王道坤教授應(yīng)用疏肝和胃湯治療慢性萎縮性胃炎醫(yī)案舉隅

劉玲，王道坤，王麗園，楊佳楠，李應(yīng)存*

(1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510000； 2.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)敦煌醫(yī)學(xué)與轉(zhuǎn)化教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，甘肅 蘭州 730020)

王道坤教授為甘肅省名老中醫(yī)，是甘肅中醫(yī)藥大學(xué)終身教授，全國中國醫(yī)學(xué)史委員會(huì)委員，甘肅省中醫(yī)藥學(xué)會(huì)理事，甘肅省高等教育委員會(huì)理事，是第三批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)繼承工作指導(dǎo)老師。王教授從醫(yī)五十余年，積累了豐富的內(nèi)、外、婦、兒等各種病證經(jīng)驗(yàn)，尤其對(duì)脾胃病、腎病、胰腺病、白內(nèi)障等頗有心得，辨證論治精準(zhǔn)，治病直達(dá)病所，醫(yī)德高尚。

慢性萎縮性胃炎(Chronic atrophic gastritis,CAG)為現(xiàn)今的高發(fā)病，也是難治病，不僅好發(fā)于中老年人群，在青少年中也可見，在王教授的門診上曾治療過年僅12歲慢性萎縮性胃炎患者。中醫(yī)學(xué)將CAG歸屬于“痞滿”“嘈雜”“胃痛”等證范圍。臨床上常表現(xiàn)為上腹部隱痛、脹痛、飽脹不適，以進(jìn)食后明顯等癥狀，且多伴有納差食少，運(yùn)遲，噯氣，大便溏或便秘等癥[1]16。淺表性胃炎如不及時(shí)治療會(huì)進(jìn)一步發(fā)展為慢性萎縮性胃炎，因此淺表性胃炎的致病因素也會(huì)成為慢性萎縮性胃炎的病因或者加重慢性萎縮性胃炎的程度[1]162。王教授認(rèn)為在慢性萎縮性胃炎的發(fā)病中情志占著主要的地位，即《沈氏尊生書·胃痛》說：“胃痛，邪干胃脘病也，唯肝氣相乘為尤甚，以木性暴且正克也?！币虼嗽诩膊〉闹委熤幸渤诟阑颊咦⒁庹{(diào)節(jié)情緒。

筆者有幸能在臨床跟王教授研習(xí)，學(xué)其精髓，所獲頗多，現(xiàn)將其自擬方“疏肝和胃湯”介紹如下，并例舉其治療慢性萎縮性胃炎的醫(yī)案如下。

1 疏肝和胃湯

疏肝和胃湯是王教授多年臨床經(jīng)驗(yàn)方，為治療肝郁氣滯，胃失和降所設(shè)[1]165。主要臨床表現(xiàn)為胃脘脹痛不舒，痛引脅肋，呃逆頻作，舌質(zhì)紅，苔薄白，脈弦。以疏肝和胃、理氣止痛為主治法。方藥：柴胡15 g,枳實(shí)15 g,白芍15 g,香附12 g,蘇梗12 g,延胡索10 g,陳皮6 g,法半夏12 g,茯苓15 g,海螵蛸15 g和甘草6g。每日1劑，水煎分服。

方中枳實(shí)疏肝散痞、理氣止痛；柴胡、香附疏肝解郁，芍藥柔肝緩急，陳皮理氣健脾燥濕，蘇梗行氣寬中，延胡索理氣止痛，法半夏降逆化痰止嘔，茯苓健脾祛濕，海螵蛸制酸止痛，甘草調(diào)和諸藥，正如張仲景《五臟論》[1]165有云：“甘草有安和之性，故受國老之名?！?/p>

2 臨床運(yùn)用

慢性萎縮性胃炎初起發(fā)病多以肝氣犯胃為主，情志不舒，肝氣內(nèi)郁，或肝氣太過，進(jìn)而犯脾，即《臨證指南醫(yī)案》之所講：“肝為起病之源，胃為傳病之所。”胃是最終的受邪之地。肝郁氣滯，影響水液和血液的正常循行，進(jìn)而易導(dǎo)致痰凝血瘀引起胃痛、胃脹等。王教授認(rèn)為慢性萎縮性胃炎病因眾多，無論是幽門螺桿菌感染還是飲食、遺傳等因素，只要累及到胃，胃的受納甚至腐熟水谷功能就會(huì)收到影響，導(dǎo)致脾胃慢性耗損，進(jìn)而病程遷延。疏肝和胃湯重在疏肝和胃降逆、健脾理氣止痛，適用于肝郁氣滯、胃降失和之證，臨床療效毋庸置疑。王教授認(rèn)為對(duì)于病程日久的患者，由于正氣虛弱，宜合異功散溫陽健脾，以幫助正氣恢復(fù)；泛酸、嘈雜甚者，加海螵蛸、吳茱萸、黃連以辛開苦降、制酸止痛；胃脘脹氣甚者，加枳實(shí)、木香(后下)以理氣消脹；口干者及舌紅者為氣郁，郁而化熱，可酌情加入蒲公英、淡豆豉、黃芩以瀉火清郁熱；大便干不暢，加檳榔、白術(shù)、黃芩以行氣消滯，如張仲景《五臟論》有云：“白術(shù)、檳榔有散氣消食之效”[2]。

3 驗(yàn)案

3.1 驗(yàn)案1

晏某，女，74歲，2017年11月15日初診。胃脹3年余。經(jīng)多方治療，反復(fù)發(fā)作?？滔乱娢该?，胃冷喜溫喜按，口干喜熱飲，噯氣，腰右側(cè)疼痛，小腹壓痛，夜尿2～3次，尿中伴有泡沫，面色白，納眠可，大便可，舌暗紅苔薄白，舌下靜脈(+)，脈弦有力。檢查：2014年4月23日于江西省進(jìn)賢縣人民醫(yī)院胃鏡示：1)十二指腸球部潰瘍(S2)；2)非萎縮性胃炎伴糜爛。2014年12月5日于江西省人民醫(yī)院胃鏡示：同2014年4月23日。2015年9月7日哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬二院胃鏡示：1)十二指腸球炎；2)淺表性胃炎伴糜爛。2016年8月23日于哈爾濱市一院胃鏡示：淺表萎縮性胃炎伴糜爛。2017年5月3日上海市武警總隊(duì)醫(yī)院胃鏡示：1)內(nèi)鏡下Brrett食管樣改變；2)淺表萎縮性胃炎(胃竇為主)伴糜爛。2017年5月3日上海市武警總隊(duì)醫(yī)院超聲示：1)肝內(nèi)鈣化灶；2)膽囊壁毛糙；3)雙腎結(jié)晶；4)甲狀腺雙側(cè)葉結(jié)節(jié)。2017年5月3日上海市武警總隊(duì)醫(yī)院尿檢示：1)尿隱血3+；2)尿微量白蛋白>100 mg/L。2017年5月8日上海市武警總隊(duì)醫(yī)院活檢示：1)(胃竇)黏膜中度慢性非萎縮性胃炎伴活動(dòng)；2)(胃角)淺表黏膜輕度慢性炎。辨證：肝郁氣滯，胃失和降。治法：疏肝和胃、理氣止痛。處方：疏肝和胃湯合異功散加味。方藥：柴胡15 g，炒白芍15 g，消痞散(包煎)30 g，炙甘草6 g，陳皮12 g，法半夏12 g,茯神30 g，開胃散(包煎)60 g，消脹散(包煎)30 g，化瘀散(沖服)6 g，和胃散(包煎)60 g，黨參15 g,炒白術(shù)15 g，益氣散(兌入)20 g，生黃芪40 g,杜仲20 g,當(dāng)歸15 g，生姜(自備)3片，大棗(自備)3粒，30劑，每日1劑，水煎，早晚飯后1 h服用。

2017年12月9日二診：藥后胃脹減，小便泡沫減，口干喜熱飲，納眠可，大便調(diào)，小便頻數(shù),舌紅苔薄白，舌下靜脈(+)，脈弦。守方加用菟絲子30 g,麥冬12 g,北沙參15 g，改益氣散10 g,生黃芪30 g，去黨參，繼服30劑。

2018年1月11日三診：藥后胃脹較之前減輕，小便頻止，口干減，偶夜間睡時(shí)口干欲飲熱，小便仍有少量泡沫，納眠可，二便調(diào)，舌紅苔薄白膩，舌下靜脈(+)，脈弦滑。守方加養(yǎng)陰散(兌入)20 g，改法半夏10 g,杜仲15 g,當(dāng)歸12 g，繼續(xù)服21劑。

2018年2月8日四診：藥后胃脹明顯減輕，偶夜間醒后口干咸苦欲飲熱，納眠可，服藥時(shí)大便溏日1行，服藥12后小便泡沫止2日后復(fù)有，舌紅苔薄白，舌下靜脈(+)，脈弦滑。守方改柴胡20 g,炒白術(shù)12 g,生黃芪15 g，去養(yǎng)陰散，續(xù)服30劑。

2018年3月15日五診：藥后諸證減，偶有胃脹、噯氣、夜間口干咸苦欲飲熱，腳心燒灼，納眠可，偶大便溏日1行，小便夾有泡沫，舌紅苔薄白膩，舌下靜脈(+)，脈弦。守方加旱蓮草15 g,白茅根20 g，改柴胡15 g，消脹散40 g，當(dāng)歸15 g，去和胃散、菟絲子、麥冬、龜板，繼續(xù)服30劑，鞏固療效，患者經(jīng)過4個(gè)月的中藥治療胃鏡復(fù)診胃鏡顯示已從淺表萎縮性胃炎(胃竇為主)伴糜爛轉(zhuǎn)化為淺表性胃炎。2018年3月5日南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院胃鏡示：淺表性胃炎；2018年3月5日南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院活檢示：(胃竇)輕度慢性非萎縮性胃炎伴局限性腸上皮化生(+)。2018年3月5日南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院尿檢示：1)尿隱血(+++)；2)蛋白質(zhì)(+)。

按語：本病病機(jī)為肝郁氣滯，脾胃虛弱。治宜疏肝和胃、健脾理氣。胃脹、噯氣、脈弦是肝郁氣滯的外候，胃冷喜溫喜按、口干欲飲熱、舌暗紅是脾胃虛弱、陰虛寒凝的見癥，腰痛，夜尿頻，尿中伴有泡沫，面色白為腎陽虛之故。方用疏肝和胃湯合異功散化裁，方中柴胡、陳皮疏肝理氣，芍藥柔肝緩急，黃芪、當(dāng)歸、化瘀散益氣活血、行氣止痛，黨參、白術(shù)健脾燥濕，法半夏降逆化痰止嘔，茯神寧心安神，杜仲、益氣散益氣溫陽，消痞散、消脹散行氣寬中，開胃散、和胃散健脾和胃，炙甘草調(diào)和諸藥，姜棗引諸藥至病所。二診時(shí)患者胃脹減輕，小便泡沫減少，仍口干喜熱飲，小便頻數(shù) ，可見藥效明顯，故守方加用菟絲子、麥冬、北沙參以增強(qiáng)滋陰補(bǔ)腎之功。三診、四診時(shí)患者胃脹不舒大有好轉(zhuǎn)，唯小便頻中帶有泡沫，故方意仍重在補(bǔ)腎。五診時(shí)藥后諸證減，偶有胃脹、噯氣，故守方稍微調(diào)整劑量，繼續(xù)服用鞏固療效。

3.2 驗(yàn)案2

苗某，男，66歲，2018年3月8日初診。食后胃脘脹痛半年，伴口干欲飲熱，失氣頻，納眠可，不敢多食，二便調(diào)，舌暗紅苔黃膩,舌下靜脈(+)，脈弦數(shù)。檢查：2017年9月甘肅省人民醫(yī)院電子胃鏡示：1)萎縮性胃炎伴糜爛；2)十二指腸球部息肉。辨證：肝郁氣滯，胃降失和。治法：疏肝理氣和胃、理氣化瘀止痛。處方：疏肝和胃湯合異功散加味。方藥：柴胡15 g，赤芍15 g，茯苓15 g，消痞散(包煎)30 g，炙甘草6 g，法半夏15 g，陳皮12 g,開胃散(包煎)60 g，化瘀散(沖服)6 g，和胃散(包煎)60 g，消脹散(包煎)30 g，炮姜8 g，高良姜3 g，生姜(自備)3片，大棗(自備)3粒，7劑，每日1劑，水煎，早晚飯后1 h服用。

2018年3月15日二診：藥后諸癥減，仍食后脘脹，偶胃痛，口干欲飲熱，納眠可，二便調(diào)，舌暗紅中裂紋苔白膩，舌下靜脈(+)，脈弦數(shù)。守方赤芍易白芍15 g，加用北沙參15 g，改炮姜8 g，茯苓30 g，消脹散(包煎)40 g，繼服7劑。

2018年3月29日三診：藥后胃脹較之前減輕，刻下空腹胃脘隱痛，口干，納眠可，二便調(diào)，舌暗紅中裂紋苔白膩，舌下靜脈(+)，脈弦數(shù)。守方加用厚樸15 g,炒萊菔子15 g,改高良姜4 g，繼服7劑。

2018年5月13日四診：藥后無明顯胃脹，刻下口干欲飲熱，自汗，納可，不敢多食，眠欠佳，二便調(diào)，舌淡暗苔白膩，舌下靜脈(+)，脈弦數(shù)。守方加生黃芪30 g，益氣散(兌入)20 g，茯苓易茯神30 g，法半夏12 g，續(xù)服7劑。

2018年5月20日五診：藥后諸證減，偶有口干,自汗,失氣頻，納眠可，舌紅苔白膩，舌下靜脈(+)，脈弦數(shù)。守方加麥冬10 g，改白芍20 g,炮姜10 g，繼續(xù)服14劑。

2018年6月3日六診：藥后諸癥平穩(wěn)，口干及自汗癥減，納眠可，二便調(diào)，舌偏紅苔白膩，舌下靜脈(+)，脈弦。守方加蘆根12 g，改白芍為30 g，續(xù)服7劑。

2018年6月10日七診：藥后口干及自汗癥止，納眠可，二便調(diào)，舌淡紅苔白膩，舌下靜脈(+)，脈弦數(shù)。守方改茯苓15 g,高良姜4 g,炮姜6 g，去益氣散,蘆根，繼續(xù)服14劑，鞏固療效。

按語：本病病機(jī)為肝氣不舒，胃失和降。治宜疏肝和胃、理氣通絡(luò)。肝郁氣滯、腑氣不暢可見矢氣頻、苔黃膩、脈數(shù)，胃脹痛、脈弦亦是是肝氣郁滯的外在表現(xiàn)，口干欲飲熱、舌暗紅是脾胃虛弱、津不上承、陰虛寒凝的見癥。方用疏肝和胃湯合異功散化裁，方中柴胡、陳皮疏肝理氣，芍藥柔肝散瘀止痛，法半夏降逆胃氣，茯苓健脾滲濕，開胃散、和胃散健脾和胃，消痞散、消脹散行氣寬中，化瘀散益氣活血、行氣止痛，炮姜及高良姜溫胃止痛，炙甘草調(diào)和諸藥，姜棗引諸藥至病所。二診時(shí)患者諸癥皆有所緩解，食后可見胃脹，偶有胃痛，口干欲飲熱，舌中裂紋，守方赤芍易白芍，加北沙參重在益胃陰。三診時(shí)患者空腹胃脘隱痛，口干欲飲熱，加用厚樸、炒萊菔子增強(qiáng)下氣除滿之力。四診時(shí)眠欠佳，自汗、仍有口干，故茯苓易茯神意在寧心安神，加生黃芪、益氣散健脾益氣固表。五診時(shí)偶有口干、失氣頻，故加麥冬以達(dá)滋養(yǎng)胃陰之效。六診時(shí)患者口干及自汗癥減，舌質(zhì)偏紅，加蘆根清熱生津。七診時(shí)諸證痊愈，考慮到患者已無明顯不適，故藥物、劑量稍作調(diào)整，繼續(xù)服用鞏固療效。

4 結(jié)語

王道坤教授強(qiáng)調(diào)本病主要證型屬于本虛標(biāo)實(shí)，主要表現(xiàn)為氣血乏源之本虛證，和氣滯痰阻血瘀血的標(biāo)實(shí)證，而且從發(fā)病到治愈得全過程都一直伴隨著脾胃虛弱的證候。故針對(duì)慢性萎縮性胃炎的治療，王教授認(rèn)為在疏肝和胃、理氣通絡(luò)的基礎(chǔ)上一定要兼顧扶養(yǎng)脾胃，消補(bǔ)兼施。脾胃健運(yùn)，則納運(yùn)正常，氣血生化有源，臟腑相濟(jì)，胃體得養(yǎng)。另外平素也當(dāng)注重調(diào)護(hù)，飲食有節(jié)，細(xì)嚼慢咽，忌一切辛辣刺激之品。