田華琴中西醫(yī)結(jié)合治療乳腺癌臨床經(jīng)驗

陳學(xué)彰， 陳錫康， 王斌， 李宏良， 梁貴文， 黃泳立， 田華琴

廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬佛山中醫(yī)院，廣東 佛山 528000

田華琴(1963-)，河南南陽人，廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬佛山中醫(yī)院腫瘤中心學(xué)術(shù)帶頭人，從事中醫(yī)藥治療腫瘤疾病研究工作20 多年，總結(jié)出以“扶正消積”大法治療肝癌、乳腺癌、肺癌等常見惡性腫瘤及其并發(fā)癥的經(jīng)驗以及防治化放療毒性反應(yīng)的中醫(yī)診治體系和方法，臨床上擅長運用“疏肝健脾、化痰祛瘀”之法防治腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移及放化療后的并發(fā)癥。

田華琴教授將乳腺癌病因歸納如下：痰、虛、瘀、郁、外傷等多種致病因素相互作用。其中肝、脾、腎三臟功能失調(diào)是致病之關(guān)鍵，痰、瘀、毒是主要致病物質(zhì)，故以恢復(fù)三臟之平衡，清熱解毒祛瘀為基本治則[1]。臨床辨證應(yīng)根據(jù)日常起居、時令變化、勞逸變動，時時調(diào)整方藥。同時聯(lián)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)行之有效的方法，在中醫(yī)理論的指導(dǎo)下加以運用，使患者得到最佳的治療效果。近年，田教授將三陰型乳腺癌作為重點突破方向，深入探究乳腺癌的中醫(yī)藥防治機制。研究發(fā)現(xiàn)，使用乳積方(佛山市中醫(yī)院院內(nèi)制劑，藥物組成為：黨參、瓜蔞皮、八月札、柴胡、白芍、海藻、山慈菇、浙貝母)辨證治療乳腺癌，能有效預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移[2]，降低內(nèi)分泌治療的毒副反應(yīng)，同時對三陰型乳腺癌患者的療效較為顯著。前期研究表明乳積方能改善乳腺癌患者的生存質(zhì)量和延長生存期[2]。現(xiàn)將田教授治療乳腺癌的學(xué)術(shù)思想進行輯要，與同道共鑒。

1 乳腺癌的病因病機

《靈樞·百病始生》云：“溫氣不行，凝血蘊里而不散，津液澀滲，著而不去，而積皆成矣。”田教授認為，乳腺的病因病機與以下五方面有關(guān)[1]：①乳頭為肝經(jīng)所過，肝氣不舒，情志失調(diào)，氣機不通，痰瘀郁結(jié)于乳絡(luò)而發(fā)為本病?！锻饪普凇芬蔡峒啊八覆坏谜?，致經(jīng)絡(luò)痞澀，聚結(jié)成核”。②陽明胃經(jīng)主管乳房，脾胃虛弱，運化失司可致痰濁內(nèi)生，阻于乳絡(luò)發(fā)為本病。③素體氣虛，推動血液運行功能下降，導(dǎo)致瘀血內(nèi)停，又或曾受外傷、手術(shù)損傷血絡(luò)，致使氣血不通，血瘀于乳絡(luò)，日久結(jié)聚為本病?！兜は姆ā酚性疲骸疤祾娥鲅?，遂成窠囊”④因攝生不慎，外感熱邪或不潔之物，損傷乳絡(luò)，開始癥見結(jié)塊、疼痛、腫脹等炎癥表現(xiàn)，日久不愈，轉(zhuǎn)而惡變，發(fā)為本病。⑤手術(shù)、放化療對機體損傷如：術(shù)中耗氣動血、化療藥損傷五臟正氣、放療熱毒傷陰等致氣陰兩傷或氣血兩虧，常見五心煩熱、口舌干躁、脈細數(shù)等臨床癥狀。

總之，田華琴教授認為乳腺癌主要歸因于外受熱毒之邪，內(nèi)傷于氣郁、瘀血、痰阻而致乳絡(luò)不通。

2 辨證論治

田教授結(jié)合經(jīng)絡(luò)、臟腑、氣血辨證將本病辨為以下四型[3]。

2.1 肝氣郁結(jié)型

中醫(yī)認為，乳腺癌常為情志致病，責(zé)之于肝。乳腺癌常見精神抑郁、思慮過度、悲傷善哭、脾氣暴躁、失眠多夢，常作太息，舌紅苔薄，脈弦者。木、火、土三臟，相生相克，關(guān)系密切，故田教授治以疏肝理氣，調(diào)和心脾，方用乳積方合逍遙散加減。

2.2 痰熱內(nèi)結(jié)型

此型患者多因食傷脾胃，脾虛失于運化，濕熱蘊結(jié)，阻滯于乳絡(luò)，發(fā)為本病。緣患者飲食不節(jié)，嗜食肥甘厚味，導(dǎo)致脾胃受損，痰濕內(nèi)生，郁久化熱。臨床常見：口干口苦，納呆，食少，嘔惡，大便粘膩不爽，失眠，健忘。病位在脾肺肝。田教授治療此型病人常以清熱解毒、軟堅散結(jié)之乳積方配合健脾益氣化痰之陳夏六君子湯，隨證加減治療。

2.3 沖任失調(diào)型

此型患者常見癥狀為月經(jīng)不調(diào)或絕經(jīng)，心慌，盜汗，失眠，五心煩熱，舌紅，苔薄白，脈弦數(shù)者。此型患者病位在脾肝腎，脾氣虛，故不能化生陰血；肝氣郁，則月事不調(diào)；腎氣虛，則不能潛藏相火而見夜寐不寧。治以調(diào)理沖任。田教授常以疏肝理氣健脾、補益肝腎為法辨證施治，以乳積方合六味地黃湯加減治療。

2.4 氣血虧虛型

此型患者常因術(shù)后或經(jīng)過化療，耗傷氣血，臨床常見癥狀為疲乏無力，精神疲倦、納少、面色蒼白或萎黃等脾虛氣血不足之象。田教授常以乳積方為基礎(chǔ)方，辨證加以健脾益氣之四君子湯或氣血雙補之八珍湯，補益氣血，幫助機體恢復(fù)。

隨證加減：痰熱重者加浙貝母、魚腥草、膽南星、瓜萎皮、蒲公英、枳實；失眠者加龍骨、牡蠣、夜交藤、遠志、炒酸棗仁；咽癢咳嗽者加川貝、蘆根、杏仁、百部；肢體關(guān)節(jié)疼痛或腫脹明顯者加車前子、三七、路路通、鉤藤、地龍、桑枝、伸筋草、五加皮；惡寒、自汗出、手足冷者加干姜、附子、肉桂；陰虛內(nèi)熱者，汗多者酌加生地黃、地骨皮、八月札、天冬、牡丹皮、浮小麥等；沖任不調(diào)者選用鹿角、淫羊藿、肉從蓉等性溫而質(zhì)潤之品調(diào)補沖任。

田教授根據(jù)術(shù)后不同時期的證候特點調(diào)整用藥。她認為放療后傷陰患者，可選用增液湯、竹葉石膏湯、玉女煎配合局部含漱、外涂、外敷等方法治療放療后的口腔潰瘍、局部皮膚過敏、放射性皮炎等繼發(fā)性疾病。術(shù)后化療前及化療期多見氣血虧虛之癥，常以扶正解毒湯、四物湯為基礎(chǔ)方加入健脾益氣增進食欲之品。旋復(fù)代赭湯、橘皮竹茹湯是治療化療后消化道反應(yīng)的常用方，具有健脾益氣、和胃降逆的功效。逍遙散、桃紅四物湯、溫膽湯可用于長期使用內(nèi)分泌藥物治療，出現(xiàn)痰、瘀、郁者。

3 三陰乳腺癌治療經(jīng)驗

三陰乳腺癌(triple-negative breast cancer，TNBC)是指：雌激素受體、孕激素受體、人類表皮生長因子受體2(human epidermalgrowth factor receptor-2，HER-2)均為陰性的乳腺癌。它與基底樣型的定義之間的沖突率為20%～30%[4]。三陰乳腺癌易于遠處轉(zhuǎn)移且DFS 短于其他類型乳腺癌，五年內(nèi)死亡率高于非TNBC患者[5-6]。目前內(nèi)分泌藥物及針對HER-2高表達的分子靶向藥物并不適用于TNBC患者。面對棘手的三陰乳腺癌，田華琴教授提出“三陰乳腺癌全程管理”的防治理念[2]，在TNBC患者的診斷、評估、治療、對癥支持、隨訪等各環(huán)節(jié)均予相應(yīng)的中西醫(yī)干預(yù)措施。如今乳腺癌已被視為“慢性病”，常規(guī)的治療模式分為初期(從確診到根治性治療期間)、臨床觀察期(從根治性治療結(jié)束到復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移期間)、復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移期(腫瘤復(fù)發(fā)后的階段)?！叭幦橄侔┤坦芾怼睆娬{(diào)用富含中醫(yī)藥特色的“初期(術(shù)后放化療+中醫(yī)減毒增效治療)——臨床觀察期(中醫(yī)維持治療配合隨訪復(fù)查)——復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移期(姑息放化療+中醫(yī)辨證治療)”的管理策略取代原有的“初期——臨床觀察期——復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移期”的隨訪模式，以期達到改善患者生活質(zhì)量、預(yù)防復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移、延長患者總生存期的目的。

3.1 初期的治療方法

對于確診早中期的TNBC患者，主張先行手術(shù)根治，必要時聯(lián)合放化療。此階段中醫(yī)藥應(yīng)以“扶正固本”為重，幫助患者術(shù)后恢復(fù)正氣為主。術(shù)后行放療可提高5年無進展生存期(Progress Free Survival，PFS)、無病生存期(Disease Free Survival，DFS)及總生存期(Overall Surviral，OS)[7-9]，對于有高危復(fù)發(fā)風(fēng)險的患者建議行術(shù)后輔助放化療。放療期間，患者常見常見局部皮膚發(fā)紅、疼痛、疲勞、骨髓抑制等癥狀，田華琴教授認為這是屬于放療后熱毒蘊結(jié)的表現(xiàn)，中醫(yī)治以清熱解毒、益氣養(yǎng)陰為主。術(shù)后化療同樣不可或缺，化療期間，患者常見惡心、嘔吐、腹瀉、食欲減退等癥狀，此階段要以和胃降逆止嘔為主，骨髓抑制出現(xiàn)又要以補益肝腎，補氣養(yǎng)血為主，從而起到減輕化療毒副作用的治療效果?；煵∪顺Ｒ娖⑽笟馓摗鈾C不和之征象。此時，中醫(yī)治以健脾益氣，和胃降逆為主。此階段，以現(xiàn)代醫(yī)學(xué)較強的治療手段攻邪為主，中醫(yī)藥的干預(yù)主要以調(diào)暢氣機、和胃降逆、顧護正氣，減少不良反應(yīng)的發(fā)生，配合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)療法起到減毒增效的作用。

3.2 臨床觀察期的治療方法

TNBC患者在完成手術(shù)、放化療后，將會進入臨床觀察期。此前的干預(yù)模式為定期隨訪患者，直至病情進展再行干預(yù)。目前，亦有學(xué)者主張以低劑量口服化療藥維持治療。但田華琴教授認為，在此階段TNBC 患者應(yīng)進行中醫(yī)藥維持治療。因為患者經(jīng)歷手術(shù)放化療后機體正氣尚未恢復(fù)，若再繼續(xù)“以毒攻毒”，只會耗傷正氣，癌毒則反更容易“死灰復(fù)燃”。通過中醫(yī)藥的手段一者“扶正固本”，使正氣得到恢復(fù)，二者通過辨證加入“消積散結(jié)”的藥物抑制腫瘤。田華琴教授在此階段的中醫(yī)治療積累了多年的臨床經(jīng)驗，臨床上主要通過辨證使用乳積方加減配合服用槐耳顆粒等抗腫瘤中成藥維持治療；定期予艾迪、華蟾素注射液等中成藥針劑靜滴治療；每月予朔望灸定期貼敷提高患者免疫功能；此外，還需定期復(fù)查隨訪。綜合運用以上干預(yù)措施預(yù)防患者的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移?；仡櫺缘难芯糠治鲆沧C實乳積方對預(yù)防三陰乳腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移具有一定的應(yīng)用價值[2]。

3.3 復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移期的治療方法

TNBC是乳腺癌中復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風(fēng)險較高的一個亞型，很多患者首診時已屬晚期。田華琴教授認為此時的治療方案應(yīng)個體化制定。若患者為局限的轉(zhuǎn)移灶，可采取全身治療+局部治療的方案，如骨轉(zhuǎn)移的局部放療，肝轉(zhuǎn)移灶的微波消融、血管介入治療等。全身治療中現(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要以化療為主，可選擇紫杉類、鉑類、蒽環(huán)類、卡培他濱、吉西他濱、貝伐單抗等藥物，但需要綜合考慮患者的耐受性與生活質(zhì)量。若患者腫瘤符荷較大，拒絕或預(yù)計不能耐受靜脈化療者，可予中醫(yī)藥的強化治療+口服化療藥物如：希羅達等。若患者對口服化療也不能耐受，則給予中醫(yī)藥強化治療聯(lián)合其他姑息性西醫(yī)治療手段為主。

中醫(yī)藥的強化治療與觀察期中醫(yī)藥維持治療最大的不同在于更加強調(diào)“攻邪消積”的力度，尤其是對于純中醫(yī)藥治療的晚期患者而言。在中藥湯劑方面，需使用如蟲類藥、紅豆杉、穿山甲等藥物增強抗癌抑瘤的作用，同時此階段患者多見虛候，可酌加黨參、黃芪、狗脊、杜仲等益氣健脾、補益肝腎之品。中成藥槐耳顆粒、欖香烯口服乳、化癥回生口服液等均可辨證加減使用。除了口服，靜脈使用欖香烯注射液可用于腔內(nèi)灌注治療惡性胸腹水，聯(lián)合深部熱療加強療效。對于骨轉(zhuǎn)移疼痛、癌痛明顯者可予癌理通(院內(nèi)制劑)外敷止痛[10]。

4 小結(jié)

雖然隨著乳腺癌治療水平的提高，患者的生存期已大大延長，但仍有像三陰乳腺癌這樣預(yù)后不良的亞型在治療上進展緩慢，中醫(yī)藥治療在這方面為患者提供了另一種有效的選擇。中醫(yī)藥在乳腺癌的綜合治療全過程中均有“因時制宜”的治療策略，中西醫(yī)結(jié)合治療乳腺癌不僅僅是簡單的“中醫(yī)”加“西醫(yī)”，而是通過中醫(yī)的辨證思維，在不同的治療時期，將中醫(yī)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)療法有機地融合一起。在確診到手術(shù)、放化療期間，中醫(yī)主要起輔助治療作用，意在減輕治療副作用、改善生活質(zhì)量。在后續(xù)臨床觀察期及晚期則起到主要治療作用。隨著乳腺癌患者生存期的延長，患者的身心康復(fù)、回歸社會等問題變得日益重要，中醫(yī)藥治療尤其擅長疏肝解郁、調(diào)暢情志等方法幫助患者調(diào)節(jié)情緒、提高生活質(zhì)量，在患者的后續(xù)康復(fù)治療中起到重要的作用。

在田華琴教授倡導(dǎo)的“三陰乳腺癌全程管理”防治理念中，中醫(yī)藥干預(yù)貫徹始終，體現(xiàn)了“未病先防、瘥后防復(fù)、防微杜漸、既病防變”的中醫(yī)“治未病”思想。