多發(fā)肺結(jié)節(jié)的基礎(chǔ)研究和臨床治療進(jìn)展

吳雪杰 陳東來(lái) 朱蓉英 王一飛 陳昶 陳勇兵 楊文濤

隨著人們的健康意識(shí)的提高以及薄層計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography, CT）技術(shù)的發(fā)展，肺癌中表現(xiàn)為磨玻璃結(jié)節(jié)的病例越來(lái)越多。近年，在不吸煙和女性人群中，肺多發(fā)結(jié)節(jié)的檢出率大大增加。多發(fā)肺結(jié)節(jié)的自然史和單發(fā)病變的區(qū)別還沒(méi)有得到充分的研究，也沒(méi)有明確如何管理這些患者?，F(xiàn)有的處理策略很多基于以前的報(bào)告，其中只包含少量的多發(fā)肺結(jié)節(jié)病例。本文旨在歸納多發(fā)肺結(jié)節(jié)的自然史和基因組特征，整理匯總可能改善這些患者預(yù)后及診療策略的文獻(xiàn)進(jìn)展。

1 多發(fā)肺結(jié)節(jié)的定義及影像學(xué)表現(xiàn)

多發(fā)肺結(jié)節(jié)是指肺內(nèi)存在兩個(gè)或以上直徑均≤3 cm的類圓形或不規(guī)則形病灶。其影像學(xué)多表現(xiàn)為若干個(gè)含磨玻璃影的結(jié)節(jié)。磨玻璃影（ground-glass opacity, GGO）是指肺內(nèi)模糊的、密度輕度增高的云霧狀淡薄影/圓形影，其內(nèi)還可見(jiàn)支氣管征象和血管征象[1]。根據(jù)結(jié)節(jié)內(nèi)是否含有實(shí)性成分，將其分為純磨玻璃結(jié)節(jié)（pure ground-grass nodules, pGGNs），部分實(shí)性結(jié)節(jié)（part-solid nodules）和純實(shí)性結(jié)節(jié)（solid nodule），純實(shí)性結(jié)節(jié)表現(xiàn)為結(jié)節(jié)內(nèi)均一的高密度軟組織影，其內(nèi)血管及支氣管影像被掩蓋。部分實(shí)性結(jié)節(jié)是指既包含磨玻璃影又包含實(shí)性軟組織影的結(jié)節(jié)，其中部分實(shí)性結(jié)節(jié)的惡性概率最高，依次為磨玻璃結(jié)節(jié)及實(shí)性結(jié)節(jié)[2]。多發(fā)肺結(jié)節(jié)常提示早期多原發(fā)肺癌（multiple primary lung cancer），且病理上常提示早期肺腺癌。在多發(fā)結(jié)節(jié)中直徑最大的病灶稱為主病灶（primary lesions），其余的稱為次病灶（secondary lesions）。

2 組織病理學(xué)演進(jìn)

第八版AJCC分期手冊(cè)（American Joint Committee On Cancer Staging Manual）將多原發(fā)肺癌分為四種疾病模式，第一種為兩個(gè)或兩個(gè)以上的組織學(xué)類型不同的腫塊；第二種為多個(gè)磨玻璃或部分實(shí)性結(jié)節(jié)，組織學(xué)上均呈鱗屑樣生長(zhǎng)模式；第三種為磨玻璃影和實(shí)性影構(gòu)成的斑片狀區(qū)域，組織學(xué)上多為粘液性浸潤(rùn)性腺癌；第四種為肺內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤[3]。多發(fā)肺結(jié)節(jié)的主要病理類型為肺腺癌相關(guān)的組織亞型[4]。其涉及的組織亞型涵蓋了從不典型腺瘤樣增生（atypical adenomatous hyperplasia, AAH）到原位腺癌（adenocarcinomain situ, AIS）到微浸潤(rùn)腺癌（microinvasive lung adenocarcinoma, MIA）再到浸潤(rùn)性腺癌（invasive adenocarcinoma, IA）等多個(gè)腺癌演進(jìn)的階段[5,6]。

3 基因組學(xué)特征

在AAH病變中，最常發(fā)生突變的基因并不是經(jīng)典的驅(qū)動(dòng)基因，而是DNA修復(fù)和染色質(zhì)重塑的相關(guān)基因[7]，這表明這些病變傾向于克隆擴(kuò)增和繼發(fā)性基因突變。在AIS中，包括更多驅(qū)動(dòng)突變，如表皮生長(zhǎng)因子受體（epidermal growth factor receptor,EGFR）突變和KRAS。在MIA中，甚至存在更多的驅(qū)動(dòng)基因，但主要在腫瘤的密集或侵入?yún)^(qū)域。雜合性缺失（loss of heterozygosity, LOH）是腫瘤中遺傳改變的間接指標(biāo)[8]。研究[9]表明3p和9p染色體的LOH可能是癌癥發(fā)生的早期事件。Takamochi等[10]分析了11例患者體內(nèi)的18個(gè)AAH和19個(gè)腺癌病灶，表明LOH在染色體9q和16p之間存在因果關(guān)系。雖然這些基因組改變存在于許多前驅(qū)病變，使用LOH分析來(lái)確定腫瘤是否為單一細(xì)胞起源仍具挑戰(zhàn)性。在對(duì)術(shù)后病理類型為腺癌的78例患者的159個(gè)病灶分析發(fā)現(xiàn)其中38例患者存在EGFR突變，在38對(duì)配對(duì)病變中，92.1%的配對(duì)病變呈現(xiàn)不同的EGFR突變狀態(tài)，同時(shí)，各個(gè)腫瘤的體積和直徑與L858R突變相關(guān)[4,11-13]。因此，多原發(fā)肺腺癌很可能存在著不同的細(xì)胞起源。在對(duì)15例多發(fā)同步肺腺癌的基因組分析中發(fā)現(xiàn)[14]，雖然有共同的遺傳背景和接觸史，但所有的腫瘤有不同的基因組譜，包括體細(xì)胞點(diǎn)突變、拷貝數(shù)畸變、染色體結(jié)構(gòu)變異甚至突變。這些數(shù)據(jù)提供了在獨(dú)立的腫瘤發(fā)展過(guò)程中多個(gè)突變過(guò)程發(fā)揮作用的證據(jù)。統(tǒng)籌基因組學(xué)和組織病理學(xué)評(píng)估對(duì)于區(qū)分多原發(fā)性腫瘤和大多數(shù)患者的肺內(nèi)轉(zhuǎn)移是極具價(jià)值的。此外，多原發(fā)腫瘤間往往具有不同的基因組特征，而轉(zhuǎn)移瘤通常保留了原發(fā)性腫瘤大量的基因組畸變[15-17]。因此，在外顯子層面進(jìn)行全面的基因組分析，可以為臨床和組織學(xué)評(píng)估提供關(guān)鍵信息，從而準(zhǔn)確區(qū)分多個(gè)原發(fā)性肺癌和肺內(nèi)轉(zhuǎn)移。當(dāng)然，一個(gè)重要的問(wèn)題是腫瘤內(nèi)部的異質(zhì)性。據(jù)報(bào)道，非小細(xì)胞肺癌（non-small cell lung cancer, NSCLC）的EGFR突變?cè)?.3%-30%的病例中顯示出腫瘤內(nèi)部的異質(zhì)性[18,19]。另一方面，盡管細(xì)胞在腫瘤發(fā)生過(guò)程中所采取的突變路線是隨機(jī)的，但遺傳特點(diǎn)可能受到某個(gè)關(guān)鍵信號(hào)通路功能選擇的限制，隨著時(shí)間的推移，動(dòng)態(tài)突變過(guò)程會(huì)形成亞克隆基因組，這可能會(huì)導(dǎo)致在多原發(fā)肺癌中觀察到的大量?jī)?nèi)部異質(zhì)性[20]。同時(shí)，他們證實(shí)這些多原發(fā)腫瘤是通過(guò)完全不同的遺傳事件的積累而發(fā)展形成的，沒(méi)有共同的結(jié)構(gòu)改變。此外，他們又進(jìn)行了一系列實(shí)驗(yàn)，說(shuō)明了受體酪氨酸激酶在肺癌演進(jìn)中所起的中心作用，并認(rèn)為多原發(fā)肺癌中獨(dú)立腫瘤的遺傳特征可能會(huì)由于關(guān)鍵的致癌途徑的優(yōu)先激活而受到限制。我們從有限的文獻(xiàn)回顧中不難得出，分子檢測(cè)不僅可以提供鑒別診斷和治療方案，而且還可能提供預(yù)后價(jià)值，因?yàn)榫哂邢嗤蛔兊亩嘣畈∽冇锌赡茈S著時(shí)間的推移獲得類似轉(zhuǎn)移性疾病的表型。

4 外科處理

多原發(fā)肺癌的最高T分期和淋巴結(jié)情況是預(yù)后的主要因素[21]，因此對(duì)于多發(fā)肺結(jié)節(jié)，應(yīng)優(yōu)先切除主病灶，其次根據(jù)情況考慮次病灶。雖然手術(shù)治療多個(gè)病灶常取決于它們的解剖位置、大小和數(shù)量，以及患者的年齡和肺功能；但是，同時(shí)切除多個(gè)GGNs仍然存在爭(zhēng)議，目前仍沒(méi)有已經(jīng)明確的標(biāo)準(zhǔn)來(lái)選擇手術(shù)方式，也沒(méi)有殘留結(jié)節(jié)的后續(xù)處理原則；結(jié)節(jié)大小是多原發(fā)/同時(shí)性pGGNs惡變的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其陽(yáng)性界限值為9.4 mm，此時(shí)積極的早期外科干預(yù)是有必要的[22]。在多個(gè)GGNs中，實(shí)占比（consolidation/tumor ratio, CTR）與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移密切相關(guān)，主病灶CTR＞0.5為無(wú)復(fù)發(fā)生存期（relapse free survival,RFS）的獨(dú)立危險(xiǎn)因子[23]。Shimada等[24]通過(guò)分析大量病例提出了他們關(guān)于同側(cè)多發(fā)肺結(jié)節(jié)的基本策略：當(dāng)腫瘤在同側(cè)肺部時(shí)，應(yīng)全部切除病灶；10 mm以上或影像學(xué)上實(shí)性成分為主的病灶，應(yīng)通過(guò)單邊手術(shù)治療。對(duì)于次病灶，10 mm以下或影像學(xué)上呈磨玻璃樣的病灶，通常病灶生長(zhǎng)緩慢，以手術(shù)切除為主。如果預(yù)期切除范圍擴(kuò)大，應(yīng)有限切除惡性腫瘤及容易處理的小結(jié)節(jié)。如果有多個(gè)病灶散落在多個(gè)肺葉中，應(yīng)手術(shù)切除直徑為10 mm以上或新出現(xiàn)的實(shí)性小結(jié)節(jié)。根據(jù)經(jīng)驗(yàn)，如果多發(fā)GGNs在同一肺葉，可行楔形切除、肺段切除術(shù)或肺葉切除術(shù)；若分布在同側(cè)多葉肺中。手術(shù)入路應(yīng)根據(jù)病變部位、多楔形切除或肺段切除，盡可能保留肺功能；如果多個(gè)GGNs在兩側(cè)肺，則可行同期或雙期胸腔鏡手術(shù)；但一般情況考慮雙期手術(shù)，除非病人能夠耐受同期手術(shù)切除[25,26]。即使同期切除，肺的總切除范圍也不要超過(guò)10個(gè)肺段[26]。另外，多發(fā)GGNs手術(shù)切除后的預(yù)后多令人滿意，且亞肺葉切除也不影響多發(fā)GGNs的預(yù)后?；颊叩目傮w生存率在主病灶切除后并不受殘余亞結(jié)節(jié)的增長(zhǎng)和新結(jié)節(jié)出現(xiàn)的影響[27]。Ye等[28]報(bào)告了1例罕見(jiàn)的多原發(fā)肺腫瘤，患者具有結(jié)節(jié)間的異質(zhì)性，其中患者接受了吉非替尼不敏感的外周病灶切除，再繼續(xù)使用吉非替尼持續(xù)治療敏感的雙側(cè)多發(fā)性GGNs，病人獲得了完全緩解并得到了1.5年的無(wú)病生存期，這種新穎的外科治療策略可能是一種有希望治療同步多原發(fā)肺癌的方法。

5 總結(jié)與展望

目前對(duì)于多發(fā)肺結(jié)節(jié)，并沒(méi)有完整且具有指導(dǎo)性的臨床診治指南，對(duì)于亞厘米pGGNs以及主灶切除后余下結(jié)節(jié)的處理仍具有爭(zhēng)議；對(duì)于那些年齡大且肺功能不良的患者，立體定向放射治療（stereotactic body radiation therapy, SBRT）用于治療無(wú)法手術(shù)的多原發(fā)性肺癌，似乎是一種可行的方法。早期肺癌手術(shù)切除和SBRT在總體生存率（overall survival, OS）、癌癥特異性生存期（cancerspecific survival, CSS）、無(wú)病生存率（disease-free survival,DFS）、局部控制（local control, LC）和遠(yuǎn)處控制（distant control, DC）之間的差異，發(fā)現(xiàn)1年、3年的各項(xiàng)數(shù)據(jù)基本一致，表明SBRT與早期肺癌手術(shù)切除具有相似的預(yù)后效果[29]。對(duì)于接受胸部放射治療的多原發(fā)肺癌患者，SBRT也取得了良好的效果[30]。Sinha等[31]分析了8例接受SBRT治療的多原發(fā)肺癌患者，結(jié)果顯示均沒(méi)有疾病的進(jìn)展。隨著更深入的研究開(kāi)展，SBRT在多發(fā)肺結(jié)節(jié)的臨床處理中會(huì)更具有積極意義。

對(duì)于多發(fā)肺結(jié)節(jié)患者首次發(fā)現(xiàn)及在后續(xù)的隨訪過(guò)程中，無(wú)論是穿刺活檢還是手術(shù)活檢都非無(wú)創(chuàng)，如何通過(guò)無(wú)創(chuàng)的方式來(lái)實(shí)現(xiàn)對(duì)多發(fā)肺結(jié)節(jié)綜合評(píng)估是未來(lái)腫瘤研究發(fā)展的趨勢(shì)。被稱為“液體活檢”的外周血循環(huán)腫瘤DNA（circulating tumor DNA, ctDNA）和外泌體檢測(cè)，極大地推動(dòng)了腫瘤無(wú)創(chuàng)檢測(cè)的進(jìn)展。一種更具特異性的ctDNA檢測(cè)方法——CAPP-Seq[32]，可以在100%的II期NSCLC患者和50%的I期患者中檢測(cè)到ctDNA，同時(shí)CAPP-Seq可以評(píng)估無(wú)活組織腫瘤的篩選和基因分型；通過(guò)比較112例NSCLC患者、60例肺炎患者和40例體檢健康者的外泌體miRNA，發(fā)現(xiàn)NSCLC組血清外泌體miR-184表達(dá)量明顯高于肺炎組和體檢健康者（P＜0.05），miRNA對(duì)NSCLC的診斷敏感性為92.54%，特異性為84.19%[33]；Mei[34]通過(guò)分析32例肺癌患者外周血有核細(xì)胞的染色體3pLOH發(fā)現(xiàn)，外周血有核細(xì)胞的3pLOH聯(lián)合檢出率為62.625% ，而空白對(duì)照組均未檢出LOH。這些與基因組有關(guān)的檢測(cè)對(duì)于無(wú)創(chuàng)鑒別多發(fā)肺結(jié)節(jié)的良惡性又給出了一種新思路。在當(dāng)今“精準(zhǔn)醫(yī)療”理念如火如荼推廣的背景下，基因組學(xué)尤其是遺傳學(xué)相關(guān)特征與臨床治療的關(guān)系日趨緊密。如何通過(guò)基因組等技術(shù)結(jié)合多學(xué)科，為各個(gè)患者制定更無(wú)創(chuàng)的綜合評(píng)估以及個(gè)性化治療方案，提高疾病診治與預(yù)防的效益，是值得廣大臨床醫(yī)生思考的問(wèn)題。未來(lái)，ctDNA、外泌體和LOH的檢測(cè)等更多的無(wú)創(chuàng)檢查手段可以常規(guī)應(yīng)用于臨床檢測(cè)和監(jiān)測(cè)，成為有實(shí)用價(jià)值的臨床腫瘤診斷項(xiàng)目?？梢灶A(yù)期，隨著多發(fā)結(jié)節(jié)研究的廣泛展開(kāi)和不斷深入，其處理原則也必定會(huì)向著更精準(zhǔn)、更無(wú)創(chuàng)及個(gè)體化的方向發(fā)展。