中醫(yī)辨證論治近視的發(fā)展沿革

鄭嘉敏，仝警安，曹妮

目前我國近視人數(shù)已超過4.5億，小學生近視發(fā)病率約30%，大學生約90%[1]?，F(xiàn)代醫(yī)學認為近視是眼在調節(jié)放松狀態(tài)時，平行光線經(jīng)眼的屈光系統(tǒng)后聚焦在視網(wǎng)膜之前的屈光狀態(tài)[2]。在中醫(yī)學發(fā)展進程中，有大量古文獻可見關于“近視”的記載，《史記》［3］中始有“視如望羊”描述視遠模糊，《諸病源候論》［4］有“目不能遠視”的記載。 《證治準繩·七竅門》［5］稱本病為“能近怯遠證”，《目經(jīng)大成》［6］始稱近視。 除此之外，還可見有關近視的中醫(yī)病因病機及治法的記載?，F(xiàn)筆者將辨證論治近視的發(fā)展沿革整理歸納如下。

1 病因病機

1.1 陽虛陰盛

目能視，須臟腑氣血充養(yǎng)，若陽氣不足，神光不能遠照；陰氣相對偏盛，虛火上攻頭面，邪害空竅；皆致近視。李東垣云：“能近視不能遠視者，陽氣不足，陰氣有余，乃氣虛而血盛也。血盛者陰火有余也，氣虛者元氣虛弱也”［7］，此處李東垣不僅闡明陽虛陰盛病機，且進一步解釋其為元氣不足、陰血旺盛，易于后世傳播理解。元·王海藏云：“目能近視，責其有水，不能遠視，責其無火”［4］同東垣看法一致。 明·傅仁宇［8］云：“能近視不能遠視者。陽不足,陰有余，病于少火者也。無火,是以光華不能發(fā)越于遠，而拘斂近視耳”提出少火論，即生理之火不足不能溫煦臟腑組織，則光華局限。后來的眼科大家多汲取此學說。清·黃庭鏡［9］云：“忽爾只見近，而不見遠者……蓋陽衰過陰，病于火者?；鸩t光華偎斂，安望繼晷傳薪”。近代張懷安［10］認為高度近視者可陽損及陰，陰陽兩虧，自制補陰壯陽湯治療中高度近視。

1.2 心陽不足

心陽不足，心神失養(yǎng)，血脈鼓動無力，氣血不能上榮，則目中艱澀不得遠見。 《靈樞·大惑論》［11］云：“目者，心之使也；心者，神之舍也”，認為心主神志，神足則能遠視，多慮神傷則不能遠視?！洞耸码y知》從治療的角度云：“目能近視……法當補心”［12］。 明·傅仁宇［8］云：“治目能近視……當宜補心火……并治心氣不定”，認為五志皆發(fā)于心，思多傷神，心失所養(yǎng)，目不得見。 后來清代著成的《眼科百問》［13］云：“此真水完固，而心血虧損也……因謀慮不遂，以致真血耗散，心神大虛，故光不能及遠也，故近視如故也”，是傅仁宇學說基礎上的進一步延續(xù)演化。近現(xiàn)代張皆春、韋文貴、文日新、張懷安等名家醫(yī)案錄中皆有從病于心的角度治療近視，而諸如心神失養(yǎng)、心血虧虛、心陽不足等分型雜多，不一而足。筆者綜合考量心的屬性在五行屬火，為陽中之陽，此其一；心主神明，心主血脈是心的兩大生理功能[14]，此其二。故將文獻里出現(xiàn)的心神失養(yǎng)及心血虧虛皆劃分為心陽不足證。

1.3 肝腎虧損

中醫(yī)學認為眼為肝之外候，為一身之精明?！饵S帝內經(jīng)》曰：“目者，五臟六腑之精也”“腎主水受五臟六腑之精而藏之”［11］，肝腎同源，為母子之臟。勞倦久視失養(yǎng)致腎陰不足，水不涵木，精不化血，血不養(yǎng)肝，則頭昏眼花、神光不足以成近視。 正如正如明·董宿［15］在《奇效良方》中所云：“腎臟虛耗，水不上升，眼目昏暗，遠視不明”；明·李梴［16］亦持類似觀點，以為近視者“看一成二，屬肝腎虛”。清·陳士鐸在《辨證錄》［17］云：“人有能近視而不能遠視者……人以為肝血之不足，誰知是腎火之本微乎”，強調近視為腎本病，但與肝有關；其后《證治匯補》中近視屬腎虛觀點與《眼科六要》［6］中“蓋近視不能遠視者，多由命門真火不足，為病則光華偎斂，腎中真陽不足以回光自照”皆從腎論近視機理。而近代醫(yī)家陳達夫［18］卻認為睫狀體和睫狀體小帶屬足厥陰肝經(jīng)，近視是因肝氣不舒、氣機不暢，睫狀體小帶的調節(jié)失靈所釀。綜上可知，近視或病于肝、或病于腎，眼與肝腎密切相關，肝腎虧損是近視發(fā)病不可忽視的病機。

1.4 氣血虧虛

氣血兩虧，目竅失養(yǎng)，神光化源不足?！躲y海精微》［17］始有“問曰：能近視不能遠視者，何也？答曰：血虛氣不足也”的有關記載，所謂窺物視人者，蓋源于氣血也。睛通臟腑，氣貫五輪，血能載氣，濡養(yǎng)目之經(jīng)絡。也有后世醫(yī)家顧文斌依據(jù)《素問·金匱真言論》云：“中央黃色，入通于脾”，認為高度近視屬脾不攝血［3］、目絡不固，應從脾論治。筆者以為，脾能生血，健脾可使氣有所養(yǎng)，血有所攝，其最終目的仍為補益氣血、血充目明，故未將脾不攝血單立病機論述。

1.5 久視傷睛

歷代眼科醫(yī)家認為，長時間近距離超負荷工作會損目而生眼病。早在唐·孫思邈《千金藥方·七竅病》［4］中就有過用目力致眼病之記載：“數(shù)看日月，夜視星火，夜讀細書，月下看書，抄寫多年，雕鏤細作，博弈不休，……喪明之本”；顯然其后的《秘傳眼科龍木論·龍木總論》［16］中云：“抄寫雕鏤，刺繡博弈，……皆能目病”正是源于唐代孫氏之論。至明，《審視瑤函》［16］云：“竭視勞瞻，而不知養(yǎng)息”，正式確立了久視傷睛的觀點?，F(xiàn)代醫(yī)家龐贊襄[19]論后天形成的近視眼，多因光線不足、體位不正、久讀細字或病后目力未復，用眼過度所致。黎家玉[20]亦言近視主要是由于近距離閱讀時間過久，尤以照明不足、姿勢不正、字體過小等因素干擾下，造成眼部睫狀肌痙攣，過度調節(jié)而成近視。隨著電子產(chǎn)業(yè)快速發(fā)展及智能產(chǎn)品的廣泛使用，現(xiàn)代社會有越來越多的人因工作或娛樂需要，上網(wǎng)時間延長，過耽目力而成近視。

1.6 先天遺傳

清·黃庭鏡［9］云：“雙眼近覷是生來，不是生來卻禍胎”，闡述近視與先天稟賦有關，與生俱來。這一說法同后來廣為流傳的遺傳學說不謀而合。20世紀80年代，胡誕寧［21］提出近視發(fā)病的多因子遺傳學說和高度近視常染色體隱性遺傳的規(guī)律，創(chuàng)建中國遺傳學會眼遺傳組。目前高度近視眼的發(fā)生認為屬于常染色體隱性遺傳[3]，簡單來說，父母雙方均為近視，其子女也易患近視[22]。

2 治法

2.1 升陽泄陰

李東垣［3］認為：“瀉陰火，以諸風藥，升發(fā)陽氣以滋肝膽之用，是令陽氣生，上出于陰分，末用辛甘溫藥接其升藥，使大發(fā)散于陽分，而令走九竅”。方選益氣聰明湯以達耳目聰明之功，其中除黃芪、人參、炙甘草補中益氣外，既有升麻、葛根升發(fā)清陽，又有當歸平肝斂陰。其后《審視瑤函》《原機啟微》多汲取東垣學說，治療眼病運用甘溫之品配伍升散藥以達滋陰升陽之效；近現(xiàn)代張懷安、張健亦沿用益氣聰明湯治療陰虛陽盛型近視。元·王海藏［23］云：“目能近視，責其有水。不能遠視，責其無火，宜服還睛丹主之”，值得一提的是還睛丹本源于《扁鵲心書》治脾腎虛衰型雙目內障之方，可見后來多有演化。清·李冠仙［17］認為:“……凡人生而近視者甚多，往往不受熱藥，此皆當參以治法，不可盡責其無火也”主張不可因“目無火不病”而任意補陽，應兼以滋陰，審因辨證。

2.2 養(yǎng)心安神

《審視瑤函》始用定志丸補心陽、益心志、養(yǎng)心神，每服三十丸，米飲送下，日三服[24]，該方在后來廣為流傳。張皆春沿用加味定志湯以定志明目，若眼前有黑花，加枸杞子、菟絲子溫腎強陽。并囑病患視近半小時站高望遠2～3 min、每天日出前眺望東方15 min[25]，臨床每每獲效。李傳課編纂的《中醫(yī)眼科學》及張銘連主編的《中西醫(yī)眼科疾病診療手冊》等眼科叢書中心陽不足證皆用定志丸加減治療?！堆劭瓢賳枴罚?3］載：“有宋某問余曰：我少年近視何也？余曰：蓋因謀慮過耗心血，故不能遠視也”，方用天王補心丹以清熱養(yǎng)血、養(yǎng)心安神。

2.3 滋補肝腎

元·倪維德首用加減駐景丸[26]，用枸杞子、當歸補肝益腎；楮實子、菟絲子益精強陰；五味子斂氣生津；車前子利水清熱；川花椒健脾溫腎，共助滋養(yǎng)肝腎益精明目之功。明·傅仁宇言服《千金》磁朱丸［24］至百歲能讀細字書，常服裨益眼目；服補腎磁石丸能治肝腎虧損之眼目昏暗。明·董宿在《奇效良方》［15］中云：“萬壽地芝丸，治目能近視，不能遠視”,清·程文囿方用人參為君補元氣，熟地黃、紫河車、龜板膠為佐益真精，山茱萸、五味子攝納腎氣歸元，氣旺精充，百骸司職，收視而視明[27]?！堆劭屏罚?8］中應用八味地黃丸滋補肝腎以達益火之原，以消陰翳之功。現(xiàn)代醫(yī)家張?。?9］方用保元湯加減滋肝養(yǎng)腎，必要時加菊花清肝明目，加黃芪益氣健脾，并配合針刺治療。

2.4 補益氣血

《銀海精微》［17］云：“治宜地芝丸、千里光散、菊花散，隨人之氣血虛實，加減補藥”，晚清的《眼科啟明》亦承襲此治法?！对瓩C啟微》［30］記：“《宣明五氣篇》曰：‘久視傷血……珠痛不能視，羞明隱澀，眼睫無力，眉骨太陽因為酸疼，當作穹歸補血湯主之，當歸養(yǎng)榮湯主之，除風益損湯主之，滋陰地黃丸主之’”。其后《張健近視眼醫(yī)案五例》［29］中氣血不足型沿用穹歸補血湯加減，“十二五”規(guī)劃教材第九版《中醫(yī)眼科學》近視的氣血不足型沿用當歸補血湯加減治療，是前人經(jīng)驗基礎上進一步繼承與發(fā)展。

2.5 修養(yǎng)生息

減少用眼，飲食規(guī)律，作息得當。勞瞻竭視則暗耗精血，《醫(yī)部全錄·臟腑身形》［25］云：“瞪目正坐，閉目少頃，依法再行，積功而視秋毫”，提倡視近過久宜視遠調節(jié)用眼達氣血榮和之功。對于假性近視，醫(yī)家龐贊襄、黎家玉各有見地：龐贊襄以為針刺效佳，多取下睛明一穴，刺一寸五分，重刺手法，不必留針，視力當即升提后加刺承泣、攢竹、太陽、風池、手三里鞏固療效；黎家玉認為磁珠丸貼耳垂眼穴可行，并自創(chuàng)香味藥枕配合眼保健操，臨床收效甚佳[20]。對于真性近視，龐贊襄認為針刺多難鞏固前效，需服中藥治本。臨床多用熟地丸加減，此與李紀源用地黃丸[25]加減的治法類似，二方均以滋陰養(yǎng)血為主，同時輔以安神定志：皆以生地黃、熟地黃為君藥，配以石菖蒲、遠志等安神之品，隨證型靈活加減谷精草、辰砂、女貞子等清熱鎮(zhèn)肝養(yǎng)陰藥物。兩位醫(yī)家無論是診療思路還是治法方藥，確屬一脈相承。

2.6 補腎壯陽

《目經(jīng)大成》［9］云：“乃縱姿嗜欲，喪其元陽，則云埋霧蔽，腎中真水僅足以回光自照，尚能健運清液，以滋膽汁，而使目中之火遠布于空明耶。治之當何如？益火之源，以消陰翳”。后世文日新運用補腎壯陽法治療先天不足性能近怯遠，枸杞子、女貞子、大蕓補肝強腎；鎖陽、桑葚、菟絲子、楮實子益精填髓；紅參、熟地補氣滋陰；茯神、菊花安神明目。張望之《眼科探驪》著以右歸飲加減以溫補腎陽，以益先天。殊途同歸，理同方不同。

2.7 其他治療

《墨子》第15卷第7條首次敘述凹球面鏡中像與實物的關系，可視為近視屈光學的理論萌芽，我國宋朝開始使用眼鏡[31]。在現(xiàn)代，驗光配鏡是治療近視的重要手段。除此之外，還有針刺，耳穴，不同劑型的抗近視成藥如近視沖劑，近視顆粒，抗近視粉，視康丸、視力矯正膏[32]治療近視；飲食保健療法防治近視，如七道養(yǎng)眼茶[33]，黨參粥，杞子地黃湯，黑芝麻調豆?jié){等[34]。

3 小結

我國中醫(yī)古籍中對近視病因病機及治法有詳盡記載，近現(xiàn)代醫(yī)家在立足古醫(yī)家觀點的基礎上，一脈相承，繼承出新。本文歸納了近視的陰陽失調、心陽偏盛、氣血盈虧、肝腎失調，過用目力及天生稟賦不足六大病因病機及相應治法。目前西醫(yī)眼科尚未完全知曉近視眼的發(fā)病機制，其治療以佩戴眼鏡及準分子激光手術為主。但該治療一方面未能有效改善眼球病理狀態(tài)[6]，另一方面儀器昂貴、手術費用高昂；患者及部分醫(yī)者對其術式、術后并發(fā)癥存疑，應用性待考。中醫(yī)診療注重整體觀和辨證論治，較西醫(yī)更加逐源求本，但由于歷史條件與科技發(fā)展水平的局限性，中醫(yī)對近視缺乏全面深入的研究，更缺乏統(tǒng)一的治療規(guī)范，中醫(yī)近視治法很難推廣應用。因此，本文通過古文獻中近視病因病機的深入總結研究，探索適用于當代的中醫(yī)治療近視方法及其治療規(guī)范以饗同道。