四君子湯中的miR-7可能是介導(dǎo)抑制黑色素瘤細(xì)胞侵襲過程的重要分子[14]。

黑色素瘤的單體及復(fù)方研究符合中醫(yī)治療黑色素瘤的原則，且在一定程度上呈現(xiàn)出療效，黃芪天花粉的部分功效同樣符合中醫(yī)治療黑色素瘤的原則，為二者配伍治療黑色素瘤提供借鑒意義。

4 黃芪和天花粉治療黑色素瘤的應(yīng)用

4.1 黃芪在治療黑色素瘤中的作用

黃芪為多年生的豆科植物——蒙古黃芪和膜莢黃芪的干燥根，味甘，性溫。經(jīng)研究，黃芪含有多種生物活性成分，如多糖、皂苷、黃酮、咖啡酸、羽扇豆醇、葉酸等成分。上述成分分別對應(yīng)不同的效能，因而有必要對黃芪的藥理作用進一步探索。黃芪的不同生物成分，如黃芪皂苷能誘導(dǎo)癌細(xì)胞發(fā)生凋亡級聯(lián)反應(yīng)，使腫瘤細(xì)胞停滯于S期。黃芪提取物黃芪甲苷作用于肝癌細(xì)胞，能使肝癌細(xì)胞和Vav3.1表達下調(diào)；黃芪提取物黃酮作用于腫瘤細(xì)胞，觀察到caspase-3、caspase-8、Bax蛋白上調(diào)，表明黃芪黃酮可使肝癌細(xì)胞線粒體凋亡，并在死亡受體通路凋亡中發(fā)揮作用[15]。程序性死亡因子1及程序性死亡因子配體(PD-1/PD-Ls)通路的活化，可以有效抑制效應(yīng)T細(xì)胞分泌細(xì)胞因子和T細(xì)胞的增值活化，促進細(xì)胞的凋亡，因此可以逃避免疫系統(tǒng)作用，并存活下來[16]。王潔茹等[17]研究黃芪多糖調(diào)節(jié)黑色素瘤小鼠PD-1/PD-Ls分子表達時發(fā)現(xiàn)，黃芪多糖能有效抑制PD-1/PD-Ls的表達，降低PD-2mRNA及其蛋白的表達，從而提出假說，對共抑制刺激分子的抑制作用可以降低IL-1、TGF-β、IFN-γ和TNF-α 的表達水平，上述因子的作用說明黃芪多糖可以提高機體免疫力，抑制腫瘤。此外，藏文華等[18]的研究還發(fā)現(xiàn)，黃芪可以通過下調(diào)腫瘤組織中HIF-1α 和VEGF的表達，抑制腫瘤的新生血管生成及減少供血量，抑制腫瘤惡性轉(zhuǎn)移，這對減輕化療藥物副作用有一定價值。黃芪注射液通過影響Caspase-3蛋白非依賴性途徑，誘導(dǎo)人惡性黑色素瘤細(xì)胞A375細(xì)胞凋亡[19]。通過上述文獻研究表明，黃芪通過調(diào)節(jié)基因和蛋白表達和誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞的凋亡，因而可以抑制腫瘤生長。作用機制有三：一，阻止腫瘤的細(xì)胞的增殖周期;二 ，調(diào)控癌基因和抑癌基因的表達；三，誘導(dǎo)癌細(xì)胞凋亡。

4.2 天花粉在治療黑色素瘤中的作用

閆明[20]運用健脾養(yǎng)血，活血化瘀之法治療黑色素瘤，藥物當(dāng)歸、丹參、焦神曲、生地黃、澤蘭、夏枯草、薏苡仁、茯苓、半枝蓮、天花粉、浙貝母、山藥、陳皮，配伍炙黃芪、楮實子、雞內(nèi)金、谷芽、砂仁、莪術(shù)、三七粉、白花蛇舌草、白豆蔻、金銀花、土鱉蟲、紫河車、黃精、白術(shù)、山慈菇、焦山楂和炙甘草，應(yīng)用于患者后，病情好轉(zhuǎn)。上述案例說明天花粉與黃芪配伍對黑色素瘤有一定的作用。惡性黑色素瘤的轉(zhuǎn)移是其復(fù)發(fā)和惡化的重要原因，所以，治療其轉(zhuǎn)移的發(fā)生擁有廣闊的發(fā)展前景。近幾年，治療腫瘤遷移和侵襲惡化的研究越來越引起人們的重視，傳統(tǒng)中醫(yī)藥作為擁有幾千年臨床實踐經(jīng)驗和理論的學(xué)科，越來越成為研究的重要集中點。在治療惡性黑色素瘤中，天花粉水煎劑[21]可抑制A375的增殖周期，具有誘導(dǎo)細(xì)胞周期的G2阻滯的功能。天花粉蛋白TCS是葫蘆科植物瓜蔞的塊根提取物，分子量為27D，屬于單鏈核糖體失活蛋白，三級結(jié)構(gòu)已經(jīng)被揭示，基因序列也已經(jīng)研究清楚。研究通過觀察TCS對患有惡性黑色素瘤的小鼠的B16細(xì)胞的粘附、運動與侵襲的影響，向人們揭示天花粉的抗腫瘤作用。腫瘤轉(zhuǎn)移涉及復(fù)雜的機制與相互作用，腫瘤轉(zhuǎn)移學(xué)說的主要途徑便是粘附降解合運動。腫瘤細(xì)胞通過粘附作用粘附于正常組織的基底膜和外基質(zhì)，之后，便在此處分泌激活多種蛋白水解酶的作用，并且在各種細(xì)胞因子的輔助下，運動至靶組織，形成轉(zhuǎn)移灶。因此可通過阻斷上述途徑的任一步驟，達到阻止轉(zhuǎn)移的作用。研究證明，天花粉蛋白可以通過多個環(huán)節(jié)抑制B16，阻止黑色素瘤細(xì)胞的轉(zhuǎn)移灶形成，但相關(guān)機理還需進一步深入探討與研究[22]。眾所周知，細(xì)胞有增殖分化周期，而天花粉蛋白[23]可以使細(xì)胞周期阻滯在G0或G1期，使G0/G1期細(xì)胞增加，相應(yīng)的S期細(xì)胞減少，也就是作用于細(xì)胞分裂周期，明顯抑制小鼠黑色素瘤細(xì)胞S期DNA形成，干擾蛋白質(zhì)合成，使腫瘤細(xì)胞的增殖分化進程減緩，誘發(fā)細(xì)胞凋亡。研究發(fā)現(xiàn)，天花粉有誘導(dǎo)人惡性黑色素瘤細(xì)胞A-375細(xì)胞凋亡的作用,其誘導(dǎo)黑色素瘤凋亡是通過影響凋亡因子Caspase-3蛋白活性途徑實現(xiàn)的[24]。天花粉引起內(nèi)質(zhì)網(wǎng)的應(yīng)激，上調(diào)Trail受體DR5，提高機體對Trail的敏感性；天花粉蛋白還可引起細(xì)胞的自噬現(xiàn)象，而自噬在天花粉誘導(dǎo)的凋亡中有保護作用。上述機理增加了TCS的抗腫瘤作用，具有一定的臨床價值，同時為研究天花粉抗腫瘤作用提供了新思路，具有理論意義[22]。

5 中醫(yī)古籍中關(guān)于黃芪、天花粉的記載

《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中，張錫純提出消渴屬氣陰兩虛者，可與之玉液湯，此方由生黃芪、天花粉、生山藥、知母、生雞內(nèi)金、葛根和五味子七味藥組成，黃芪補脾固腎益氣，天花粉滋陰生津止渴，治療元氣不升，真陰不足，脾腎兩虛所致的消渴。中醫(yī)治則中，癌病的治療采取扶正祛邪法，本方運用其具體治法益氣滋陰，健脾固腎治法，因而此方為黑色素瘤治療新思路探索提供一定思路[25]。陳實功《外科正宗》中，內(nèi)托千金散，此方由白芍藥、黃芪(制)、天花粉、川芎、當(dāng)歸、防風(fēng)、桔梗、金銀花(各一錢)、肉桂、白芷、甘草(各五分)、乳香、沒藥。(二味，痛甚，加入右水二碗，煎八分。臨服入酒一小杯，食遠(yuǎn)服。)此方治療腦疽發(fā)背諸毒惡瘡、已成不消者，服之易潰，黃芪扶正，天花粉解毒，運用扶正解毒治法。因勢利導(dǎo)，促其膿透速潰，是托潰法代表方。此方治法與癌病治則一致，因而亦可為黑色素瘤的治療提供新思路[26]。此外黃芪內(nèi)托散，此方由黃芪、川芎、當(dāng)歸(各二錢)、白術(shù)(炒)、金銀花、天花粉、牙皂刺(各一錢)、甘草、澤瀉(各五分)，右水三鐘，煎八分，食前服，此方用于治療耳腫痛，黃芪益氣，天花粉清熱解毒，當(dāng)歸補血，治法為益氣補血，清熱解毒，為黑色素瘤的熱毒內(nèi)蘊證提供治療方法。參芪內(nèi)托十宣散，治療流注發(fā)背，由人參(一錢)、陳皮(八分)、甘草(三分)、升麻、白茯苓(各一錢)、黃芪(蜜制)、白術(shù)(土炒)、澤瀉、當(dāng)歸(各二錢)、生地黃、川芎、白芍、黃芩、花粉、烏藥、前胡、黃柏、知母，右煎服，冬天加桂，黃芪補益氣血，天花粉散瘀解毒，治法為清熱解毒，同樣為黑色素瘤的熱毒內(nèi)蘊證提供治療方法。人參內(nèi)托散，治療發(fā)背，由人參、白術(shù)(各二錢)、陳皮、白芥子、黃芪、茯苓、川芎、白芍、蒼術(shù)、桔梗、黃芩(酒炒)、烏藥、厚樸(姜汁拌炒)、升麻(各一錢)、當(dāng)歸、半夏、枳實、花粉(各一錢五分)、香附、麥冬、黃連(各五分)、青皮、防風(fēng)七分、甘草(四分)，右作一劑，姜五片，砂仁末五分，煎，臨服加淡竹瀝姜汁半酒杯，和服之。黃芪補益氣血，天花粉解毒散瘀，治法同上[27]。芎歸內(nèi)托散，由川芎、當(dāng)歸、陳皮、茯苓、天花粉、黃芪、桔梗、銀花各一錢、甘草五分，作用及治法同上[26]。《實用中醫(yī)學(xué)》中，關(guān)于癰的部分，其中的虛中夾實型，屬于氣血虛毒熱盛，方藥用生黃芪三錢，當(dāng)歸三錢，黨參三錢，赤白芍三錢，花粉三錢，白芷三錢，黃連三錢，黃柏三錢，白術(shù)三錢，銀花一兩，治法是用黃芪來補益氣血，扶正脫毒，用天花粉來清熱生津，透熱脫毒，說明黃芪天花粉也可用于虛中夾實證黑色素瘤治療?！秾嵱弥嗅t(yī)學(xué)》急性乳腺炎部分的破潰期，方藥由生黃芪五錢、黨參三錢、白術(shù)三錢、茯苓三錢、當(dāng)歸三錢、陳皮三錢、橘葉三錢、花粉五錢、元參五錢、赤白芍三錢。方中生黃芪健脾補氣，花粉補陰血，治法是補益氣血，扶正脫毒[28]?！稏|垣試效方》中的消腫方，柴胡二錢、黃芩二錢、連翹三錢、甘草一錢、紅花少許、當(dāng)歸尾一錢、黃連半錢、黍粘子半錢、瓜蔞根一錢半、黃芪一錢半。消炎藥為主，活血化瘀為輔，治療瘰疬破潰或破潰后并發(fā)癥感染，以治標(biāo)為主[29]。《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中，理沖湯用來治療癥瘕，婦女經(jīng)閉不行或產(chǎn)后惡露不盡結(jié)而為成。理沖湯由生黃芪三錢、黨參二錢、于術(shù)二錢、生山藥五錢、天花粉四錢、知母四錢、三棱三錢、莪術(shù)四錢、生雞內(nèi)金三錢黃者，黃芪能補氣，花粉以消癥瘕。癥瘕作為癌病的病因，因而兩者可為黑色素瘤的治療提供新思路[25]。《實用中醫(yī)學(xué)》氣血雙虧型中，運用了黃芪，而瓜蔞也列為有效藥[28]。在宮頸癌的治療中，也應(yīng)用了瓜蔞與黃芪。這些癥狀和治法可以為黃芪與天花粉的聯(lián)合應(yīng)用提供依據(jù)。

6 結(jié)論與意義

綜上所述，黃芪的益氣養(yǎng)陰和天花粉的散瘀消腫符合傳統(tǒng)中醫(yī)益氣養(yǎng)陰、消瘀散結(jié)治則，為兩藥配伍治療黑色素瘤提供內(nèi)在關(guān)聯(lián)與支撐，為研究黃芪和天花粉配伍治療惡性腫瘤提供理論依據(jù)。其次，我們發(fā)現(xiàn)中醫(yī)古籍中有關(guān)于黃芪和天花粉復(fù)方聯(lián)合應(yīng)用于醫(yī)案的范例，用于皮膚癰和癌癥的治療為中醫(yī)治療黑色素瘤提供很好的治療經(jīng)驗，從而為現(xiàn)代臨床治療黑色素瘤提供新的配伍與組方思路，具有一定的臨床意義和科研指導(dǎo)作用。最后，黃芪和天花粉治療黑色素瘤和其他腫瘤的現(xiàn)代藥理研究研究，揭示了黃芪天花粉配伍治療腫瘤相關(guān)性疾病及補益氣血和清熱解毒作用的科學(xué)性，這些都為黃芪天花粉配伍治療黑色素瘤提供良好的科學(xué)支撐，也可反過來指導(dǎo)臨床應(yīng)用，使中醫(yī)藥的臨床應(yīng)用更具科學(xué)性。同時我們發(fā)現(xiàn)西醫(yī)治療黑色素瘤具有一定局限性與副作用，此項文獻挖掘希望為中醫(yī)臨床治療黑色素瘤提供新的配伍思路和科學(xué)研究依據(jù)。