中醫(yī)腫瘤學臨床教學中引入角色扮演法的實踐體會

李猛， 黃學武

廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510405

現(xiàn)代腫瘤學是一門專業(yè)性很強的學科，其涵蓋的知識體系包括生理學、病理學、藥理學、細胞生物學等等，相關指南、專家共識等更新快，知識量大，所涉疾病錯綜復雜。中醫(yī)腫瘤學在中醫(yī)整體觀指導下，不僅將中醫(yī)傳統(tǒng)理論繼承和發(fā)揚，而且將現(xiàn)代醫(yī)學兼收并蓄，取其精華，在腫瘤診治中發(fā)揮著獨特的優(yōu)勢。培養(yǎng)合格的中醫(yī)腫瘤?？漆t(yī)師對于促進中醫(yī)腫瘤學科發(fā)展具有重要意義[1]。

臨床實習是醫(yī)學教育的重要階段，是醫(yī)學生從課堂學習邁入臨床實際的第一步，是醫(yī)學理論與臨床實踐相結合的過程，也是醫(yī)學生從學校走向工作崗位的橋梁，這一階段的主要任務是促進實習生將理論知識應用于臨床實踐，培養(yǎng)分析問題、解決問題的能力，真正做到理論與實踐相結合。這個過程將直接影響醫(yī)療活動的效果，因此需要有效的臨床帶教方法來指導實踐[2]。角色扮演是1960 年美國精神病學家所建立的一種社會心理技術，就是讓扮演者處于他人的社會角色，按照這一角色的方式和態(tài)度行事，通過角色扮演，增進扮演者對他人社會角色的理解，并且對自身的位置及角色有更好的認識，促進自己學會更有效的履行自己角色功能[3]。把角色扮演法引入到臨床教學中，能夠充分調動學生學習的興趣，加強醫(yī)患溝通能力，同時能充分調動學生的主觀能動性，讓其能盡快適應臨床，加快學生的向醫(yī)生轉型的速度。

1 中醫(yī)腫瘤學科臨床教學的特點及目的

一名合格的腫瘤科醫(yī)生，從本科學習到住院醫(yī)師，要經(jīng)過5～10年的培養(yǎng)和成長周期，才能較好地勝任臨床工作，同時，腫瘤學科是一門綜合性很強的學科，不僅要求掌握本學科知識，還要具備較好的內(nèi)、外、婦、兒等臨床各科以及影像科、放射科等理論水平[4]。而要成為一名中醫(yī)腫瘤科的醫(yī)生，不僅要做到以上所述要求，還要有扎實的中醫(yī)基礎功底，應用中醫(yī)腫瘤學科的特色理論、基于中醫(yī)辨證論治體系去探索腫瘤的診治，因此中醫(yī)腫瘤學科臨床帶教任務不僅僅局限于中醫(yī)理論及實踐，還要圍繞現(xiàn)代腫瘤學學科內(nèi)容，應用中醫(yī)理論知識，將中西醫(yī)有機結合起來，取長補短，才能培養(yǎng)出優(yōu)秀合格的中醫(yī)腫瘤科醫(yī)生。

臨床帶教的最終目的是要實習學生和進修生掌握腫瘤學科臨床診療的技能，培養(yǎng)其自主學習能力，在實踐中提高自身水平，為人類健康作出貢獻。臨床工作實踐中，我們針對不同層次的輪科醫(yī)師，采用不同的臨床帶教方式：針對本科實習生，因其實習前以課堂基礎理論學習為主，剛剛接觸臨床，對于腫瘤科的理論知識相對匱乏，因此，對于他們主要是加強其理論知識和認知的培訓，首先要求他們對中醫(yī)腫瘤學科有一個明確的認識，從腫瘤的病因、病情發(fā)展、臨床表現(xiàn)、遣方用藥等各方面讓其形成一個基本框架，在臨床工作中遇到類似的癥狀、體征表現(xiàn)，要考慮到腫瘤疾病的可能，不至于漏診；對于研究生，因其對中醫(yī)學已有比較全面的理解，且研究生都有自己的專業(yè)研究方向，因此對于他們的帶教，須根據(jù)其研究方向重點培訓相關理論，并要求他們重點研讀與研究方向相關經(jīng)典著作，使他們在研究方向所涉及專業(yè)方面有更加深入的了解，以期在今后的研究中能夠進一步發(fā)展，減少臨床誤診、漏診的發(fā)生；對于進修生的帶教，因其已從事臨床工作，有相應的理論和臨床基礎，其進修的目的為進一步提高?？婆R床技能，對于他們的帶教則需側重臨床技能的培養(yǎng)，臨床中要求他們多動手、勤動腦，以臨床實踐促理論升華，進而上升至臨床經(jīng)驗，為其今后的臨床工作打下堅實的基礎。我們在分層帶教的基礎上，引入角色扮演法，替代以往臨床教學中采用“我講你聽，我做你看”的傳統(tǒng)教學模式，更貼合臨床，充分發(fā)揮學生創(chuàng)造力、想象力，拓展了學生的臨床思維能力，取得了較好教學效果。

2 角色扮演教學法的應用及成效

角色扮演法在臨床教學實踐中的應用，首先是設置討論組，討論組由科里輪科醫(yī)師(包括進修醫(yī)師、規(guī)培醫(yī)師、研究生、實習生)約6～8 人組成，每次針對一個典型病例進行討論分析，由討論組成員輪流主持，帶教老師參與。教學過程分為強化理論及分組扮演兩個階段進行。

2.1 強化理論基礎知識

第一階段主要針對理論基礎知識進行強化。首先是關于診斷方面，由主持人介紹病史及臨床表現(xiàn)(癥狀、體征、相關檢查資料)，根據(jù)病史及臨床表現(xiàn)討論該病例發(fā)病情況及引發(fā)疾病的風險因素，討論引起該病的中醫(yī)病因病機，討論如何合理運用中醫(yī)診療技術(望、聞、問、切)和西醫(yī)診療技術(視、觸、叩、聽及組織穿刺活檢、胸腹腔穿刺等)進行疾病診斷，著重進行中醫(yī)辨病辨證分析和西醫(yī)的診斷分析，得出中醫(yī)診斷、西醫(yī)診斷；其次是關于治療方案方面，先對該病例既往治療方案進行討論分析，然后針對本次中醫(yī)治療方案(中藥、針灸、中醫(yī)外治等)和西醫(yī)治療方案(放療、化療、靶向治療、免疫治療、內(nèi)分泌治療等)的合理性和不足之處進行分析，其中重點分析中醫(yī)治則治法、處方用藥、臨證加減，并討論治療過程中需要注意的問題，針對西藥的副作用如何發(fā)揮中醫(yī)藥的優(yōu)勢等。在這一階段，主要由學生進行講述和分析，帶教老師引導，讓學生對于本病的發(fā)病、診斷和治療有一個比較系統(tǒng)的了解。

2.2 分組角色扮演

第二階段引入角色扮演。將討論組分為兩組，一組扮演病人及家屬，另外一組則扮演主診醫(yī)療組，扮演病人者從病人的角度提出問題，如：為什么會得這種病？這種病的嚴重程度如何？目前疾病處于什么階段？有沒有辦法治療？目前怎么解決最不舒適的癥狀？扮演患者家屬者可以穿插其中或者單獨詢問相關問題，如：這種病的預后如何？治療周期有多長？費用多高？有沒有更先進的治療方式？單純用中醫(yī)藥治療是否可行？等等。扮演主診醫(yī)療組的學生則可以根據(jù)臨床中老師與病人及家屬談話的情況模擬回答相關問題，指出中醫(yī)藥在腫瘤不同治療階段的作用及重要性，并將查詢到的治療進展內(nèi)容的先進性和局限性進行分析，帶教老師可以根據(jù)兩組的問答情況進行引導及補充，這樣可以讓兩組學生從疾病的發(fā)病、診斷、治療等各方面進行相互交流及溝通，使同學們從實際出發(fā)，站在醫(yī)患雙方的角度上制定出實際可行的治療方案。

角色扮演法在課堂教學中應用較多[5-6]，而在臨床教學中應用比較少，我們把角色扮演法引入臨床帶教中，通過角色轉換，讓學生更加了解醫(yī)患雙方的需求，相互理解，共同為患者制定出更恰當?shù)闹委煼桨?，同時增強了學生與患者之間的溝通能力，緩解當下醫(yī)患關系相對緊張的情況，這恰恰契合了目前各地所建人文病房的宗旨。我院腫瘤中心是較早建立人文病房的科室之一，我們的宗旨是：讓每位腫瘤患者從人文病房中切實獲益；讓人文醫(yī)學滲透到腫瘤病患診療的全程管理，落實人文關懷；讓社會了解腫瘤病患的心聲及腫瘤康復的重要性，產(chǎn)生廣泛的協(xié)同社會效應。人文病房建設中科室醫(yī)護人員及輪科醫(yī)生、學生、志愿者均參與其中，通過健康宣教、康復陪護、心理疏導和人文關懷等措施，融洽了醫(yī)患關系，提高了臨床療效，顯示出人文關懷對于腫瘤病人的重要性，中醫(yī)腫瘤臨床教學中也要融入人文病房建設相關內(nèi)容，不僅要培養(yǎng)學生從醫(yī)生角度去學習如何解決病人的病痛，還要引導其從病人、家屬以及社會的角度考慮問題，正如《大醫(yī)精誠》所述：“若有疾厄來求救者，不得問其貴賤貧富，……見彼苦惱，若己有之，深心凄愴”?！搬t(yī)者成就患者，患者成就醫(yī)者，你中有我，我中有你，互相理解，互想?yún)f(xié)助，讓醫(yī)者與患者共同攜手，在遍布荊棘的抗病之路，積極前行，共迎健康之神的光輝”，這是一位志愿者在腫瘤科病房參與建設人文病房過程中的感悟。學生輪科期間，參與人文病房建設，亦從中學會了如何與病人相處，如何用語言、用行動減輕患者的痛苦，真正用心去體會“醫(yī)者仁心”、“懸壺濟世”的內(nèi)涵，加快了學生適應臨床的速度。

3 體會

中醫(yī)腫瘤學科的臨床教學是一門理論性、實踐性和應用性較強的學科，腫瘤科的?？菩院途C合性決定了學生很難在短時間內(nèi)全面、系統(tǒng)地掌握相關知識，學生在輪轉腫瘤科期間，通過角色扮演法可以鍛煉學生應對醫(yī)患雙方的溝通能力，喚起學生的同情心、培養(yǎng)良好的職業(yè)道德[7]。在實踐教學過程中，通過引導學生積極查閱文獻資料、討論、爭辯獲得相關知識，不僅培養(yǎng)了學生的自主學習能力，還增強了學生獲取知識的途徑和技巧，加快了學生掌握中醫(yī)腫瘤科專業(yè)基礎知識和臨床診療技能。引入角色扮演法的教學方式能夠較好地啟發(fā)學生，在今后的臨床工作中遇到腫瘤科相關問題，應該通過哪種途徑去解決問題，同時激發(fā)主動學習的興趣，提高學習效率。在相互討論、爭辯問題過程中，學生們能夠通過這種方式發(fā)現(xiàn)新的問題，激發(fā)主動思考的能力，形成新的思路，從而達到相互促進，共同進步，解決臨床工作中所遇的問題。