淺析《溫病條辨》憑脈辨證化裁四經(jīng)方

張紅梅,鄭日新,陳雪功,黃輝,吳凡,張永跟,甘小雙

(1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)，安徽 合肥 230038；2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230031)

《溫病條辨》是清代溫病學(xué)家吳鞠通匠心之作，《溫病條辨·自序》[1]記載：“進(jìn)與病謀，退與心謀，十閱春秋，然后有得”“因有志采輯歷代名賢著述，去其駁雜，取其精微，間附己意，以及考驗(yàn)，合成一書，名曰《溫病條辨》，然未敢輕易落筆”“又歷六年，至于戊午”，此書才正式面世。通讀是書,載條文265條，其中脈診信息條文85條，脈象包括浮、沉、遲、數(shù)、弦、緊、脈左小右大、脈右長左沉等30余種，文中藉脈審辨病證,指導(dǎo)治療用藥，推測病勢，比比皆是。《褚氏遺書·辨書》評價此書“博涉知病，多診識脈，屢用達(dá)藥”，《溫病條辨》共載方202首，60余首主要是憑脈用方，不僅如此，書中尚有多處條文據(jù)脈辨證化裁方藥，均體現(xiàn)吳氏臨床診治經(jīng)驗(yàn)之精華，現(xiàn)將白虎湯、承氣湯、正氣散和復(fù)脈湯等據(jù)脈化裁梳理如下，敬請同道斧正。

1 憑脈辨熱化裁白虎湯

白虎湯出自《傷寒論》，由石膏、知母、甘草和粳米四味藥物所組成，既有辛寒清熱，又有固本扶正之功。吳鞠通在《溫病條辨》中對白虎湯及其化裁的論述有9處之多，后人認(rèn)為吳鞠通將白虎湯證的主證歸納為“四大癥”[2]，即身大熱、口大渴、汗大出和脈洪大，并提出了白虎湯的禁忌證，然而吳氏據(jù)脈、證變化加減活用白虎湯，治療各種熱癥更是功若桴鼓。如上焦篇7條:“太陰溫病，脈浮洪，舌黃，渴甚，大汗，面赤，惡熱者，辛涼重劑白虎湯主之?！碧帨夭　懊}浮洪”，證明邪在肺經(jīng)氣分，兼有舌黃、渴甚、大汗等癥，可見此證是陽明氣分大熱，“辛涼平劑焉能勝任，非虎嘯風(fēng)生，金飆退熱，而又能保津液不可”。上焦篇8條:“太陰溫病，脈浮大而芤，汗大出，微喘，甚至鼻孔扇者，白虎加人參湯主之；脈若散大者，急用之，倍人參”“脈浮大而芤”是陰液突然丟失，陰不斂陽之象，補(bǔ)陰已鞭長莫及，只有在以白虎退邪熱的基礎(chǔ)上加人參固正陽,方能維系陰陽。而“脈若散大”，則是化源欲絕之征兆，則情勢更危急，病人隨時可能死亡，故快速用大量人參固攝元?dú)?，防治陰陽離絕。

上焦篇22條:“形似傷寒，但右脈洪大而數(shù)，左脈反小于右，口渴甚，面赤，汗大出者，名曰暑溫，在手太陰，白虎湯主之；脈芤甚者，白虎加人參湯主之。”暑溫惡寒發(fā)熱形似傷寒，“右脈洪大而數(shù)”，是上焦氣分熱盛表現(xiàn)；傷寒感邪是從下而上，左手脈主下焦血分，“左脈反小于右”可見非傷寒之證。且具有“大熱、大汗、大渴和脈洪大”，故白虎湯主之?！懊}芤甚”有津液大傷之象，以人參補(bǔ)氣斂汗攝津。上焦篇26條:“手太陰暑溫，或已經(jīng)發(fā)汗，或未發(fā)汗，而汗不止，煩渴而喘，脈洪大有力者，白虎湯主之；脈洪大而芤者，白虎加人參湯主之；身重者，濕也，白虎加蒼術(shù)湯主之；汗多脈散大，喘喝欲脫者，生脈散主之?！北緱l是暑溫上焦證，無論是否誤用汗法，只要見大汗不止、煩渴而喘、脈洪大有力者，均可用白虎湯；如果“脈洪大而芤”白虎湯加人參益氣斂汗；“汗多脈散大”有津氣欲脫之象，以生脈散益氣生津斂汗。上焦篇40條:“太陰伏暑，脈洪大，渴甚汗多者，仍用白虎法；脈虛大而芤者，仍用人參白虎法?！北緱l太陰伏暑脈證與暑溫類似，其治法亦相同。中焦篇中1條:“……陽明溫病也。脈浮洪躁甚者，白虎湯主之；脈沉數(shù)有力，甚則脈體反小而實(shí)者，大承氣湯主之?！贝藯l為陽明溫病,“脈浮洪躁甚”邪熱尚在陽明之經(jīng)，故用白虎湯清陽明經(jīng)熱；若“脈沉數(shù)有力，甚則脈體反小而實(shí)”則邪熱在里兼有腑實(shí)陰傷之象,故用大承氣湯攻下。上焦篇9條:“白虎本為達(dá)熱出表，若其人脈浮弦而細(xì)者，不可與也；脈沉者，不可與也；不渴者，不可與也，汗不出者，不可與也；常須識此，勿令誤也。”此為吳鞠通提出白虎湯“四禁”，其中有兩禁是以脈象為依據(jù)，“脈浮弦而細(xì)”是指邪在肌表、少陽時，不可用白虎湯；“脈沉者”即為里虛者、陽明腑實(shí)不可用白虎湯[3]。可見，白虎湯即可用于上焦溫病也可用于中焦溫病，治療范圍包括風(fēng)溫、春溫、暑溫、伏暑和溫毒等，化裁用藥但以據(jù)脈辨證最為關(guān)鍵。

2 據(jù)脈斷實(shí)活用承氣類方

三承氣湯方出于仲景，吳鞠通在《溫病條辨》中對其繼承的同時，師古而不泥古，化裁制定了8個新的承氣湯類方及其加減方，并且靈活變通攻下理論?！稖夭l辨》中記載臨證運(yùn)用下法多據(jù)脈用藥，如《溫病條辨·中焦篇》第1條溫病陽明腑實(shí)證，“脈沉數(shù)有力，甚則脈體反小而實(shí)者”邪實(shí)在里，是大承氣湯的適應(yīng)癥；熱極而厥之證，若見“脈沉伏，或并脈亦厥，胸腹?jié)M堅，甚則拒按，喜涼飲者”也是大承氣湯證；小承氣湯證多見于腸虛胃實(shí)，如中焦篇第9條:“下利譫語，陽明脈實(shí)，或滑疾者，小承氣湯主之；脈不實(shí)者，牛黃丸主之，紫雪丹亦主之?！贝藯l為辨譫語的病因，若陽明脈實(shí)或滑疾，則陽明內(nèi)有邪實(shí)，用小承氣通下；若脈不實(shí)，則為邪入心包，當(dāng)開竅為法；另有中焦篇第3條:“陽明溫病，諸證悉有而微，脈不浮者，小承氣湯微和之”；若三焦均病則要隨證合用承氣方，如中焦篇第10條:“脈不浮而燥甚，舌色金黃，痰涎壅甚，不可單行承氣者，承氣合小陷胸湯主之”。

溫病下后，余邪未凈，“有延至數(shù)日邪氣復(fù)聚于胃，須再通其里者，甚至屢下而后凈者”須加意防護(hù)其陰，即“脈沉而有力者，護(hù)胃承氣湯微和之”；若下之不通，其五證中有兩證憑脈辨證用藥：中焦篇第17條:“喘促不寧，痰涎壅滯，右寸實(shí)大，肺氣不降者，宣白承氣湯主之。左尺牢堅，小便赤痛，時煩渴甚，導(dǎo)赤承氣湯主之?！薄坝掖鐚?shí)大”為上焦肺熱，“左尺牢堅”下焦實(shí)熱之證，當(dāng)隨證用藥。腑實(shí)夾濕、夾瘀，當(dāng)憑脈臨證化裁，中焦篇第40條:“陽明暑溫，濕氣已化，熱結(jié)獨(dú)存，口燥咽干，渴欲飲水，面目俱赤，舌燥黃，脈沉實(shí)者，小承氣湯各等分下之?！?；下焦篇第21條，熱瘀互結(jié)之證“少腹堅滿，小便自利，夜熱晝涼，大便閉，脈沉實(shí)者，蓄血也，桃仁承氣湯主之，甚則抵當(dāng)湯?！薄懊}沉實(shí)”仍可用下法；下焦篇第30條，若見熱入血室“熱病經(jīng)水適至，十余日不解，舌萎飲冷，心煩熱，神氣忽清忽亂，脈右長左沉，瘀熱在里也，加減桃仁承氣湯主之?！薄懊}右長左沉”為熱瘀互結(jié)，泄熱逐瘀。

承氣使用禁忌也多以脈象為參，中焦篇第33條:“下后脈靜，身不熱，舌上津回，十?dāng)?shù)日不大便，可與益胃、增液輩，斷不可再與承氣也。下后舌苔未盡退，口微渴，面微赤，脈微數(shù)，身微熱，日淺者亦與增液輩，日深舌微干者，屬下焦復(fù)脈法也(方見下焦)。勿輕與承氣。”中焦篇第16條:“下后二、三日，下證復(fù)現(xiàn)，脈下甚沉，或沉而無力，止可與增液，不可與承氣?！笨梢姟俺炼鵁o力”“脈靜”“脈微數(shù)”確是承氣湯的禁忌脈。

3 憑脈辨濕加減正氣散

藿香正氣散方出自《太平惠民和劑局方》，原文記載其治療范圍廣泛:“傷寒頭疼，憎寒壯熱，上喘咳嗽，五勞七傷，八般風(fēng)痰，五般膈氣，心嘔惡，氣瀉霍亂，臟腑虛鳴，山嵐瘴瘧，遍身虛腫；婦人產(chǎn)前、產(chǎn)后，血?dú)獯掏?，小兒疳傷，并宜治之?！币源朔介_發(fā)的中成藥，多用于治療外感風(fēng)寒、內(nèi)傷濕滯或夏傷暑濕所致的感冒以及暈車暈船等，且療效顯著。吳鞠通在《溫病條辨》中，根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)隨證變法，絲絲入扣將藿香正氣散化裁成五個加減方：一加減調(diào)升降，二加減宣經(jīng)絡(luò)，三加減利濕熱，四加減運(yùn)脾陽，五加減和脾胃[4]。

濕溫主要病機(jī)為濕熱蘊(yùn)結(jié)中焦，脾胃氣機(jī)升降失常，治療當(dāng)以升降中焦脾胃為定法，正氣散加減五方均以藿、樸、苓、陳來化濕、行氣、健脾，再隨證調(diào)脾胃、通經(jīng)絡(luò)、運(yùn)脾陽、和脾胃。下面重點(diǎn)介紹憑脈辨濕的2個加減正氣散方。中焦篇59條：“濕郁三焦，脘悶，便溏，身痛，舌白，脈象模糊，二加減正氣散主之?！薄懊}象模糊”標(biāo)志著濕邪郁阻經(jīng)絡(luò)，治療則在祛中焦?jié)裥捌胶馄⑽傅耐瑫r加上“防己急走經(jīng)絡(luò)中濕郁”。61條：“穢濕著里，邪阻氣分，舌白滑，脈右緩，四加減正氣散主之?！庇伞懊}右緩”可知濕邪在氣分太陰，“草果、楂肉、神曲”運(yùn)脾陽化濕不至于使太陰濕邪加重。

4 據(jù)脈補(bǔ)陰加減復(fù)脈湯

復(fù)脈湯又名炙甘草湯，首見于《傷寒論·辨太陽病脈證治并治下》第177條：“傷寒,脈結(jié)代,心動悸,炙甘草湯主之”，主治外感寒邪損傷心陽，而出現(xiàn)的心動悸脈結(jié)代之證。后世醫(yī)家對復(fù)脈湯多有發(fā)揮，葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中活用復(fù)脈湯治療臨床內(nèi)科諸證，吳鞠通則根據(jù)溫病下焦證候化裁為救逆湯、一甲復(fù)脈湯、二甲復(fù)脈湯、三甲復(fù)脈湯和大定風(fēng)珠等方。

下焦篇1條自注“溫邪久羈中焦，陽明陽土，未有不克少陰癸水者，或已下而陰傷，或未下而陰竭?！糁袩o結(jié)糞，邪熱少而虛熱多，其人脈必虛，……故以復(fù)脈湯復(fù)其津液，陰復(fù)則陽留，庶可不至于死也?！睖夭『笃凇懊}虛大”為陰虛陽亢之證，急需填補(bǔ)真陰，以復(fù)脈湯去參、桂、姜、棗之補(bǔ)陽藥，加白芍，復(fù)其津液，陰復(fù)則陽留，故云加減復(fù)脈湯。下焦篇5條:“溫病已汗而不得汗，已下而熱不退，六、七日以外，脈尚躁盛者，重與復(fù)脈湯?！贝藶闇夭『笃陉幰翰蛔?，而以汗、下法誤治，則熱不退陰更傷，所以脈躁盛，可再以加減復(fù)脈湯補(bǔ)陰以祛邪。下焦篇6條:“溫病誤用升散，脈結(jié)代，甚則脈兩至者，重與復(fù)脈，雖有他證，后治之?！闭`用升散藥之后陰液大傷，出現(xiàn)結(jié)代脈，嚴(yán)重導(dǎo)致脈遲為兩至，當(dāng)以復(fù)脈湯急則治其標(biāo)。下焦篇9條:“下后大便溏甚，周十二時三、四行，脈仍數(shù)者，未可與復(fù)脈湯，一甲煎主之；服一二日，大便不溏者，可與一甲復(fù)脈湯。”用下法之后，大便溏泄，日行3～4次，恐傷其陰液，但脈仍然很快，不可用復(fù)脈湯，恐加重腹瀉，當(dāng)以“牡蠣一味，即能存陰，又澀大便，且清在里之余熱，一物而三用之?！毕陆蛊?3條:“熱邪深入下焦，脈沉數(shù)，舌干齒黑，手指但覺蠕動，急防痙厥，二甲復(fù)脈湯主之?！毕陆棺C見“脈沉數(shù)，舌干齒黑，手指但覺蠕動”可見熱深在里，且陰液大傷，似有動風(fēng)之兆，當(dāng)以加減復(fù)脈湯加生牡蠣、生鱉甲來交紐陰陽，不至于發(fā)作動風(fēng)。下焦篇14條:“下焦溫病，熱深厥甚，脈細(xì)促，心中大動，甚則心中痛者，三甲復(fù)脈湯主之?！睙岵∪站脗?，累及腎水不足不能濟(jì)肝，肝體陰不足引動肝風(fēng)，肝腎之陰不能促補(bǔ)，水火失濟(jì)即有心中悸動不安甚至心痛，故脈見細(xì)促；因此在二甲復(fù)脈的基礎(chǔ)上加龜板，即可鎮(zhèn)腎氣又可補(bǔ)任脈通陰維。下焦篇16條:“熱邪久羈，吸爍真陰，或因誤表，或因妄攻，神倦螈，脈氣虛弱，舌絳苔少，時時欲脫者，大定風(fēng)珠主之?！贝藯l由“脈氣虛弱，舌絳苔少”可見為下焦證后期邪少虛多，“時時欲脫者”有陰陽離絕先兆，因此以大隊滋陰之品填補(bǔ)灌注真陰，同時龜板、牡蠣和鱉甲潛陽鎮(zhèn)定，使陰陽相互維系不至于離絕。

5 小結(jié)

《溫病條辨》是一部融理、法、方、藥于一體的溫病學(xué)專著，書中涉及脈診的條文占據(jù)原文約1/3，打破“時病重舌診，雜病重脈診”常規(guī)，吳鞠通“采輯歷代名賢著述”在繼承的基礎(chǔ)上大膽創(chuàng)新，憑脈辨證化裁經(jīng)方，本文所述白虎湯、承氣湯、正氣散和復(fù)脈湯類方僅是管窺之見。