潰瘍性結(jié)腸炎中醫(yī)診治思路探微

鄭薇薇，潘林康，劉興山，徐海龍

(濰坊市中醫(yī)院，山東 濰坊 261000)

潰瘍性結(jié)腸炎是一種慢性非特異性腸道炎癥性疾病,病變多起于直腸，逆行而上，甚可蔓延至盲腸[1],以黏液膿血便為主要特征。該病的病因及發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，病程長(zhǎng)，易反復(fù)。由于近些年我國(guó)居民飲食生活習(xí)慣的改變，其發(fā)病率逐年上升[2-3]。目前對(duì)本病的治療尚無(wú)特效藥，西藥治療需長(zhǎng)期服藥且不良反應(yīng)較大；中醫(yī)藥治療本病有一定優(yōu)勢(shì)，方法多樣，不良反應(yīng)較小，逐漸受到人們的重視。

1 病名由來(lái)

根據(jù)其臨床表現(xiàn)，潰瘍性結(jié)腸炎可歸于“腸澼”“腸風(fēng)”“久痢”“臟毒”“滯下”“泄瀉”等范疇[4]?！端貑?wèn)·至真要大論》云：“少陰之勝……腹?jié)M痛溏泄，傳為赤沃”，同時(shí)，《內(nèi)經(jīng)》中也有“鶩溏”“洞泄”等名稱；張仲景提出“下利”的名稱，其創(chuàng)立的白頭翁湯與烏梅丸現(xiàn)仍應(yīng)用于臨床；隋代《諸病源候論》提出“休息痢”一說(shuō)；《備急千金要方》中又有“滯下”一說(shuō)；《醫(yī)學(xué)入門》提出“臟毒”的理論。目前大多醫(yī)家將本病歸于中醫(yī)學(xué)“久痢病”的范疇[5]。

2 病因病機(jī)

2.1 古代醫(yī)家對(duì)本病的認(rèn)識(shí)

本于脾胃，與五臟密切相關(guān);多由傷于濕邪，或脾腎虧虛，邪滯腸道，腸道受損，血敗肉腐而發(fā)。張景岳云：“泄瀉之本，無(wú)不由于脾胃?！薄胺怖锛焙笾刂摺洳”静辉趶V腸，而在脾腎?！薄度数S直指方》則有“無(wú)積不成痢”之說(shuō)。

2.2 現(xiàn)代醫(yī)家對(duì)本病的認(rèn)識(shí)

隨著眾醫(yī)家對(duì)該病的不斷深入研究，在總結(jié)前人經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合自己臨床實(shí)踐，不斷補(bǔ)充和完善本病的病因病機(jī)。認(rèn)為該病的發(fā)生和發(fā)展與外感邪氣、不潔/節(jié)飲食、情志異常、脾胃虛損、先天虧虛等有關(guān)。病機(jī)多為本虛標(biāo)實(shí)，活動(dòng)期主以標(biāo)實(shí)，濕熱蘊(yùn)結(jié)、氣血不調(diào)常見(jiàn)；緩解期主以本虛，脾虛常見(jiàn)，亦常見(jiàn)兼腎虛者。

田振國(guó)[6]認(rèn)為本病多由于患者嗜食煙酒、辛辣，以大腸濕熱最為多見(jiàn)。另外，隨著人們生活壓力的增加，精神因素成為該病不可忽視的致病原因。李玉奇教授[7]認(rèn)為本病多由于患者飲食不節(jié)，脾胃損傷，濕熱內(nèi)生，治療上主張清熱涼血為主，強(qiáng)調(diào)雖患者時(shí)有虛寒之象，仍不能溫補(bǔ)。勞紹賢教授[8]認(rèn)為本病之本源于脾虛，脾氣虧虛，氣血失于正常運(yùn)化，痰濁、瘀血等病理產(chǎn)物相繼而生，阻滯腸絡(luò)，化膿成腐而變下膿血。郭軍雄等[9]認(rèn)為該病以脾虛為本，脾既虛，肝偏亢，趁機(jī)犯脾，脾愈虛；或傷于外風(fēng)，或傷于情志，脾胃受損，清濁不分，混雜而下，腸絡(luò)受損，膿血俱下。安阿玥教授[10]認(rèn)為先天稟賦不足為本病發(fā)生的基礎(chǔ)，情志刺激為其誘因，濕滯腸道為本病發(fā)作的最直接原因。陶夏平教授[11]認(rèn)為脾虛為該病之本，濕熱為其病理產(chǎn)物，病變部位的病理變化主要以氣滯血瘀為主。劉啟全教授[12]認(rèn)為濁毒是該病的基本病機(jī)，貫穿本病全程；認(rèn)為濁為濕之極，毒為熱之甚，濁毒相互交織，交結(jié)糟粕，阻滯經(jīng)絡(luò)，損傷血絡(luò)，血敗肉腐化膿；精微隨膿血而下，日久氣血虧損，甚則及腎，終標(biāo)實(shí)與正虛并見(jiàn)。

3 現(xiàn)代醫(yī)家的臨床經(jīng)驗(yàn)

3.1 從脾腎論治

多數(shù)醫(yī)者認(rèn)為脾腎虧虛是本病的主病機(jī)，治療上主以補(bǔ)脾腎，輔以祛邪。

任繼學(xué)教授[13]認(rèn)為該病以脾腎虧虛為本，胃腸積滯為標(biāo)，瘀血貫穿本病始末，同時(shí)肝肺失調(diào)亦不可忽視；故治療上主以健補(bǔ)脾腎，輔以祛瘀導(dǎo)滯，佐以調(diào)和肝肺，選《世醫(yī)得效方》和安散加減。徐景藩教授[14]認(rèn)為脾虛為本病之本，病及肝腎，而其病機(jī)關(guān)鍵為濕熱血瘀壅滯。治療上主以健脾，輔以疏肝溫腎，清熱化瘀；久利傷陰，主益陰止??；久利脾虛濕盛，主以風(fēng)藥?kù)顫窕抵篂a?。环闻c大腸相表里，以中藥灌腸，局部用藥，提高療效。李振華教授[15]認(rèn)為該病以脾虛濕阻為主，濕熱為標(biāo)，脾腎陽(yáng)虛為該病病理轉(zhuǎn)歸，同時(shí)又存在脾虛肝乘；治療上主張健脾利濕、溫腎止痢為主，根據(jù)病情擇選五苓散，理中湯，四神丸，香連丸等一方或幾方合用加減。丁義江教授[16]認(rèn)為該病以脾腎陽(yáng)虛為本，濕熱為標(biāo)，而溫補(bǔ)脾腎則貫穿整個(gè)治療過(guò)程，配合針灸、中藥灌腸則療效更佳。又因本病病程長(zhǎng)，久治不愈且反復(fù)發(fā)作，部分患者情緒悲觀，常伴肝郁脾虛的表現(xiàn)，治療上常加用疏肝理氣之品，如枳殼、佛手、香櫞等。魏瑋教授[17]認(rèn)為該病以脾胃失運(yùn)為主，久痢則損傷脾陽(yáng)，脾胃升降失常，清陽(yáng)不升，水谷精微隨糟粕而下，不能充養(yǎng)腎氣，進(jìn)而脾腎兩衰，大腸失于傳道而發(fā)為本病。發(fā)作期注重清利濕熱；緩解期重視調(diào)和氣血；同時(shí)注重中藥灌腸在治療中的應(yīng)用，由于灌腸藥液直接作用于病變腸道，提高了藥物利用率，且藥液的溫?zé)岽碳ぃ桂つぱ軘U(kuò)張，加快新陳代謝，增進(jìn)黏膜修復(fù)。

3.2 從肝脾論治

脾主運(yùn)化，化生氣血；肝主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)。肝脾調(diào)和，水谷精微通達(dá)周身；肝脾不調(diào)，氣血運(yùn)行失司?！夺t(yī)方考》云:“瀉責(zé)之脾，痛責(zé)之肝……脾虛肝實(shí)，故令痛瀉?！绷恚沃緸榕?，脾志為思，《景岳全書(shū)》云：“凡遇怒氣便作泄瀉者……此肝脾二臟之病也”。

黨中勤教授[18]重視肝脾在該病發(fā)病中的地位。認(rèn)為大部分患者肝脾功能失調(diào)，肝失疏泄易致肝氣乘脾，脾胃不和，失于運(yùn)化，大腸失于傳導(dǎo)，則腹痛腹瀉、膿血便。治療上主以疏肝健脾，同時(shí)注重健脾利水、調(diào)補(bǔ)氣血、宣降肺氣、補(bǔ)益肝腎。自擬疏肝健脾湯加減，并中藥灌腸治療本病。沈洪教授[19]認(rèn)為脾為該病病機(jī)根本，與肝相關(guān)。脾胃的正常升降全賴肝的疏泄調(diào)達(dá)，肝疏泄正常，則脾胃正常升清降濁，氣血調(diào)和，“氣血沖和，百病不生”。故臨床上重視治肝法的運(yùn)用，認(rèn)為活動(dòng)期濕熱為主，治以清化濕熱，兼以清肝、瀉肝；緩解期脾虛為主，治以健脾益胃，佐以養(yǎng)肝。謝晶日教授[20]認(rèn)為本病與肝脾密切相關(guān)。全身臟腑的氣化賴于肝木的正常疏泄，肝木失于疏泄，病及脾土，水液不化，蘊(yùn)濕生熱，膿血俱下。治療上主張以疏肝健脾為主，同時(shí)配以合理的飲食，收效更佳。許文忠等[21]主張從“土郁”論治本病，“土郁”即“脾郁”，源于氣的運(yùn)化失常，與肝郁、血瘀密切相關(guān)，治療上主張“土郁奪之”，方選四君子湯、金鈴子散加減。

3.3 從肺論治

肺為水之上源，主宣降，與大腸相表里。大腸的通利需要肺正常宣降的輔佐，《婦人大全良方》載:“肺主氣，肺氣不降，則大腸不能傳送”，故病理上易出現(xiàn)肺病及腸，或腸病及肺的情況，清·陳念祖曰：“肺中之熱無(wú)處可宣，急奔大腸作熱瀉”。故從肺論治該病，或清肺，或補(bǔ)肺，可獲得一定的臨床療效。

陳偉教授[22]認(rèn)為本病與肺密切相關(guān)，肺氣調(diào)和，大腸才能正常傳道，且“肺為貯痰之器”，痰濁下注于腸，阻于腸絡(luò)是本病反復(fù)難愈的關(guān)鍵。治療上主張肺氣與痰濁同治，祛邪與扶正并重。單兆偉教授[23]認(rèn)為該病與肝、脾、腎、肺相關(guān)，久病脾氣虧損，肺為脾之子，母病及子，肺失宣發(fā)，腸失通降而發(fā)為本病。《醫(yī)經(jīng)精義》曰:“大腸之所以能傳導(dǎo)者……肺氣下達(dá)，故能傳導(dǎo)”。治療上主張健脾暢肺，宣補(bǔ)肺氣以達(dá)氣血沖和的目的，臨床上常配伍四君子湯加減治療[24]。葉柏教授[25]認(rèn)為難治性UC于肺密切相關(guān)，治療上主張清肺化濕，強(qiáng)調(diào)肺、脾、腸同治，善用古方，臨床上多選用荊芥玉屏風(fēng)散合香連丸加減。

3.4 從陽(yáng)論治

《素問(wèn)》載：“陽(yáng)氣者……失其所折壽而不彰”，張景岳曰：“人之大寶只此一息真陽(yáng)”，說(shuō)明陽(yáng)氣的重要性。中陽(yáng)不足，脾失健運(yùn)，清陽(yáng)不升，水濕不化，走下焦而瀉痢無(wú)度，“太陰濕土得陽(yáng)始運(yùn)”。

蘇婷等[26]認(rèn)為該病以陽(yáng)虛為主，寒邪為其主要病因。寒性凝，易凝滯血脈，傷及血絡(luò)。脾陽(yáng)根于腎陽(yáng)，故治療上重溫腎陽(yáng)，輔以理氣降濁、清熱解毒。張久強(qiáng)等[27]認(rèn)為脾腎陽(yáng)虛貫穿該病的每個(gè)階段，而每個(gè)階段又存在著不同的邪氣，其中又以濕邪最為關(guān)鍵，又挾雜寒、瘀、風(fēng)等邪氣。治療上主張以扶陽(yáng)為主，輔以化濕、祛瘀等法。李軍祥教授[28]認(rèn)為本病以脾陽(yáng)虛弱為本，脾陽(yáng)不足，水濕難化，停結(jié)腸胃，久釀化熱，損傷腸絡(luò)。治療上以炮姜、黃連為君藥，標(biāo)本同治。

3.5 從氣血論治

《河間六書(shū)》云：“以白痢為寒，赤痢為熱，誤也”，提出“行血?jiǎng)t便膿自愈，調(diào)氣則后重自除”的理論。《醫(yī)宗必讀》中亦主張以氣血辨膿血便，“至以赤為熱，白為寒，亦非確論……必以見(jiàn)證與色脈辯之，而后寒熱不淆也”。

鄧文闊[29]認(rèn)為白痢屬氣分，赤痢屬血分，赤白痢或氣分發(fā)展至血分，或血分發(fā)展至氣分，以邪在氣分、血分之多寡來(lái)辨證則可執(zhí)簡(jiǎn)御繁；伴見(jiàn)腹痛者也可依據(jù)氣血來(lái)論治，或氣血失和，阻滯腸絡(luò)，不通則痛，或氣血虧虛，腸絡(luò)失養(yǎng)，不榮則痛。治療上主張氣血兼顧。

3.6 從三陰論治

《素問(wèn)》云：“食飲不節(jié)起居不時(shí)者，陰受之?！幨苤畡t入五臟……入五臟則滿閉塞，下為飧泄，久為腸澼”。故該病日久必入臟，三陰皆可受病，清葉桂亦指出：“痢癥治腑以三焦見(jiàn)癥為憑，治臟以足三陰為要領(lǐng)?！?/p>

馬普偉等[30]主張當(dāng)從三陰論治本病?！秱摗吩疲骸白岳豢收?，屬太陰，以其臟有寒故也，當(dāng)溫之”，若表現(xiàn)為自利不渴，隱隱腹痛，或兼畏寒肢冷，舌淡苔白，脈沉細(xì)或遲緩者，病在太陰，主張理中湯加減治療。《素問(wèn)》云：“少陰之上，熱氣治之，中見(jiàn)太陽(yáng)”，少陰屬腎，為水火之臟，若下痢兼見(jiàn)脈沉細(xì)微，但欲寐，背惡寒，腹痛，小便色白者，四逆湯加減以溫陽(yáng)散寒；如其人咽干口燥，心煩難安，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)，宜阿膠連梅丸加減以滋陰降火。厥陰為三陰交盡，一陽(yáng)始生，若下痢兼見(jiàn)口渴煩熱，四肢不溫，舌淡紅，苔白或黃，脈弦細(xì)無(wú)力者，病在厥陰，宜烏梅丸加減治療。

3.7 從濁毒論治

白海燕等[31]認(rèn)為濁毒為其主病機(jī)。濁毒蘊(yùn)結(jié)腸間，耗傷氣血，損傷腸道脂膜，而見(jiàn)膿血便。治療上主張化濁解毒，清熱利濕，“徒解毒則濁不化，徒化濁則毒愈厲”，化濁、解毒當(dāng)同時(shí)進(jìn)行方可取得滿意的臨床療效。王新月教授[32]認(rèn)為本病反復(fù)發(fā)作的關(guān)鍵是“毒損腸絡(luò)”，其中以熱毒、濕毒、瘀毒與本病最為密切，毒邪既為病理產(chǎn)物，又會(huì)進(jìn)一步加重本病，治療上強(qiáng)調(diào)首先解毒通絡(luò)，以通為先，后配以益氣活血。

3.8 從癰疽論治

張聲生教授[33]主張從內(nèi)癰論治本病。認(rèn)為其病機(jī)關(guān)鍵在于氣血郁滯，血敗肉腐成瘍。主張分期論治，活動(dòng)期以消、托法治之，方選活人敗毒散、透膿散、托里消毒散加減；緩解期治療以補(bǔ)法，方選八珍湯加減。張淵博等[34]主張從疽論治本病，認(rèn)為疽屬陰，疽化成膿才可得解，而充分的氣血是化膿排毒的關(guān)鍵，治療上強(qiáng)調(diào)消、托、補(bǔ)聯(lián)合應(yīng)用的同時(shí)重以補(bǔ)托?！端貑?wèn)·生氣通天論》云：“營(yíng)氣不從，逆于肉里，乃生癰腫”，《外科正宗》明確提出“益瘡全賴脾土，調(diào)理必須端詳”，又“土生萬(wàn)物，土載萬(wàn)物，土納萬(wàn)物，土養(yǎng)萬(wàn)物，土化萬(wàn)物”，因此在治療中不論是從癰論治，還是從疽論治，均強(qiáng)調(diào)顧護(hù)脾胃。

3.9 從瘀論治

顏德馨教授[35]認(rèn)為“久發(fā)、頻發(fā)之病從瘀”。久病入絡(luò)，血行不暢，瘀阻腸角，發(fā)為本病。血瘀的辨證要點(diǎn)主要為：腹痛有定處而拒按，其痛如絞，或似針刺，病程遷延，難以立消；便血反復(fù)，色暗紅，或伴發(fā)熱等；腹脹經(jīng)久不減，且日益加重；舌暗，脈澀等表現(xiàn)。首選膈下逐瘀湯治療，強(qiáng)調(diào)祛邪扶正同時(shí)進(jìn)行，尤其注意顧護(hù)脾胃之氣。

4 小結(jié)

綜上所述，中醫(yī)藥在診治潰瘍性結(jié)腸炎方面有著西醫(yī)所不具備的特點(diǎn)和方法，各醫(yī)家在總結(jié)前人經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上發(fā)揮自身優(yōu)勢(shì)，同時(shí)，中醫(yī)注重個(gè)體化治療，在治療和預(yù)防復(fù)發(fā)等方面均取得滿意的效果。不但縮減了患者的治療成本，并且中醫(yī)藥治療方法多樣，毒副作用小，標(biāo)本同治，縮減病程，大大減輕了患者的痛苦。

但中醫(yī)藥在診療、預(yù)防本病方面有著上述眾多優(yōu)勢(shì)的同時(shí)，在西方醫(yī)學(xué)的沖擊下也面臨不可忽視的問(wèn)題[36]：1)辨證標(biāo)準(zhǔn)不完善。中醫(yī)歷史源遠(yuǎn)流長(zhǎng)，中醫(yī)門派百家爭(zhēng)鳴，各醫(yī)家對(duì)其病因病機(jī)有著各自的理解和處方思路，有的善用經(jīng)方，有的善用家傳祖方，有的憑借自身長(zhǎng)期臨床經(jīng)驗(yàn)而自擬處方，但臨床療效卻參差不齊，或好或差，使研究缺乏可參考性。2)療效判定標(biāo)準(zhǔn)不完善。中醫(yī)藥往往通過(guò)對(duì)患者臨床癥狀的觀察來(lái)評(píng)定其治療效果，研究指標(biāo)單一，缺乏腸鏡表現(xiàn)、生活質(zhì)量及機(jī)制的研究。3)患者依從性差。雖然中醫(yī)藥縮短了患者的病程，但本病患者往往需要一定時(shí)間的服藥療程，而中藥煎煮流程繁瑣，攜帶不方便，口感不佳，儲(chǔ)存時(shí)間短，均影響患者的依從性，阻礙中醫(yī)藥的療效及推廣應(yīng)用。4)實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)方面：①應(yīng)用藥物種類、劑量及治療療程缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，動(dòng)物模型模擬不到位[37]。②大多數(shù)研究?jī)H針對(duì)活動(dòng)期的治療，而對(duì)患者遠(yuǎn)期療效的評(píng)估、治療及隨訪重視不足，研究時(shí)間短，缺乏前瞻性。③缺乏對(duì)中醫(yī)藥作用機(jī)制的臨床及實(shí)驗(yàn)研究。以上等種種因素使得中醫(yī)藥面臨尷尬的境地，使其取得的療效缺乏可信度。因此，我們?cè)趹?yīng)用中醫(yī)藥特色理論治療疾病的同時(shí)，還應(yīng)借助現(xiàn)代醫(yī)學(xué)工具為我所用，改善中藥服用口感，提升中藥攜帶方便性，建立符合中醫(yī)藥特色的研究準(zhǔn)則：嚴(yán)謹(jǐn)?shù)难芯糠桨福侠淼呐R床實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)，完善的臨床療效評(píng)定準(zhǔn)則，多中心合作下的遠(yuǎn)期隨訪、治療等。