PBL結(jié)合CBL教學(xué)法在腫瘤醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)中的應(yīng)用研究

陳漢銳， 徐劍焜， 林麗珠

1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510000；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東 廣州 510000

臨床醫(yī)學(xué)是一門理論與實踐相結(jié)合的學(xué)科，但傳統(tǒng)“授課型”教學(xué)方法由于本身存在的弊端，難以有效培養(yǎng)出符合臨床醫(yī)學(xué)特點的醫(yī)學(xué)生。從理論方面來說：理論知識繁重，學(xué)習(xí)科目雜多，課本知識更新速度不夠快，知識過于重復(fù)、陳舊；教學(xué)方法大多時候?qū)儆谔铠喒噍斒?，忽視啟發(fā)學(xué)生的發(fā)散思維，不能調(diào)動學(xué)生的自學(xué)興趣，導(dǎo)致學(xué)生不善于發(fā)現(xiàn)問題、提出問題，無法觸類旁通、知常達(dá)變。從實踐方面來說：學(xué)生見習(xí)機(jī)會少，在上課期間不能通過臨床教學(xué)查房、病例討論等臨床實踐工作，將課本知識付諸實踐；學(xué)校中的臨床實踐課分散在相應(yīng)課程中，學(xué)生不能把各種臨床實踐操作技能進(jìn)行整合，從而無法在以后的臨床工作中及時準(zhǔn)確地應(yīng)用。隨著時代的發(fā)展，我國的臨床醫(yī)學(xué)研究不斷與國際接軌，為此，我國教育者進(jìn)行了各種教學(xué)改革嘗試，其中PBL和CBL為重點討論內(nèi)容。

1 教改嘗試

由于傳統(tǒng)臨床醫(yī)學(xué)教育方法存在的弊端，理論與實踐結(jié)合效果不佳，近年來我國教育者進(jìn)行了關(guān)于教學(xué)形式、師資、課程整合與優(yōu)化的教改嘗試，不斷提高和改善教學(xué)質(zhì)量和效果、理論與實踐結(jié)合的效果、以及學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情。例如在高等教育司項目資助下，第四軍醫(yī)大學(xué)采用了“五改四”“三增三減”等，中國醫(yī)科大學(xué)采用了基礎(chǔ)與臨床課程的整合等，白求恩醫(yī)科大學(xué)和華西醫(yī)科大學(xué)也對臨床教學(xué)課程進(jìn)行優(yōu)化和改革[1]。西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院采用雙語教學(xué)、PBL、CBL、本科生導(dǎo)師制等[2]。而以問題為導(dǎo)向的教學(xué)方法(PBL)和以病例為引導(dǎo)的教學(xué)方法(CBL)成為國內(nèi)外眾多高等院校教學(xué)改革的重要討論內(nèi)容[3]。

2 PBL與CBL各自的特點與不足

2.1 PBL的特點與存在的問題：

PBL 于1969 年由美國的神經(jīng)病學(xué)教授Barrows在加拿大的麥克馬斯特大學(xué)首創(chuàng)，全名為“Problem-Based Learning”，此方法以問題為導(dǎo)向與核心，其根本特點可以幫助解決傳統(tǒng)“填鴨式”臨床醫(yī)學(xué)教育方法所存在的問題和缺陷并引導(dǎo)醫(yī)學(xué)生更快地在臨床上手，主動學(xué)習(xí)，積極發(fā)現(xiàn)并處理問題，時刻地緊跟最新的醫(yī)學(xué)進(jìn)展。但畢竟PBL 是一種新型的教學(xué)模式，與已經(jīng)根深蒂固的傳統(tǒng)教學(xué)方法難免存在沖突?，F(xiàn)階段實行PBL可能會遇到如下問題：教學(xué)效果比較難以顯現(xiàn)、獲取PBL 所需要的信息的支撐設(shè)備和經(jīng)費(fèi)不夠、能夠熟練掌握PBL教學(xué)方法的師資不夠等[4]。

2.2 CBL的特點與存在的問題：

CBL全名為“Case-Based Learning”，常與PBL聯(lián)用，是PBL 與臨床實習(xí)教學(xué)融合后形成的獨(dú)創(chuàng)新穎的教學(xué)方法——“以問題為基礎(chǔ)，病例為引導(dǎo)，教師為主導(dǎo)，學(xué)生為主體”[5]。醫(yī)學(xué)生在CBL中面對的是臨床真實病例，并通過文獻(xiàn)檢索和小組討論的形式，把課本知識點和病例結(jié)合起來，可以很好地培養(yǎng)臨床思維能力。CBL 以病例為引導(dǎo)，針對性強(qiáng)，學(xué)生不易無主題、無目的地查找資料，減少了課外時間中所花的無用功[6]，但因為其是由PBL發(fā)展而來，存在與PBL相似的問題。

3 PBL與CBL的聯(lián)合應(yīng)用

由于我國教育制度的特殊性，從西方引進(jìn)而來的PBL 及其衍生的CBL 仍需要不斷地在實踐中與我國國情相結(jié)合并改進(jìn)，從而創(chuàng)建更加適用于我國臨床醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)模式[7]。

3.1 PBL與CBL在各臨床學(xué)科中的聯(lián)合應(yīng)用情況

PBL 與CBL 兩者都強(qiáng)調(diào)啟發(fā)學(xué)生的發(fā)散思維，調(diào)動起學(xué)生的自學(xué)興趣，把兩者聯(lián)合應(yīng)用，能夠充分揚(yáng)長避短，發(fā)揮最大的優(yōu)勢，培養(yǎng)更適應(yīng)臨床教學(xué)目標(biāo)的醫(yī)學(xué)生。重慶醫(yī)科大學(xué)把PBL和CBL聯(lián)合應(yīng)用于病理學(xué)的課程中，學(xué)生大部分能夠從最初的學(xué)習(xí)“被動者”成為“主動者”，能夠?qū)⒉±韺W(xué)理論知識和臨床案例充分結(jié)合[8]。南通大學(xué)附屬江陰醫(yī)院把PBL、CBL與傳統(tǒng)教學(xué)方法在消化內(nèi)科臨床帶教中聯(lián)合應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)了傳統(tǒng)與新型教學(xué)方法的聯(lián)合應(yīng)用克服了PBL 過于專注于某方面問題而忽視了基礎(chǔ)知識的全面性，以小組討論為主要形式的PBL 與CBL 聯(lián)合應(yīng)用克服了CBL 以個體為單位的缺陷[9]。承德醫(yī)學(xué)院在婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué)理論教學(xué)聯(lián)合應(yīng)用PBL和CBL，達(dá)到了開放式、批判式和引導(dǎo)式教學(xué)并重，有利于提高臨床思維能力、團(tuán)隊合作能力、人際溝通能力，促進(jìn)師生和諧、師生共同發(fā)展[10]。

3.2 PBL 與CBL 在腫瘤醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)中的聯(lián)合應(yīng)用情況

3.2.1 PBL與CBL在腫瘤醫(yī)學(xué)帶教中的優(yōu)勢

腫瘤醫(yī)學(xué)作為一門交叉學(xué)科，目前尚缺乏規(guī)范統(tǒng)一的教學(xué)大綱與教材，其教學(xué)內(nèi)容常貫穿于各基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床學(xué)科之間，碎片化的傳統(tǒng)學(xué)習(xí)方法導(dǎo)致學(xué)生對腫瘤醫(yī)學(xué)的綜合理解不夠，PBL和CBL的聯(lián)合應(yīng)用可以選擇與腫瘤醫(yī)學(xué)教學(xué)重點貼近的典型病例，并提出與教學(xué)重點內(nèi)容相關(guān)的開放性問題，調(diào)動學(xué)生的積極性，引導(dǎo)學(xué)生把自身知識經(jīng)驗與網(wǎng)絡(luò)、期刊檢索的內(nèi)容相結(jié)合，組織學(xué)生小組進(jìn)行討論，獨(dú)立綜合分析并解決問題[11]。腫瘤外科學(xué)以實踐為核心，與基礎(chǔ)理論相結(jié)合，但傳統(tǒng)臨床教學(xué)中存在學(xué)時過少、內(nèi)容繁雜、講授難度大、上手操作時間短、綜合治療原則認(rèn)識不夠透徹等問題[12]，PBL和CBL聯(lián)合應(yīng)用的新型教學(xué)模式，先由老師指定某個操作名稱，學(xué)生主動預(yù)習(xí)檢索相關(guān)的操作規(guī)范要點及提出相關(guān)問題，然后老師組織學(xué)生小組討論，并結(jié)合典型病例進(jìn)行手把手操作及講解。在此過程中，促進(jìn)了教學(xué)方法理論與實踐操作相結(jié)合，培養(yǎng)了學(xué)生的綜合分析能力，讓學(xué)生深刻理解了腫瘤外科學(xué)綜合治療和個體化治療的必要性[13]。馬建萍等納入了寧夏醫(yī)科大學(xué)140 名本科臨床醫(yī)學(xué)學(xué)生，分為PBL+CBL組和LBL(基于授課的學(xué)習(xí)，lecture-based learning)組進(jìn)行臨床帶教，通過平時成績(病例分析課后作業(yè))、期末考試成績(主觀題+客觀題)和調(diào)查問卷進(jìn)行評價，結(jié)果示：PBL+CBL組的平時成績、期末考試成績、主觀題成績、客觀題成績，學(xué)生自主學(xué)習(xí)積極性、病例分析能力、課程滿意度均優(yōu)于LBL組[14]。在腫瘤醫(yī)學(xué)臨床帶教中將PBL和CBL聯(lián)合應(yīng)用，對臨床具體案例進(jìn)行問題探究，可以使難以理解的、晦澀的腫瘤學(xué)理論變得具體形象，增強(qiáng)理論與臨床實踐的聯(lián)系，有利于學(xué)生在案例中培養(yǎng)臨床思維能力，模擬接診病人、采集病史、體格檢查、開輔助檢查、得出診斷和制定個性化治療方案的整個過程，深刻地感性認(rèn)識一種疾病的病因、病機(jī)、診斷、治療和預(yù)后[15]。聯(lián)合應(yīng)用PBC 和CBL 教學(xué)法，還可以提高學(xué)生學(xué)習(xí)的自覺性，加深學(xué)生對腫瘤分期、標(biāo)志物、生物學(xué)指標(biāo)、影像學(xué)檢查、分期、淋巴結(jié)清掃等腫瘤知識的認(rèn)識，縮短了從課本走上臨床的過程[16]。

3.2.2 PBL與CBL聯(lián)合應(yīng)用在中醫(yī)腫瘤學(xué)教學(xué)中的現(xiàn)狀

腫瘤學(xué)科涉及多學(xué)科、多診療手段、多治療措施，且指南和臨床共識更新頻率快。中醫(yī)腫瘤學(xué)是以腫瘤學(xué)科為核心，中醫(yī)診斷學(xué)、中藥學(xué)、方劑學(xué)、中醫(yī)基礎(chǔ)理論、中醫(yī)內(nèi)科學(xué)為基礎(chǔ)的綜合學(xué)科，要求在掌握腫瘤學(xué)各種知識的基礎(chǔ)上運(yùn)用中醫(yī)思維來辨證論治。中醫(yī)腫瘤學(xué)獨(dú)有的學(xué)科特點對帶教老師的授課程度和學(xué)生的掌握程度都具有很強(qiáng)的挑戰(zhàn)性。PBL與CBL聯(lián)合應(yīng)用的新型教學(xué)模式，每次討論一個病例，以學(xué)生為中心，引導(dǎo)學(xué)生先在課余時間查閱文獻(xiàn)，詳細(xì)了解該病例的中醫(yī)病因病機(jī)、辨證論治、中西醫(yī)診療技術(shù)和治療方案，并從中發(fā)現(xiàn)問題，帶著問題在課堂上提出，由進(jìn)修醫(yī)師、規(guī)培醫(yī)師、實習(xí)生、研究生組成的小組進(jìn)行討論，帶教老師在其中起著病案設(shè)計、點撥和引導(dǎo)的作用。在這過程中調(diào)動了學(xué)生積極性，在汲取基本知識的同時，密切結(jié)合了臨床實際病例，高度契合了中醫(yī)腫瘤學(xué)的學(xué)科要求[17]，目前該型教學(xué)模式已在中醫(yī)腫瘤學(xué)教學(xué)中嘗試使用。肖志偉等在廣州中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)腫瘤學(xué)本科教學(xué)中采用形成性評價和PBL 相結(jié)合的教評模式，形成性評價于1967 年由斯克瑞里芬提出，不僅對成績，還對情感、策略等進(jìn)行評價，在本教學(xué)案例中，與PBL 結(jié)合的形成性評價包括PBL教學(xué)評價量表和階段性測試，發(fā)現(xiàn)能夠鞏固理論知識基礎(chǔ)、發(fā)揮主觀能動性、培養(yǎng)解決問題及自主學(xué)習(xí)能力、增強(qiáng)團(tuán)隊協(xié)作意識、提高綜合學(xué)習(xí)成績、鍛煉臨床思維[18]。李丹青等在廣州中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)腫瘤學(xué)臨床實習(xí)現(xiàn)有的教學(xué)方法上，引入具體病例并設(shè)置對應(yīng)問題，由學(xué)生進(jìn)行討論，并由帶教老師通過教學(xué)評價表對學(xué)習(xí)情感、學(xué)習(xí)活動、學(xué)習(xí)效果進(jìn)行評價，發(fā)現(xiàn)能夠有效緩解當(dāng)前臨床教學(xué)中遇到的窘境，如患者難以配合教學(xué)工作、學(xué)生出于畏懼感主動性不高、師生患者互動性較差等[19]。首都醫(yī)科大學(xué)把PBL引入中醫(yī)腫瘤學(xué)的臨床實習(xí)教學(xué)中，學(xué)生能夠更加準(zhǔn)確地中醫(yī)辨證、更加統(tǒng)一地開出適合患者的方藥、掌握好西醫(yī)鑒別診斷和治療新進(jìn)展等[20]。雖然PBL與CBL聯(lián)合應(yīng)用的新型教學(xué)模式相對于傳統(tǒng)教學(xué)方法在中醫(yī)腫瘤學(xué)教學(xué)中優(yōu)勢明顯且效果顯著，但應(yīng)根據(jù)實際情況靈活選擇合適的教學(xué)方法，如：新型教學(xué)模式適合于小班教學(xué)，大班教學(xué)推薦使用傳統(tǒng)教學(xué)方法；以傳統(tǒng)教學(xué)方法傳授基本知識為主，輔以PBL 聯(lián)合CBL 的教學(xué)方法發(fā)散思維，激發(fā)自主學(xué)習(xí)的積極性和能動性等[21]。

4 結(jié)語

由于傳統(tǒng)教學(xué)方法存在的弊端和與臨床特點的不兼容性，各國高等醫(yī)學(xué)院校都致力于尋找PBL、CBL和傳統(tǒng)教學(xué)方法的最佳契合點，從而構(gòu)建一種復(fù)合的新型教學(xué)模式，以達(dá)到教學(xué)思想、教學(xué)理論的深刻變革和根本變化[22]。PBL與CBL的聯(lián)合應(yīng)用已在多個臨床學(xué)科中取得較好的教學(xué)成果，基于本單位前期在本科教學(xué)階段所進(jìn)行的研究探索，我們有理由相信PBL 與CBL 的聯(lián)合應(yīng)用在中醫(yī)腫瘤學(xué)教學(xué)中具有較好的應(yīng)用前景。