女性膀胱頸梗阻診治體會

程全科 吳國英 王 凱

解放軍第989醫(yī)院泌尿外科，河南平頂山 467000

隨著人口的老齡化，臨床上越來越多的女性出現(xiàn)排尿困難及尿頻、尿急的LUTS癥狀，經(jīng)過尿流動力學(xué)與膀胱鏡檢查，部分患者確診為膀胱頸梗阻，通過手術(shù)的方法治療，獲得滿意的治療效果?，F(xiàn)總結(jié)分析我院2008年8月～2017年8月確診為膀胱頸梗阻的57例患者，通過尿道切開女性膀胱頸5、7點(diǎn)鐘，保留6點(diǎn)鐘膀胱頸組織的手術(shù)方法治療，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

通過尿流動力學(xué)及膀胱鏡檢查確診為膀胱出口梗阻的女性患者57例，排除糖尿病、腦血管疾病、外傷、盆腔手術(shù)引起的神經(jīng)源性膀胱，年齡37～78歲，平均53歲，病史2～5年，25例主訴尿頻、尿不凈者、排尿困難，13例主訴尿頻、尿痛、反復(fù)泌尿系感染，14例主訴尿頻、排尿費(fèi)力、夜間遺尿者，5例以排尿困難、腰痛為主訴就診，影像學(xué)上提示膀胱殘余尿增多者37例（150～600mL），有雙腎積水，雙側(cè)輸尿管擴(kuò)張者12例。血肌酐升高者8例（血肌酐值143～230.5mmol/L）。尿流動力學(xué)檢測：最大自由尿流率2～10.5mL/min，44例患者壓力流率測定存在高壓低流，最大逼尿肌壓47～91cm H2O，CMG測定時(shí)15例患者膀胱逼尿肌明顯有收縮，但無尿液排出，余34患者最大尿流率2～7mL/min。8例患者膀胱鏡下可見明顯肌小梁及小室形成，排尿期未見明顯膀胱逼尿肌收縮。57例患者尿道壓測定最大靜態(tài)尿道壓均＞81cm H2O。膀胱鏡檢查明顯可見膀胱頸后唇抬高，膀胱頸僵硬，頸口開閉緩慢，呈橢圓形或近似方形而不是圓形閉合，肌小梁、小室在膀胱腔內(nèi)可見，部分有膀胱憩室形成。

1.2 手術(shù)方法

依據(jù)尿流動力學(xué)檢查Qmax≤15mL/s，Pdetatmax≥20cm H2O為膀胱頸梗阻的診斷標(biāo)準(zhǔn)，或以膀胱鏡下有明確的膀胱內(nèi)肌小梁形成，膀胱頸內(nèi)口開口不圓，膀胱頸后唇抬高為膀胱頸梗阻為診斷標(biāo)準(zhǔn)，采用硬膜外麻醉，取截石位，行尿道膀胱頸電切開術(shù)，電切功率130W，電凝功率60W，手術(shù)時(shí)保留6點(diǎn)鐘膀胱頸組織，分別切開膀胱頸的5點(diǎn)鐘及7點(diǎn)鐘位置，深度切至可見膀胱頸纖維環(huán)完全切斷，隱約可見脂肪組織，切開寬度1～1.5cm，手術(shù)后膀胱鏡檢查，膀胱頸內(nèi)口閉合呈圓形，膀胱頸口變?nèi)彳洠瑝浩劝螂着拍蛟囼?yàn)?zāi)蛄魍〞?。術(shù)后留置F20號三腔氣囊尿管3～5d。

2 結(jié)果

57例患者手術(shù)時(shí)間10～25min，手術(shù)出血量5～30mL，切除標(biāo)本病理報(bào)告均提示膀胱頸纖維化伴炎性細(xì)胞增多，結(jié)締組織增生。所有患者術(shù)后拔除尿管均排尿通暢，術(shù)后隨訪3個(gè)月～3年，所有患者術(shù)后均無出現(xiàn)尿失禁、尿瘺情況，尿頻癥狀明顯好轉(zhuǎn)或消失，術(shù)后出現(xiàn)泌尿系感染的8例，尿培養(yǎng)大腸埃希菌感染，經(jīng)抗感染治療，癥狀好轉(zhuǎn)。復(fù)查最大自由尿流率測定15～28mL/min，膀胱殘余尿量0～20mL，遺尿患者癥狀消失，雙腎積水患者彩超復(fù)查腎積水明顯好轉(zhuǎn)，有1例患者腎功仍高，血肌酐130mmol/L，余均恢復(fù)正常。

3 討論

伴隨人們生活水平的增高，對生活質(zhì)量的要求也越來越高，出現(xiàn)下尿路癥狀（LUTS癥狀）的女性患者也越來越多，在臨床上有相當(dāng)多的患者可能是因?yàn)槟蝾l、排尿不暢被誤診為泌尿系感染而多次就醫(yī)，且治療效果不佳，其中一部分患者其實(shí)因膀胱頸梗阻引起的繼發(fā)性排尿期癥狀、繼發(fā)儲尿期癥狀，導(dǎo)致腎功能損害。

女性膀胱頸梗阻（female bladder outlet obstruction，F(xiàn)BOO），又稱 Marion氏病，早于 1933年Marion最先提出來，中老年女性多見，由于慢性炎癥長期刺激膀胱頸部，引起膀胱內(nèi)壁纖維組織增生，生理解剖改變，從而產(chǎn)生的機(jī)械性梗阻，又稱膀胱頸硬化癥。Patel等[1]報(bào)道占女性排尿異常的2.7%～29%，Al-shahrani等[2]認(rèn)為在有下尿路癥狀的女性中女性膀胱頸梗阻達(dá)19.4%～25.5%。

近年來，伴隨尿流動力學(xué)在臨床上的推廣應(yīng)用，其檢查結(jié)果是臨床上下尿路功能障礙分型的金標(biāo)準(zhǔn)。對患者排尿障礙的類型可做出明確診斷，能為臨床治療提供確切依據(jù)。膀胱頸梗阻的患者，尿流動力學(xué)上表現(xiàn)為最大自由尿流率及平均尿流率明顯降低，壓力-流率測定時(shí)在排尿期可見膀胱逼尿肌主動收縮明顯，表現(xiàn)為高壓、低流現(xiàn)象，伴或不伴有殘余尿量增多。對于女性膀胱出口梗阻的診斷標(biāo)本AKikuala[3]提出了Qmax≤15mL/s，Pdetatmax≥20cm H2O的診斷標(biāo)準(zhǔn)，而鄧曉俊等[4]則提出Qmax＜15mL/s，Pdetatmax≥30cm H2O的標(biāo)準(zhǔn)。而我們采用Qmax≤15mL/s，Pdetatmax≥20cm H2O的標(biāo)準(zhǔn)。

長期伴有膀胱出口梗阻的患者，可繼發(fā)性膀胱逼尿肌代償性增厚增粗，患者膀胱鏡下多表現(xiàn)為肌小梁形成，甚至出現(xiàn)膀胱憩室形成。因纖維條索帶的形成，膀胱頸表現(xiàn)僵硬，柔軟性消失，鏡下可見膀胱頸內(nèi)口呈橢圓形或不規(guī)則閉合。尿流動學(xué)檢查結(jié)合膀胱鏡檢查，是確診膀胱出口梗阻的金標(biāo)準(zhǔn)。但是對于一些老年女性患者，如果病史很長，膀胱鏡下有明確的肌小梁、小室形成，膀胱頸硬化，即使尿動力學(xué)檢查提示膀胱逼尿肌無明顯收縮，無高壓-低流現(xiàn)象，筆者亦可認(rèn)為是由于長期梗阻導(dǎo)致的膀胱逼尿肌老化，膀胱功能失代償，如有腎積水，膀胱殘余尿量明顯增多，仍可建議行手術(shù)治療，減少膀胱出口壓力，以達(dá)到排尿順暢。本組57例患者中有8例患者尿流動力學(xué)檢查提示膀胱逼尿肌無收縮，但膀胱鏡下有明確的肌小梁形成，且有殘余尿增多，夜間遺尿，手術(shù)后殘余尿量減少，自覺排尿通暢，夜間遺尿消失。其原因是女性患者因尿道較短，許多病人僅僅依靠腹壓即可完成排空尿液，故對于膀胱逼尿肌收縮力減退的女性病人如不存在膀胱出口梗阻，一般情況下不易引起膀胱殘余尿明顯增多及腎臟積水，對于膀胱逼尿肌及外括約肌協(xié)同失調(diào)的患者，采用針灸及口服α-受體阻滯劑治療能夠取得較好的療效；對于確診的膀胱出口梗阻患者，筆者認(rèn)為應(yīng)用經(jīng)尿道膀胱頸切開手術(shù)治療，效果顯著，臨床癥狀滿意。

對于手術(shù)治療女性膀胱頸梗阻臨床上已有許多報(bào)道[5-15]，有將5～7點(diǎn)鐘處膀胱頸后唇與膀胱三角區(qū)切平坦外加5、7點(diǎn)切開，有3、6點(diǎn)鐘及9點(diǎn)鐘切開術(shù)，有膀胱頸后唇電切術(shù)，有等離子電切術(shù)，還有用激光膀胱頸切開術(shù)。而我院采用運(yùn)用電切環(huán)切開膀胱頸5點(diǎn)鐘及7點(diǎn)鐘，保留6點(diǎn)鐘處膀胱頸組織的方法，其優(yōu)點(diǎn)可以明顯減少尿失禁的發(fā)生。原因是6點(diǎn)鐘處膀胱頸組織的保留，就相當(dāng)于行前列腺電切時(shí)保留男性前列腺增生患者的精阜一樣，只要膀胱頸完全切開，增生的纖維環(huán)切斷，術(shù)后膀胱頸變?nèi)彳?，排尿時(shí)膀胱頸可以完全開放，排完尿膀胱頸內(nèi)口可以嚴(yán)密閉合，能有效防止尿失禁的發(fā)生。但術(shù)中電切時(shí)筆者認(rèn)為最好采用細(xì)的電切環(huán)，運(yùn)用小功率電切及電凝（電切130W，電凝60W），電切時(shí)完全切開膀胱頸，斷開纖維條索，電凝時(shí)輕點(diǎn)即離，防止過多損傷尿道組織引起術(shù)后疤痕形成導(dǎo)致膀胱頸攣縮。術(shù)前30min及術(shù)后給預(yù)防性應(yīng)用抗菌素，防止繼發(fā)性感染。

總之，對于臨床上以下尿路LUTS就診的女性患者，應(yīng)在排除泌尿系感染后常規(guī)行尿流動力學(xué)檢查及膀胱鏡檢查，明確診斷，排除膀胱頸梗阻。對于確診膀胱頸梗阻患者，經(jīng)尿道膀胱頸切開術(shù)是其首選治療方案，效果確切，值得在臨床上應(yīng)用與推廣。