胡素英治療眼底病驗案三則

盧勇攀

浙江省東陽市中醫(yī)院 浙江 東陽 322100

胡素英主任中醫(yī)師是浙江省基層名中醫(yī)、金華市名中醫(yī)。師從全國著名的視神經(jīng)疾病專家、韋氏眼科第四代學(xué)術(shù)繼承人韋企平教授，擅長中西醫(yī)結(jié)合治療眼科疑難雜癥。茲擷其醫(yī)案三則，以饗同道。

1 視神經(jīng)萎縮

患者吳某，男，75歲。退休干部。初診日期：2018年5月10日。主訴：雙眼視力下降2月。病史：患者2月前無明顯誘因下出現(xiàn)雙眼視力下降，進(jìn)行性加劇，雙眼無紅痛及異物感。患者既往有高血壓病史9年，2014年因中風(fēng)致左側(cè)肢體偏癱。眼科檢查：右眼視力0.1，左眼視力0.02，不能矯正。散瞳眼底檢查：雙眼視乳頭邊界清，色蒼白，視網(wǎng)膜動脈細(xì)，黃斑部中心凹反射可見。舌淡紅、苔白，脈弦細(xì)。診斷：雙眼視神經(jīng)萎縮。辨證：氣滯血瘀。治法：益氣養(yǎng)血，活血通絡(luò)。選方：韋氏活血通絡(luò)方加減。處方：丹參15g，太子參20g，川芎12g，當(dāng)歸、桔梗、紅花、絲瓜絡(luò)、路路通、炒枳殼各10g。水煎服14劑。二診：自覺視力明顯提高，檢查視力右眼0.3，左眼視力0.15，患者氣虛乏力，肢體活動不利，加生黃芪、炙黃芪各30g。14劑。水煎服。2018年6月10日三診：視力穩(wěn)定，肢體麻木改善，原方繼服14劑。隨診。

按：視神經(jīng)萎縮是一種由于多種因素引起的視神經(jīng)纖維退行性變，導(dǎo)致視覺功能障礙的疾病。以患眼視力下降、視盤顏色變淡（或蒼白）、視野缺損為主要特征。本病可發(fā)生于任何年齡組，是致盲的重要原因，臨床上根據(jù)眼底表現(xiàn)，將其分為原發(fā)性和繼發(fā)性視神經(jīng)萎縮兩大類。中醫(yī)學(xué)將視神經(jīng)萎縮歸于“青盲”的范疇。該患者有高血壓病史9年，中風(fēng)后遺癥4年，雙眼視力下降2月。檢查：雙眼視乳頭色蒼白，血管變細(xì)，屬“內(nèi)障”眼病，又患者年事已高，正氣漸衰，氣虛無力助推血行，血脈不暢，氣滯血瘀，脈絡(luò)失養(yǎng)，目系失充缺血，導(dǎo)致視力下降，視乳頭蒼白。治療益氣養(yǎng)血，活血通絡(luò)。方中太子參、當(dāng)歸、丹參養(yǎng)血益氣，使脈充血行；川芎為血中氣藥，活血行氣，其辛香善行之力可直達(dá)巔頂；紅花活血化瘀，通絡(luò)開竅；炒枳殼調(diào)理氣機(jī)，疏解氣滯，絲瓜絡(luò)、路路通二藥合用可增強(qiáng)通經(jīng)活絡(luò)作用；桔梗載藥上行，全方以活為要，以補(bǔ)助通。胡氏認(rèn)為，視神經(jīng)萎縮為內(nèi)障眼病，遷延難愈，病人多以虛證為主，治療內(nèi)障眼病后期多以重用補(bǔ)益兼以通絡(luò)。常用補(bǔ)益藥加用理氣活血藥為基本組方形式，組方用藥中通補(bǔ)兼用，以通助補(bǔ)。

2 視盤血管炎

患者金某，女，35歲。農(nóng)民。初診日期：2018年6月7日。主訴：左眼視物模糊20天。病史：患者發(fā)病前因家庭糾紛而暴怒痛哭，其后感左側(cè)頭額疼痛，神疲納少。舌紅、少苔，脈弦細(xì)數(shù)。眼部檢查：右眼裸眼視力1.0，左眼裸眼視力0.6，左眼外眼正常，屈光間清晰，眼底視盤輕度充血微隆，邊緣較模糊，顳下方乳頭內(nèi)外側(cè)有少量片狀出血，視網(wǎng)膜靜脈紆曲，顳下方血管旁可見點狀及片狀火焰狀出血，黃斑部中心凹反射存在，未見明顯出血與水腫。右眼外眼正常，眼底未發(fā)現(xiàn)明顯異常。診斷：左眼視盤血管炎（Ⅱ型）。辨證：肝郁火旺。治法：疏肝清熱，涼血散瘀。選方：丹梔逍遙散加減。處方：生地黃20g，牡丹皮、梔子、當(dāng)歸、茯苓、赤芍、白芍、生蒲黃（包煎）各12g，炒白術(shù)、柴胡各10g，三七粉5g。水煎服，每日1劑，14劑。二診：2018年6月20日。訴頭痛減輕，精神好轉(zhuǎn)，視物較前清晰，左眼視力0.8，視盤充血微隆減輕，網(wǎng)膜出血減少。上方加澤瀉12g，水煎服，每日1劑，14劑。三診：2018年7月5日。頭痛消除，精神轉(zhuǎn)佳，胃納已增，視物清晰，眼部檢查：左眼視力1.0，眼底視盤充血、水腫基本消退，網(wǎng)膜出血大部分吸收。上方去茯苓、澤瀉，再服14劑。藥后病愈。

按：視盤血管炎是視乳頭血管的非特異性炎癥。視盤內(nèi)的血管主要包括視網(wǎng)膜中央動靜脈與睫狀動脈小分支，故視盤血管炎包括視網(wǎng)膜中央血管炎及睫狀動脈炎。多見于青壯年，多為單眼發(fā)病，病情發(fā)展緩慢，病程可數(shù)周、數(shù)月或更長，但預(yù)后一般良好。本病常表現(xiàn)為患眼視物模糊，或間隙性視物不清，檢查視力可為正?；蜉p度下降。本病在中醫(yī)眼科屬“視瞻昏渺”范疇。病因多為七情內(nèi)傷，肝郁氣滯，郁而化熱，熱入血分；或肝火上炎；或肝腎陰虛，虛火上炎，均可導(dǎo)致目中氣血運行不暢，目系脈絡(luò)瘀滯而發(fā)病。本案患者因情志過激而發(fā)病，暴怒傷肝，肝郁化火，上攻于目，熱壅目系，迫血妄行，致視衣目系水腫、出血。故以柴胡、牡丹皮、白芍、梔子疏肝清熱涼血，使肝氣調(diào)達(dá)；生地黃、赤芍、當(dāng)歸、蒲黃、三七涼血活血散瘀；茯苓、白術(shù)利水滲濕，利于減輕視盤水腫，同時又能健脾，防止肝病傳脾。合之，共奏疏肝清熱，涼血散瘀，使血熱得清，經(jīng)脈得通，其病乃愈。

3 中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變

患者李某，男，43歲。干部。初診：2018年7月10日。主訴：右眼視物變形，視色改變1個月，眼內(nèi)干澀，頭暈耳鳴，腰膝酸軟。檢查：右眼裸眼遠(yuǎn)視力0.5，近視力0.3，右眼底黃斑區(qū)水腫，可及黃白色滲出物，黃斑中心凹反射不見；舌紅、少苔，脈細(xì)數(shù)。診斷：右眼視惑證（視瞻有色）。辨證：腎陰不足，虛火上炎。治法：滋陰益腎，解郁明目。選方：知柏地黃湯加減。處方：熟地黃、生地黃各15g，懷山藥、茯苓、知母、澤瀉、黃柏、柴胡、當(dāng)歸、車前子、枸杞子各10g，牡丹皮5g。常規(guī)水煎服，每日1劑。治療經(jīng)過：上方服藥15劑，右眼裸眼遠(yuǎn)視力0.8，近視力0.9，右眼黃斑區(qū)水腫減退、消失，守方繼服15劑。8月15日檢查：右眼裸眼遠(yuǎn)視力1.5，近視力1.5，右眼黃斑區(qū)發(fā)暗，中心凹反射可見，遂停藥。

按：中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變（CSC），是發(fā)生在黃斑部及其附近視網(wǎng)膜的局限性漿液性神經(jīng)上皮層與色素上皮層的脫離。多見于20～40歲的青壯年男性，常為單眼發(fā)病，通常表現(xiàn)為自限性疾病，預(yù)后佳，有一定自限性，但容易復(fù)發(fā)。本病的特點為視力下降，但常不低于0.3以下，眼前暗影，視物變形，眼底黃斑部反光輪，中心凹光反射消失。本病屬于中醫(yī)學(xué)“視瞻昏渺”“視直如曲”“視正反斜”的范疇。對其病因，《證治準(zhǔn)繩》認(rèn)為是神勞、血勞、元氣弱。胡氏認(rèn)為主要與肝脾腎功能失調(diào)有關(guān)。多因勞倦饑飽傷脾，脾失健運，濕濁上犯；或因情志傷肝，氣機(jī)不暢，郁火上擾；或因久病，痰瘀郁滯，上擾清竅；或因肝腎精血虧虛，目失所養(yǎng)。本例系成年男性患者，證屬腎陰不足，虛火上炎，治宜滋陰益腎，壯水制火，方用知柏地黃湯加減。方中熟地黃、生地黃滋補(bǔ)腎陰為主藥；枸杞子、山藥補(bǔ)脾土益肝腎；茯苓、澤瀉、車前子健脾滲濕；牡丹皮清泄虛火；黃柏、知母清降虛火；當(dāng)歸活血補(bǔ)血，柴胡清肝解郁。諸藥合用，補(bǔ)中有瀉，溫中有清，以達(dá)滋陰補(bǔ)腎，解郁明目之效。