冠心病PCI、CABG術(shù)后伴焦慮抑郁的中醫(yī)治療研究進展

陳會君，張碩

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150001；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040)

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 (Coronary heart disease,CHD) 是指由于冠狀動脈粥樣硬化使管腔狹窄、痙攣或阻塞導(dǎo)致心肌缺血、缺氧或壞死引發(fā)的心臟病，屬于缺血性心肌病，簡稱冠心病[1]。根據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)2016年研究報告[2]，CHD已成為全球人類死亡的首要原因。我國CHD人數(shù)已高達(dá)1 100萬人，且死亡率正在逐年攀升。目前血運重建術(shù)[3]是除藥物治療外比較有效的冠心病治療方法,主要包括經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(Percutaneous coronaryintervention,PCI) 和冠狀動脈旁路移植術(shù) (Coronary artery bypass grafting,CABG)。近年來，CHD血運重建術(shù)已廣泛應(yīng)用于臨床中，經(jīng)皮冠脈血運重建及外科血運重建可延長藥物治療后仍存在臨床高死亡風(fēng)險患者的生存時間，改善藥物治療后仍不能滿足基本生活質(zhì)量要求的患者的癥狀，對改善缺血性冠心病的癥狀和體征具有重要價值[4]。然而，血運重建術(shù)本身就是復(fù)雜的心理、生理過程，很多患者會對其產(chǎn)生心理障礙，因此對于患者術(shù)后可能產(chǎn)生的多種并發(fā)癥及術(shù)后需長期堅持服用多種藥物帶來的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)和心理壓力等諸多問題是不容忽視的[5]。由于大部分患者對PCI和CABG血運重建術(shù)的相關(guān)問題了解較少，使得病人在術(shù)后長期處于緊張、焦慮、不安的情緒中，久而久之，對其預(yù)后和生活狀態(tài)都會產(chǎn)生不良影響。有研究表明[6]，心理壓力是一個獨立的冠心病風(fēng)險因素，慢性情緒壓力會增加突發(fā)冠心病和心血管預(yù)后不良的風(fēng)險，急性情緒壓力更會在易受傷害的患者中觸發(fā)急性冠心病事件。研究顯示[7]， CABG患者的很多心理問題是呈慢性或復(fù)發(fā)性，即使手術(shù)成功，他們的生活質(zhì)量和心理健康狀況也無法從根本得到改善。因此，在“雙心醫(yī)學(xué)”服務(wù)已逐漸成為臨床中重要的診療模式下[8]，防治CHD血運重建術(shù)后伴焦慮、抑郁等負(fù)性心理問題已變得尤為重要。中醫(yī)藥治療CHD血運重建術(shù)后伴焦慮、抑郁的副作用小，安全性高，效果顯著。筆者從病因病機、證候治則及治療方法概述如下。

1 病因病機

冠心病屬“胸痹心痛”“真心痛”范疇，其主要病機為心脈痹阻，病位在心，涉及肝、脾、腎三臟。焦慮、抑郁在歷代中醫(yī)經(jīng)典中暫無確切的命名，根據(jù)臨床表現(xiàn)及特點可將其歸納為郁證、百合病、臟躁等。郁證是由于情志不舒、氣機郁結(jié)所致，病機為肝郁氣滯、脾失健運、心失所養(yǎng)，病位涉及心、肝、脾三臟。由此可見，“雙心疾病”病變部位主要發(fā)生于心、肝二臟，與脾腎關(guān)系密切，乃“本虛標(biāo)實”之證?！督饏T要略》云：“陽微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責(zé)其極虛也?！毙g(shù)后患者心脈血運運行通暢，胸悶、胸痛、汗出等“標(biāo)實”癥狀明顯緩解。但“心主神明，心主血脈，心不受邪”，血運重建對心脈來說是一種較大的器質(zhì)性創(chuàng)傷，術(shù)后進一步耗傷氣血，繼而加重“本虛”的癥狀，影響心主神明與心主血脈的雙重生理功能。心為君主之官，具有主導(dǎo)全身生理活動和全身心理、精神活動的作用。心功能一旦受損，會影響五臟六腑功能相應(yīng)受損，導(dǎo)致情志活動異常,此為心病致郁之根本。

此外，情志活動不僅為心主神明的生理功能，與肝主疏泄的功能也密切相關(guān)。肝與心為母子關(guān)系，木火相生，肝有滋養(yǎng)、扶持心之作用，心有相濟、承受肝之作用。肝喜條達(dá)而惡抑郁，可調(diào)暢全身之氣機；肝失條達(dá)，則氣機不暢，日久或氣滯血瘀，致心脈痹阻；或氣郁化火，火旺耗氣津虧，致心氣不足、心血虧虛，進而無力推動血液運行，心神失養(yǎng)，加重心之受累。

由此可見，胸痹和郁證發(fā)生發(fā)展是互為因素,互相促進的。胸痹日久可誘發(fā)患者情緒失調(diào)，導(dǎo)致郁證的發(fā)生；郁證又可誘發(fā)胸痹或使其癥狀加重、預(yù)后不良。

2 證候特點

眾多研究表明[9-11],經(jīng)血運重建治療后沒有改變冠心病本虛標(biāo)實的病因病機特點。李彬等[12]運用專家調(diào)查 (Delphi) 法，對PCI術(shù)后與CABG 術(shù)后中醫(yī)證候要素及證候類型特征比較，發(fā)現(xiàn)兩者術(shù)后中醫(yī)證候類型均以氣虛血瘀多見；PCI術(shù)后患者主要證候要素為血瘀、氣虛、陰虛、痰濁、陽虛、熱蘊等；CABG術(shù)后則更多見虛證要素，與PCI術(shù)后相比尤以血虛、陽虛更甚。焦慮、抑郁的基本病機為三焦氣機不利、臟腑陰陽氣血失調(diào)。研究顯示[13]，焦慮癥患者核心病機為肝郁，中醫(yī)證候以肝氣郁結(jié)、心陰 (血) 虛、膽郁痰擾、肝火熾盛4種證型為主。抑郁癥[14]患者的中醫(yī)證型以肝郁脾虛最常見，其次為肝腎陰虛、心脾兩虛等。病性均屬本虛標(biāo)實, 虛實夾雜。因此，對冠心病血運重建術(shù)后伴焦慮抑郁的疾病治療上，眾多醫(yī)家均以“補虛瀉實”為原則，根據(jù)患者體質(zhì)進行辨證施治。

3 中醫(yī)藥治療

3.1 補虛

心脾腎虧虛是本病發(fā)生發(fā)展的內(nèi)在因素，臨床中常用養(yǎng)心健脾補腎等方法治療。陳穎等[15]將60例PCI術(shù)后焦慮抑郁患者在常規(guī)西藥治療基礎(chǔ)上分為補腎寧心湯治療組和黛力新治療的對照組，發(fā)現(xiàn)4周后補腎寧心湯與對照組相比在能明顯改善中醫(yī)癥狀、降低漢密爾頓焦慮量表(HAMA)評分及漢密爾頓抑郁量表(HAMD)評分(P<0.05)。認(rèn)為補腎寧心湯具有滋陰補腎,寧心安神之功,能有效改善PCI術(shù)后焦慮抑郁患者的臨床癥狀，緩解焦慮情緒，療效顯著。張清偉等[16]采用養(yǎng)心湯加味對86例PCI或CABG術(shù)后3個月合并焦慮的患者治療研究，發(fā)現(xiàn)3周后在基礎(chǔ)治療上加用養(yǎng)心湯加味方治療，治療組HAMA評分明顯低于治療前 (P<0.01),且較對照組治療后明顯降低。健康調(diào)查簡表(SF-36)評分明顯升高,顯著高于治療前(P<0.01),且高于對照組治療后(P<0.05)。可見養(yǎng)心湯能益氣斂陰、補血養(yǎng)心,使得陰血充足,心神安寧，改善患者焦慮情緒且提高生活質(zhì)量。高建步等[17]對PCI術(shù)后合并焦慮抑郁的患者在常規(guī)西藥治療基礎(chǔ)上加服益心舒膠囊進行治療,發(fā)現(xiàn)益心舒膠囊具有益氣養(yǎng)陰之功效。治療1個月后,治療組生活質(zhì)量評分與對照組相比有顯著差異(P<0.05),HAMA評分和抑郁量表(HRSD)評分均顯著低于對照組(P<0.05)。治療3個月后,治療組生活質(zhì)量、HAMA和HRSD評分與對照組相比有顯著差異(P<0.01)?？梢娨嫘氖婺z囊能有效治療PCI術(shù)后伴發(fā)的焦慮抑郁情緒，提高生活質(zhì)量, 且安全性較高。白雪歌等[18]觀察CABG術(shù)后52例患者，在接受常規(guī)治療基礎(chǔ)上加服甜夢口服液，研究發(fā)現(xiàn), 用藥8周后治療組焦慮自評量表(SAS)、抑郁自評量表(SDS)評分低于對照組(P<0.05)。認(rèn)為甜夢口服液具有補腎健脾之功，能綜合調(diào)理神經(jīng)、內(nèi)分泌、免疫系統(tǒng)功能,顯著降低SAS、SDS評分，起到改善患者CABG術(shù)后焦慮、抑郁的作用,并對改善心臟功能起輔助作用。

3.2 瀉實

瘀血、痰濁、氣滯等病理因素是誘發(fā)本病的關(guān)鍵因素, 臨床常用活血化瘀、理氣化痰、疏肝解郁等方法治療。王敏等[19]運用疏肝活血安神中藥膏方聯(lián)合雙心療法針對氣滯血瘀型PCI術(shù)后焦慮抑郁患者治療研究，發(fā)現(xiàn)治療6周后治療組患者臨床癥狀改善明顯, 總有效率(84.0%)高于對照組(58.0%),兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；治療后SAS、SDS評分兩組均有明顯降低(P<0.05),治療組降低優(yōu)于對照組, 兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P<0.05)。認(rèn)為疏肝活血安神膏方具有疏肝解郁、活血通絡(luò)、寧心安神之功，能明顯改善冠心病PCI術(shù)后雙心患者的臨床癥狀,降低SAS和SDS評分，有效緩解焦慮抑郁程度, 提高其生活質(zhì)量。吳麗君[20]將63例冠心病PCI術(shù)后焦慮抑郁患者分為化痰解郁方的治療組及黛力新治療的對照組, 發(fā)現(xiàn)化痰解郁方具有化痰解郁、行氣化瘀之功，不僅對心血管有保護作用，且對焦慮抑郁的癥狀改善明善，可顯著降低HAMA、HAMD評分，療效優(yōu)于黛力新, 未出現(xiàn)不良事件。佟士驊等[21]在常規(guī)藥物治療基礎(chǔ)上運用心可舒片對PCI術(shù)后合并焦慮的患者進行治療，發(fā)現(xiàn)治療1個月后,治療組和對照組HAMA評分均較治療前明顯減低(P<0.05),而兩組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05) ；治療3個月后, 治療組HAMA評分明顯低于對照組(P<0.05)，心理、社會關(guān)系維度評分顯著高于對照組(P<0.05)。認(rèn)為心可舒片具有活血化瘀,行氣止痛之功，能改善PCI術(shù)后合并焦慮患者的血液流變學(xué), 緩解焦慮癥狀, 提高患者的生活質(zhì)量。韋冬梅等[22]選取64例冠心病PCI術(shù)后痰瘀互結(jié)郁病患者，將其分為心脈舒方治療組和黛力新對照組進行觀察，發(fā)現(xiàn)8周后心脈舒方具有化痰活血解郁之功可使焦慮、抑郁量表積分降低, 24 h心率變異性(HRV)改善,治療前后比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01),與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。說明心脈舒方治療冠心病PCI術(shù)后痰瘀互結(jié)之焦慮抑郁有較好療效, 安全可靠。

3.3 補虛瀉實

CHD血運重建術(shù)后合并焦慮抑郁的病機復(fù)雜多變，且虛實夾雜，治當(dāng)標(biāo)本兼顧，補虛瀉實。朱玉紅等[23]運用解郁安神湯聯(lián)合西藥治療PCI術(shù)后合并焦慮抑郁的患者，發(fā)現(xiàn)在西藥常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加服解郁安神湯，能夠改善中醫(yī)臨床癥狀，緩解焦慮抑郁情緒。高曉紅等[24]選取81例冠心病PCI術(shù)后伴肝郁脾虛型早期焦慮癥患者，將其分為舒肝解郁膠囊組、黛力新組、聯(lián)合用藥組三組治療。結(jié)果顯示，治療8周后中醫(yī)癥狀積分比較和焦慮積分比較總有效率為聯(lián)合用藥組>黛力新組>舒肝解郁膠囊組，表明舒肝解郁膠囊能以疏肝解郁、健脾安神之功有效緩解PCI術(shù)后肝郁脾虛型早期焦慮癥狀和臨床中醫(yī)癥狀，且與黛力新合用更可起到協(xié)同作用，療效顯著，安全性高。趙新軍等[25]選取80例PCI術(shù)后合并焦慮的患者，將其隨機分為常規(guī)冠心病二級預(yù)防藥物及心理疏導(dǎo)的對照組40例和在常規(guī)西藥治療基礎(chǔ)上聯(lián)合心靈丸的治療組40例。結(jié)果顯示，治療3個月后治療組中醫(yī)證候療效的總有效率高于對照組(P<0.05)；治療組HAMA評分較對照組明顯下降 (P<0.05)。且治療組治療前后組內(nèi)對比較有明顯下降 (P<0.05) 。認(rèn)為心靈丸具有活血化瘀、益氣通脈、寧心安神等功效,能改善冠心病PCI術(shù)后合并焦慮患者的情緒障礙，且有助于患者術(shù)后在心率、心肌耗氧量、西雅圖心絞痛量表、心功能恢復(fù)、中醫(yī)證候評分等方面的改善。方漢軍等[26]選取100例冠狀動脈搭橋術(shù)后冠心病患者，將其分為使用血栓通進行治療的對照組和使用黃芪注射液聯(lián)合血栓通進行治療的觀察組。結(jié)果顯示,觀察組肌酸激酶同工酶(CK-MB)、腦利鈉肽(BNP)、胱抑素C(CysC)、炎性指標(biāo)腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白介素-6 (IL-6)水平及HAMA評分明顯低于對照組(P<0.05)；而動脈血氧分壓 (PaO2)、氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)、HAMA及 SF-36評分明顯高于對照組(P<0.05)。認(rèn)為黃芪注射液聯(lián)合血栓通不僅可有效改善患者焦慮情緒，提高生活質(zhì)量，還可改善病人心、腎及肺功能, 降低炎性水平，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，安全性較高。

4 非藥物治療

4.1 心臟康復(fù)

心臟康復(fù)[27]治療主要包括對患者進行運動訓(xùn)練、生活方式、精神和心理上的綜合指導(dǎo)，其中以運動為核心的綜合康復(fù)逐漸成為心臟康復(fù)的焦點。研究顯示[28],心臟康復(fù)可降低PCI和CABG術(shù)后的死亡率，且能夠明顯改善心臟患者的焦慮和抑郁情緒，提高生活質(zhì)量。中醫(yī)心臟康復(fù)治療主要包括中國傳統(tǒng)功法(太極拳、八段錦等有氧運動)及中藥療法等。張小朵等[29]運用太極球聯(lián)合八段錦運動對急性心肌梗死PCI術(shù)后心臟康復(fù)患者進行觀察，發(fā)現(xiàn)該運動不僅能降低氨基末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)水平,提升左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)及代謝能量(MET),減少心梗后并發(fā)癥的發(fā)生幾率，還能明顯改善PCI術(shù)后患者焦慮狀態(tài)及生活質(zhì)量。華麗等[30]將120例患者隨機分為PCI術(shù)后常規(guī)護理的對照組和常規(guī)護理的基礎(chǔ)上結(jié)合坐式八段錦運動康復(fù)治療的治療組，研究發(fā)現(xiàn)八段錦組患者術(shù)后生活自理能力的恢復(fù)(ADL)、心理狀態(tài) (SAS)及住院滿意度明顯優(yōu)于對照組 (P<0.05)，認(rèn)為八段錦康復(fù)療法能夠有效改善PCI患者的生活自理能力和焦慮的心理狀況。

4.2 反射療法

反射療法是一種通過對全身反射區(qū)的按摩，刺激經(jīng)絡(luò)，從而調(diào)和氣血，疏通經(jīng)絡(luò)，平衡臟腑虛實陰陽，以防治和調(diào)理某些疾病的方法。當(dāng)一個反射點或反射區(qū)受到刺激時，身體細(xì)胞就會通過相應(yīng)的神經(jīng)、組織產(chǎn)生反射作用，從而達(dá)到改善血液和能量循環(huán)、減少緊張、鎮(zhèn)靜精神狀態(tài)、增強免疫力、促進幸福感的作用[31]。一項隨機對照試驗的系統(tǒng)回顧和分析顯示[32]，反射療法對心血管介入后焦慮的患者有較好的療效。馬紅雷研究發(fā)現(xiàn)[33]，以推、拿、按、揉等足部反射療法作用于關(guān)節(jié)和穴位可以減輕CABG術(shù)后患者焦慮程度以及穩(wěn)定血流動力學(xué)指標(biāo)。

4.3 其他療法

張玉梅等[34]采用音樂療法聯(lián)合早期運動方法，將300例CABG術(shù)后患者隨機分為接受常規(guī)治療和護理的同時給予音樂療法聯(lián)合早期運動的試驗組和僅接受常規(guī)治療和護理的對照組，發(fā)現(xiàn)術(shù)后試驗組焦慮、抑郁評分均低于對照組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，認(rèn)為音樂療法聯(lián)合早期運動方法適用于CABG患者術(shù)后焦慮抑郁狀態(tài)的改善。宮小歡[35]將60例PCI術(shù)后患者隨機分為給予規(guī)范化西醫(yī)藥物治療的對照組和在規(guī)范化西醫(yī)藥物治療基礎(chǔ)上加用針刺和音樂治療的治療組，結(jié)果顯示，針刺結(jié)合音樂療法能顯著降低冠心病PCI術(shù)后患者的中醫(yī)癥狀積分和癥狀自評量表(SCL-90)評分,改善患者的中醫(yī)癥狀和焦慮、抑郁、恐怖和軀體化等心理狀況。

5 小結(jié)

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，血運重建術(shù)無疑是挽救冠心病患者的里程碑式技術(shù)，為提高冠心病患者的生存率和生存質(zhì)量做出了重大貢獻。然在“雙心醫(yī)學(xué)”模式的診療下，兼顧患者術(shù)后的負(fù)性精神心理問題也是不容忽視的。近些年，中醫(yī)藥在治療冠心病PCI、CABG術(shù)后伴焦慮抑郁方面取得了諸多進展，在臨床深入研究中擇選出眾多有效方藥，旨在改善患者術(shù)后生存質(zhì)量及臨床指標(biāo)等預(yù)后情況具有重大意義。但目前中醫(yī)治療該疾病主要以經(jīng)驗指導(dǎo)為主，藥物治療及非藥物治療方法眾多且雜亂，其證候規(guī)律也因缺少科學(xué)、系統(tǒng)、完整的臨床研究而尚未形成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。期待今后有循證醫(yī)學(xué)研究為其提供可靠的依據(jù)，能夠更加完善和規(guī)范的臨床辨證治療體系和療效評價體系。相信隨著人們對本病重視程度的提高、臨床研究的深化，中醫(yī)藥治療的優(yōu)勢將發(fā)揮的愈加明顯。