蔣益蘭運(yùn)用健脾消癌方治療胰腺癌經(jīng)驗(yàn)

陳四明， 蔣益蘭， 趙媛， 謝輝

湖南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院，湖南 長(zhǎng)沙 410006

蔣益蘭(1961-)，湖南省名中醫(yī)、全國(guó)第六批名老中醫(yī)學(xué)術(shù)思想繼承指導(dǎo)老師、湖南省名老中醫(yī)傳承工作室指導(dǎo)老師、湖南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院腫瘤科學(xué)術(shù)帶頭人。從事醫(yī)學(xué)工作三十余載，在中醫(yī)藥防治惡性腫瘤領(lǐng)域造詣?lì)H深。筆者有幸跟師臨證，在中醫(yī)藥治療胰腺癌方面深受啟發(fā)，現(xiàn)就蔣教授以健脾消癌方為主治療胰腺癌的臨床經(jīng)驗(yàn)及學(xué)術(shù)觀點(diǎn)總結(jié)如下。

胰腺癌發(fā)病隱匿，病情進(jìn)展快，易發(fā)生轉(zhuǎn)移，在惡性腫瘤中死亡率極高，有“癌癥之王”之稱，目前手術(shù)，放、化療治療尚不能取得理想的臨床療效[1]，是威脅人類健康的高致命性癌癥。2019 年美國(guó)癌癥協(xié)會(huì)發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示，美國(guó)胰腺癌新發(fā)病例數(shù)男性位居第10 位，女性位居第9位。在惡性腫瘤死亡例數(shù)中占第4 位[2]。中國(guó)國(guó)家癌癥中心2018 年發(fā)布的2014 年統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，2014 年我國(guó)胰腺癌發(fā)病和死亡分別位居惡性腫瘤的第10位和第6位[3]。

祖國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)著作對(duì)“胰”的記載寥寥無幾，《難經(jīng)》之“散膏”被認(rèn)為是對(duì)胰最早的記載，據(jù)其臨床癥狀，散見于“積聚”、“脘痛”、“黃疸”之類。但胰既不屬于五臟六腑，也不具備奇恒之腑的特點(diǎn)，胰腺癌主要病因病機(jī)為七情內(nèi)傷，飲食不節(jié)而致肝脾受損，臟腑失和，濕濁阻遏，氣血瘀滯，日久形成本病[4]。

1 健脾消癌方解析

1.1 組方及分析

健脾消癌方主要由黨參、茯苓、白術(shù)、甘草、黃芪、薏苡仁、半枝蓮、白花蛇舌草、郁金、枳殼、莪術(shù)、重樓、法半夏組成。方中黨參為君，健脾益氣，《本草正義》載其“健脾運(yùn)而不燥，滋胃陰而不濕......養(yǎng)血而不偏滋膩”，合茯苓、白術(shù)、甘草為四君子湯益氣健脾，補(bǔ)而不峻，以補(bǔ)后天之源，而療諸虛不足，達(dá)到扶正培本的目的；黃芪甘溫，補(bǔ)氣健脾為臣，薏苡仁健脾滲濕，共奏健脾益氣之效，此為扶正，半枝蓮、白花蛇舌草清熱解毒、消瘀散結(jié)，郁金、枳殼、莪術(shù)、重樓以行氣除痞、清熱解毒，法半夏順氣和中、消痰化瘀。以上共用之為佐，此為祛邪。甘草調(diào)和諸藥為使。全方藥物配伍精要，扶正抗癌，攻補(bǔ)兼施，標(biāo)本兼顧。有研究報(bào)道半枝蓮和白花蛇舌草微粉配伍使用可提高抑瘤率[6]。

1.2 基礎(chǔ)與臨床研究

本方在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中證實(shí)有促進(jìn)E-cadherin 表達(dá)、降低Vimentin 表達(dá)的作用[7]，且能升高血管抑素(angiostatin，AS)，降低結(jié)腸、肝、肺及腫瘤組織中血管生成素(angiogenesis factors，ANG)、MMP-9 蛋白表達(dá)，升高組織金屬蛋白酶抑制物(tissue metalloproteinase inhibitor，TIMP)[8]。臨床運(yùn)用本方配合化療抗腫瘤組患者的5年生存率要比單純化療組高，能有效減少術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移[9]?？诜痉交颊咴谂R床癥狀、消化道及血液學(xué)不良反應(yīng)、生存質(zhì)量、穩(wěn)定瘤體、提高免疫功能方面均能有所改善[10]。

2 防重于治，治未病為先。

《醫(yī)宗必讀》曰：“積之成也，正氣不足，而后邪氣踞之?！笔Y教授認(rèn)為胰腺癌起病臨床表現(xiàn)不典型，一般明確診斷時(shí)已有亞臨床肝轉(zhuǎn)移，故應(yīng)防重于治，治未病為先，早防早治療。除了在臨床上加強(qiáng)對(duì)高危人群的腫瘤篩查，配合中醫(yī)藥治療腫瘤術(shù)后或放化療后的轉(zhuǎn)移與復(fù)發(fā)也極重要，而臨床上術(shù)后患者多屬正氣虧虛、脾胃失調(diào)、機(jī)體羸弱，所謂“百病皆由脾胃衰而生也”，抓住腫瘤患者術(shù)后虛、瘀、毒等病機(jī)，治當(dāng)調(diào)理脾胃以扶助正氣，正氣復(fù)而邪自安，酌情使用“補(bǔ)氣”、“化瘀”、“解毒”之品，使后天之本得以恢復(fù)，利于患者機(jī)體的快速恢復(fù)，提高免疫功能，緩解術(shù)后復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移，穩(wěn)定瘤體，延長(zhǎng)生存期，更好實(shí)現(xiàn)人瘤共存。蔣教授臨床經(jīng)驗(yàn)方健脾消癌方有健脾益氣、化瘀解毒之功，在臨床及實(shí)驗(yàn)研究中已被證實(shí)有著穩(wěn)定體質(zhì)量、抑制腫瘤生長(zhǎng)、腫瘤轉(zhuǎn)移等方面的臨床作用及優(yōu)勢(shì)[5]。

3 顧護(hù)脾胃，以平為期。

蔣教授指出腫瘤發(fā)生發(fā)展的核心病機(jī)是“虛、毒、瘀”，“癌毒未清”和“癌毒旁竄”是腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移的病機(jī)[11]。治療上，據(jù)《景岳全書·積聚》記載：“治積之要，在知攻補(bǔ)之宜，而攻補(bǔ)之宜。當(dāng)于孰緩孰急中辨之?！笔Y教授認(rèn)為來求治于中醫(yī)藥治療的胰腺癌患者多屬晚期，多已行手術(shù)、放化療或介入治療等，其抗腫瘤針對(duì)性很強(qiáng)，但極易致患者免疫力低下，損傷患者正氣，而正氣一旦耗傷則恢復(fù)緩慢或難以恢復(fù)。本方治療講究全面整體出發(fā)去治療，胰腺癌患者術(shù)后脾胃虛弱，正氣難存，不耐攻伐，多預(yù)后較差，所以在用藥上，不急于求成，忌用藥峻猛，損傷正氣。有研究證實(shí)中晚期胰腺癌中藥治療以健脾為基礎(chǔ)是預(yù)后的獨(dú)立保護(hù)性因素，可延長(zhǎng)中晚期胰腺癌的生存期[12]。蔣教授治療胰腺癌運(yùn)用甘溫健脾法，在四君子湯的基礎(chǔ)上總結(jié)加成經(jīng)驗(yàn)方健脾消癌方，以補(bǔ)為通中側(cè)重于培補(bǔ)脾土，顧護(hù)脾胃，同時(shí)不忘攻邪，攻中寓補(bǔ)，補(bǔ)中有攻，以平為期，使邪實(shí)得散，既可補(bǔ)后天脾胃之氣，又可清熱解毒、活血化瘀，從而達(dá)到“驅(qū)邪不傷正，扶正不留邪”。

4 分證論治，以人為本。

潘敏求教授將胰腺癌分為：濕濁阻遏、氣血瘀滯、肝郁蘊(yùn)熱、氣血虧損四型，分別治以健脾利濕，化濁解毒；行氣化瘀，軟堅(jiān)散結(jié)；疏肝解郁，清熱解毒；益氣養(yǎng)血，化瘀散結(jié)[4]。蔣教授在此基礎(chǔ)上分證論治，以人為本，抓住胰腺癌不同證型，隨證加減，因人制宜，針對(duì)性地選方用藥。其具體思路在于總結(jié)典型的胰腺癌中醫(yī)臨床癥狀：腹痛、身黃、消瘦等，四診合參，明確辨病的基礎(chǔ)上以辨證，先分陰陽，后辨表里、寒熱、虛實(shí)，辨病與辯證相結(jié)合。另在心理層面上，因胰腺癌預(yù)后不佳，生存期短，其患者較別病患者更易思慮過度，而“脾在志為思，思傷脾”，也意味著更易損傷后天之本。蔣教授提出，抗腫瘤治療的同時(shí)，需以固護(hù)脾胃為基礎(chǔ)，同時(shí)以人為本，個(gè)體化觀察患者心理狀態(tài)，在心理疏導(dǎo)的基礎(chǔ)上，加減用藥而不離方，促進(jìn)患者心理恢復(fù)，力求身心同治。

5 驗(yàn)案舉隅。

陳某某，男，40 歲，因“發(fā)現(xiàn)胰腺癌11 月余?！庇?016年4月10日初診：患者于2015年5月中旬出現(xiàn)腹脹腹痛，惡心、嘔吐，嘔吐胃內(nèi)容物，遂至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，完善相關(guān)檢查，CT 示：胰腺占位(2.1 × 2.0 cm)，肝臟多發(fā)占位(最大約4.6×3.3 cm)，行穿刺病檢示：胰腺導(dǎo)管腺癌，確診為胰腺癌，肝轉(zhuǎn)移，T2N0M1 IV期。治療上予吉西他濱加替吉奧化療4 周期，并行2 周期TACE 治療。2016年4月8日至湖南省腫瘤醫(yī)院復(fù)查胸腹部CT 提示：胰腺占位較前增大(2.7×2.5 cm)，肝多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤部分較前增大(最大約5.8×4.3 cm)，胸部未見異常。血清CA199 示365.60 KU/L?；颊咚煊?016 年4 月10 日來我院門診就醫(yī)，癥見：左肋偶脹痛，腸鳴頻繁，偶感右肋燒灼感，厭油惡心、腹脹，納呆，偶感口干口苦，四肢乏力，面色微黃，夜寐可，小便可，大便時(shí)溏時(shí)瀉；舌淡，苔薄黃，脈細(xì)弦。診斷：胰腺癌，證型：肝郁蘊(yùn)熱型，伴有脾虛證。治法：疏肝解郁，清熱解毒，輔以益氣健脾。方以健脾消癌方加減：明黨參15 g，黃芪20 g，白術(shù)10 g，茯苓15 g，法半夏9 g，蛇舌草20 g，半枝蓮20 g，甘草6 g，石見穿20 g，郁金15 g，枳殼8 g，枸杞10 g，柴胡10 g，白芍10 g，丹皮10 g，全蟲3 g，厚樸10 g，玄胡15 g，蚤休10 g。15劑，水煎服，每日1劑，分兩次溫服。

2016 年6 月24 日二診：服用上方后，患者訴左肋脹痛較前明顯好轉(zhuǎn)，已無厭油惡心，腸鳴較前減輕，無腹脹腹痛，但仍偶感肝區(qū)燒灼痛，納寐可，小便可，大便偶溏，無口干口苦。四肢乏力癥狀較前減輕，面色發(fā)黃較前改善，舌紅，苔薄白，脈弦細(xì)。患者癥狀較前減輕，治療上予健脾消癌方加減，原方上去明黨參，改為生曬參10 g，另加靈芝15 g，竹茹10 g，全蟲6 g，柴胡10 g，黃芩10 g，百合20 g，藤梨根15 g，蚤休10 g。15劑，水煎服，每日1劑，分兩次溫服。其后一直在蔣教授處予健脾消癌方加減治療。

2019 年4 月16 日復(fù)診：患者訴未感明顯肝區(qū)燒灼痛，已無厭油惡心及左肋脹痛，無腹脹，納寐可，二便調(diào)，無口干口苦，四肢無乏力，面色無發(fā)黃。舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)弦。復(fù)查CT 提示：胰腺占位較前縮小(2.0 × 2.0 cm)，肝多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤部分較前稍縮小(最大約4.9×4.0 cm)，胸部未見異常。血清CA199示19.50 KU/L。患者在我院門診治療期間未使用任何西醫(yī)治療手段，現(xiàn)患者精神可，生活自理，生存質(zhì)量得以提高，臨床癥狀較前明顯好轉(zhuǎn)，腫瘤縮小，病情穩(wěn)定至今。

按語：此患者病屬胰腺癌，伴肝轉(zhuǎn)移，已行4周期化療及2 次TACE?；颊咧心昴行?，平素飲食不節(jié)，損傷脾胃，《景岳全書》載：“凡脾胃不足及虛弱失調(diào)之人，多有積聚之病”。其臟腑失和則發(fā)為本病，患者起病正氣尚可，正邪能相爭(zhēng)，繼而西醫(yī)手術(shù)及化療等治療后，不可避免的損傷了人體正氣，正氣虧虛，氣機(jī)不暢，則肋部脹痛及燒灼感；脾胃失調(diào)，中焦氣滯，則見腹脹、腸鳴頻繁、大便時(shí)溏時(shí)瀉；脾胃受納、腐熟及水液運(yùn)化功能失常，則見厭油惡心，納呆，精微輸布失調(diào)，則四肢無乏力，面色無發(fā)黃。結(jié)合患者舌淡，苔薄黃，脈細(xì)弦。辨證為肝郁蘊(yùn)熱型，伴有明顯脾虛證。治療以益氣健脾為本，加以清熱解毒、化瘀散結(jié)、疏肝解郁之藥物。方擬健脾消癌方加減，扶正抗癌，攻補(bǔ)兼施，標(biāo)本兼顧。臨癥再加：枸杞以補(bǔ)腎養(yǎng)肝，柴胡以疏肝解郁，蚤休入肝經(jīng)以清熱解毒，聯(lián)合白芍、全蟲、延胡索以柔肝、通絡(luò)、利氣以治肋痛，輔厚樸下氣除滿以緩腹脹，牡丹皮、石見穿以清熱化瘀、解毒鎮(zhèn)痛?；颊叨\時(shí)諸癥較前明顯減輕，因此續(xù)守原方：健脾消癌方加減。至患者末診時(shí)，臨床癥狀較前已緩解，病情明顯好轉(zhuǎn)，腫瘤縮小，療效值得肯定。

化療藥物作為“毒邪”能直中臟腑，對(duì)患者而言是“以毒攻毒”，極易氣血、津液損傷。此患者后又行2次手術(shù)，氣血臟腑進(jìn)一步受損，尤其是脾胃功能失調(diào)，水谷不化氣血，出現(xiàn)惡心、嘔吐、納差、腹脹，又致氣血生化之源受損，血生乏源，再傷及“后天之本”，全身失養(yǎng)，虛損衰竭皆至，而李東垣言：“善治病者，惟在調(diào)和脾胃”，因此，蔣教授認(rèn)為當(dāng)患者臟腑氣血已然損傷，不耐攻伐，中醫(yī)藥在此階段治療當(dāng)以扶正培本為主，側(cè)重于顧護(hù)脾胃，以平為期，不急于求成，以免邪去正傷，久虛不復(fù)成勞，得不償失。

6 小結(jié)

腫瘤細(xì)胞的過快增殖，容易導(dǎo)致糖代謝異常，從而使機(jī)體對(duì)常規(guī)治療產(chǎn)生抵抗[13]。流行病學(xué)數(shù)據(jù)表明胰腺癌可通過多種機(jī)制導(dǎo)致糖代謝紊亂[14]，糖由飲食轉(zhuǎn)化而來，水谷精微應(yīng)當(dāng)包括糖，則可間接將西醫(yī)理論中糖的代謝理解為中醫(yī)理論中水谷精微運(yùn)化的一部分[15]。因此蔣教授認(rèn)為中醫(yī)藥治療胰腺癌更應(yīng)注重調(diào)理脾胃以運(yùn)化水谷精微，以調(diào)節(jié)胰腺對(duì)糖的代謝等內(nèi)分泌功能。首先在胰腺癌癥狀表現(xiàn)不典型階段，需防重于治，治未病為先，調(diào)理脾胃運(yùn)化；其次在胰腺癌術(shù)后或放化療后，患者機(jī)體羸弱，需攻補(bǔ)相宜，扶正培本為主，顧護(hù)脾胃，以平為期。同時(shí)需分證論治，以人為本，輔以情志心理疏導(dǎo)，身心同治，減輕患者痛苦，達(dá)到提高患者生存質(zhì)量，延長(zhǎng)生存期的目的。