林麗珠辨治腎癌經(jīng)驗探析

張弛， 李菁， 林麗珠

1.廣州中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院，廣東 廣州 510405；2.湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，湖南 長沙 410007；3.廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510405

腎癌又稱腎細胞癌(renal cell carcinoma，RCC)，起源于腎小管上皮細胞，其常見的病理類型有透明細胞癌、顆粒細胞癌和未分化癌。近年來，隨著人們生活方式的改變，腎癌的發(fā)病率呈逐年上升的趨勢。據(jù)有關(guān)資料顯示，腎癌的發(fā)病率排名已上升至第9 位(男性)，第14 位(女性)，男女之比為(2～3)∶1[1]。在中國，RCC 的發(fā)病率位居泌尿系統(tǒng)腫瘤第二位，僅次于膀胱癌[2]。腎癌的早期治療方式主要為手術(shù)切除，雖預后較好，但容易損傷人體正氣，致邪氣易侵，且腎癌早期癥狀不明顯，有較大部分患者出現(xiàn)明顯癥狀時已達中晚期，已無手術(shù)指征，即使能夠手術(shù)，術(shù)后仍有20% ～40%的腎癌患者在術(shù)后出現(xiàn)復發(fā)或者轉(zhuǎn)移[3]。腎癌對放化療均不敏感，中晚期腎癌治療方案主要為細胞因子治療(IL-2，干擾素等)和靶向治療(索拉非尼、舒尼替尼、依維莫司、阿昔替尼等)，但是由于原發(fā)耐藥和繼發(fā)耐藥的存在，使用靶向治療的晚期患者中位總生存期不超過2 年[4]，且存在一定的毒副作用。中醫(yī)藥可通過辨證論治減輕西藥的毒性，緩解并發(fā)癥，保護腎癌患者腎功能，同時改善生活質(zhì)量、提高生存期和治愈率。

林麗珠教授研究中西醫(yī)結(jié)合治療腫瘤疾病三十余年，是著名中醫(yī)腫瘤學家，全國中醫(yī)腫瘤重點?？茖W術(shù)帶頭人，擅長運用中醫(yī)藥防治多種惡性腫瘤。余有幸跟師學習，收獲良多，現(xiàn)將其治療腎癌的經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 病因病機

腎癌全稱腎細胞癌，是起源于泌尿小管不同部位的各種腎細胞癌亞型，但不包括腎間質(zhì)腫瘤，腎盂腫瘤及尿路上皮癌。腎癌在祖國醫(yī)學中屬于“血尿”、“腰痛”、“腎積”等范疇，《內(nèi)經(jīng)》中首載腎癌的有關(guān)癥狀：“其著于膂筋，在腸后者饑則積見，按之不得?！薄吨T病源候論》對于“積”這一描述也符合腎癌的病程演變，指出“若積歲月，人皆柴瘦，腹轉(zhuǎn)大，隨致死。”林師根據(jù)多年臨證經(jīng)驗提出，飲食不節(jié)、情志失調(diào)、外感濕熱、腎虛不足為腎癌的主要病因，腎癌病位在腎，為腎氣所主，主要與肝脾兩臟密切相關(guān)?！秲?nèi)經(jīng)》云“飲食自倍，脾胃乃傷”，患者平素過食肥甘厚膩，嗜酒損傷脾胃，脾傷則水濕不化，聚而生痰，痰濕內(nèi)生，蘊化生火，濕毒火邪下注膀胱損傷脈絡而致尿血，濕熱阻滯經(jīng)絡則腰部疼痛；《靈樞》云“若內(nèi)傷于憂愁，則氣上逆，氣上逆則六輸不通…而積皆成矣”，患者平素情志不暢，氣機不調(diào)，中焦氣機不暢則脾失運化，隨之痰濕內(nèi)生。加之氣血瘀滯，痰瘀互相結(jié)聚于機體，日久隨之化熱，痰瘀毒蘊結(jié)于腰部而成腎積；《醫(yī)宗必讀》曰：“積之成者，正氣不足，而后邪氣踞之”，患者因稟賦不足、勞累過度、年老體弱導致腎精虧損，氣化不利，水濕不行，瘀聚成毒，且腎氣不足，氣不攝血，久之氣血陰陽俱虧，五臟六腑功能失衡，正損而邪盛。

2 臨證經(jīng)驗

腎癌的病機可總結(jié)為“虛”、“毒”、“痰”、“瘀”，其中痰、瘀、毒結(jié)聚于腰部而成癌腫。《靈樞·百病始生篇》所云：“壯人無積，虛人則有之”，腎虛為本病發(fā)生的關(guān)鍵因素。腎癌初起多以標實為主，癥見腰部腫物、血尿、腰部疼痛，病程遷延日久常虛實夾雜或由實轉(zhuǎn)虛，晚期癥見下肢水腫、形體消瘦、面色?白、形寒氣短或潮熱盜汗，失眠多夢，心煩遺尿等。腎癌患者在臨床上常表現(xiàn)為多個證型雜糅，治療上應以扶正祛邪為主，并兼顧其他臟腑，靈活隨證加減。林師根據(jù)多年臨證經(jīng)驗，分析綜合各家思想，指治療腎癌需以補腎為基石，強調(diào)肝脾失調(diào)在疾病發(fā)展過程中所起的作用，建立了以清熱利濕、化瘀解毒、補益肝腎為主的辨證體系，并將“辨證與辨病，分清主癥與兼癥，標本緩急”[5]三大原則結(jié)合到臨床實際之中。除此之外，還可多運用抗瘤中藥解毒消癥，扶正抑瘤，如山慈菇、半枝蓮、腫節(jié)風、龍葵、紅豆杉等。

2.1 早期扶助正氣，清熱利濕

腎癌初起，本虛標實。患者多因素體或久勞致腎氣虧虛，并外受濕熱之邪。證見：腰部脹痛不適，或尿血鮮紅，或尿頻、急、灼痛，伴有發(fā)熱，口苦，不欲飲水，舌質(zhì)暗紅，苔黃膩，脈滑數(shù)或弦滑。早期患者多經(jīng)歷手術(shù)，使得正氣大傷，易致癌瘤留連復發(fā)，故補虛在早期不容忽視。林師常以滋陰清熱，利濕通淋為法，取小薊飲子為主方加減配伍。方擬小薊、大薊、仙鶴草、黃柏、牛膝、澤瀉、牡丹皮、生地黃、梔子、半枝蓮、龍葵、腫節(jié)風、山慈菇、土鱉蟲、桃仁等。有研究表明牛膝中有效成分川牛膝多糖及川牛膝甾酮均有促進免疫活性細胞的生成作用，提高機體的免疫，從而達到“扶正”的功效；有網(wǎng)絡藥理學表明半枝蓮具有抑制腫瘤細胞增殖、生長、分化，促進其凋亡活性，并能有效抑制腫瘤血管生成，防止腫瘤的復發(fā)和轉(zhuǎn)移[6]；Shen K H 等[7]報道龍葵堿通過調(diào)控Vimentin、Ecadherin表達以及干擾下游通路來抑制腫瘤轉(zhuǎn)移侵襲。在臨證加減方面，如血尿不止者，加用側(cè)柏葉、地榆涼血止血；此證屬早期，伴有術(shù)區(qū)疼痛，納呆、腰痛，腹脹腹痛等不適，腰部痛者予威靈仙、杜仲強筋止痛，腹部癥狀明顯者可加用木香、厚樸理氣和中；納呆者可予山楂、神曲、麥芽、雞內(nèi)金健胃消食，若正氣虧損嚴重者可以四君子健脾益氣。

2.2 中期祛瘀化痰，解毒散結(jié)

腎癌中期，可伴有腹腔內(nèi)的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，或者血管癌栓形成，此緣患者多因癌瘤日久，脾失健運，痰濁內(nèi)生加之氣機失常血瘀阻滯，相互結(jié)聚而成。患者多見腰部或上腹部出現(xiàn)腫塊，尿中夾有血絲或血塊，尿時澀痛，腰痛痛處固定，伴納呆，胸悶，頭暈等癥狀，舌質(zhì)紫暗，或見瘀斑，苔膩，脈弦滑或澀。林師常予祛瘀化痰方加減，以活血祛瘀，化痰散結(jié)，方擬土鱉蟲，桃仁，紅景天、丹參，壁虎，白術(shù)，陳皮、半夏等，若患者正氣較盛可加抗腫瘤中藥抑制癌瘤；加之腎癌中期使用細胞因子治療或靶向藥物治療的患者，?？赡馨l(fā)生許多不良反應，此類在祖國醫(yī)學中歸屬于“藥毒”的范疇，“藥毒”與癌毒相合，常常影響患者的生活質(zhì)量，影響治療效果?；颊呖沙霈F(xiàn)發(fā)熱，惡嘔，腹瀉，腰部或上腹部腫物，口干口苦，渴欲飲水，或身發(fā)皮疹，膿皰。針對此種情況，常法以化瘀解毒，消癥抑瘤，方取金銀花、蒲公英、梔子、桑葉、冬凌草、馬鞭草、燈芯草、半枝蓮、龍葵、腫節(jié)風、土鱉蟲、桃仁、生地黃、枳殼、牛膝等。有研究表明，中藥能有效緩解舒尼替尼所帶來的腹瀉、手足綜合征等不良反應[8]。在上述辨證的基礎(chǔ)上，可結(jié)合患者具體情況隨證加減：若出現(xiàn)手腳麻木，可配伍地龍、壁虎疏通經(jīng)絡；胃脘部脹痛者予木香、砂仁理氣和胃；口腔、鼻腔干燥者可予桑葉、北沙參、石斛、玉竹等養(yǎng)肺益胃；咳嗽咳痰者予百部、桔梗、橘紅、陳皮、半夏、杏仁等化痰止咳，如痰熱盛者，再加竹茹、川貝、瓜蔞皮；腎癌中晚期出現(xiàn)高血壓，頭暈頭痛者，可加以鉤藤、天麻、白芷、川芎平肝潛陽；若伴有情志不遂者，可配伍香附、柴胡、枳殼等疏肝理氣。

2.3 晚期肝腎同補，培元固本

腎癌晚期患者，由于長期血尿伴癌瘤消耗，或加之藥毒損傷人體正氣，機體五臟虧虛，耗損真陰，表現(xiàn)為無痛性血尿，尿頻，頭暈耳鳴，腰膝酸軟，口干咽燥，五心煩熱，形體消瘦，舌質(zhì)紅，少苔或無苔，脈沉細無力，則予二至丸加減為主方，擬澤瀉、牛膝、女貞子、旱蓮草、麥冬、鱉甲、生地黃，山茱萸，茯苓等補益肝腎，待正氣得復，耐受能力強時可加以抗腫瘤中藥如山慈菇、半枝蓮等。若病情進一步發(fā)展，陰損及陽，久病更甚，患者可表現(xiàn)為腰腹部腫塊日漸增大，腰部酸痛或鈍痛，持續(xù)性無痛性血尿，心悸，氣短，神疲乏力或腹痛腹瀉，四肢發(fā)涼，畏寒，舌淡或有瘀點，苔薄白或水滑，脈沉遲或細。此時多以四君子湯為主方加減，法以溫陽補虛，兼顧肝腎，方擬淡附片、巴戟天、淫羊藿、黨參、白術(shù)、茯苓、黃芪、澤瀉，牛膝，干姜等。因腫瘤破壞腎臟實質(zhì)，或加手術(shù)切除部分腎臟，又或現(xiàn)代療法帶來的毒副作用，腎癌晚期患者腎功能受損嚴重。有文獻表明淫羊霍可通過減輕腎臟炎癥、改善腎小球代謝及修復其形態(tài)，起到改善腎功能的作用[9]。在臨證加減方面，若陰虛火旺者加知母、黃柏、牡丹皮等滋陰降火；水腫明顯者配伍豬苓、桂枝、薏苡仁等溫陽利水；陽虛自汗者可加白芍、浮小麥、麻黃根收斂止汗；如伴腦轉(zhuǎn)移者多加蟲類藥如蜈蚣、全蝎、僵蠶、壁虎、地龍等搜風通絡；晚期骨轉(zhuǎn)移癌痛者可選用烏梢蛇、威靈仙、雞血藤、路路通、寬筋藤等舒筋通絡止痛；失眠者可予酸棗仁、遠志、薄樹芝、石菖蒲安神定志。

3 醫(yī)案舉例

楊某，女，48 歲，2013 年3 月19 日初診。患者因“腎癌術(shù)后2月余”就診，患者2013年1月因腰痛就診于中山大學附屬第二醫(yī)院，完善相關(guān)檢查后(具體不詳)考慮雙側(cè)腎臟占位性病變，遂行手術(shù)切除雙腎腫物，術(shù)后病理：左右腎腫物均符合腎細胞癌(Ⅱ級)，左腎以透明細胞癌為主，右腎主要為嫌色細胞，雙側(cè)術(shù)后分期均為T1N0M0Ⅰ期。術(shù)后于2 月17 日開始服用舒尼替尼(37.5 mg po qd)至今。癥見：患者神清，精神可，疲倦乏力，腰部酸痛不適，時有頭痛，無咳嗽咳痰，無惡寒發(fā)熱，無頭暈，二便調(diào)，舌質(zhì)淡胖，苔薄黃，脈細弱。中醫(yī)診斷：腎積；辨證：肝腎陰虛證。西醫(yī)診斷：左腎透明細胞癌，右腎嫌色細胞癌術(shù)后。治以補益肝腎為法，方取二至丸加減：鹽牛膝15 g，牡丹皮15 g，燀桃仁10 g，澤瀉15 g，粉葛15 g，柴胡15 g，白芍15 g，枳殼15 g，女貞子20 g，墨旱蓮15 g，鉤藤15 g，天麻15 g，白芷10 g，腫節(jié)風15 g，龍葵20 g，甘草6 g。日一劑，水煎服。

2013 年4 月1 日二診：患者少量陰道流血1天，末次月經(jīng)時間2013 年3 月18 日，未予針對性辨治用藥，頃下癥見鼻酸不適，咽癢，無鼻塞無流涕，惡風汗出較多，偶有腰部酸痛，頭痛，腰痛、乏力較前好轉(zhuǎn)，納眠可，二便調(diào)，舌淡苔白膩，脈細弱。治以溫經(jīng)止血，疏肝通竅，予前方去鉤藤、天麻、腫節(jié)風、龍葵、牛膝、牡丹皮、粉葛，加香附，艾葉，三七，防風，白術(shù)，辛夷，蒼耳子，苦杏仁，桑葉，桂枝。日一劑，水煎服。

2013 年4 月16 日三診：患者乳房脹痛，偶感腰痛，無陰道流血，余未訴其他不適，無口干口苦，納眠可，二便調(diào)，舌淡，苔薄黃，脈細數(shù)。治以疏肝泄熱，兼顧滋陰為法，予前方去香附，艾葉，三七，防風，白術(shù)，辛夷，蒼耳子，苦杏仁，桑葉，桂枝，加牛膝，澤瀉，土鱉蟲，貓爪草，山慈菇，半枝蓮，川楝子。日一劑，水煎服。

后患者持續(xù)使用舒尼替尼治療，規(guī)律門診就診，并結(jié)合中醫(yī)辨證施治，于2013 年11 月7 日、2013年6月13日、2015年3月31日、2016年1月7日，4 次復查CT 均未見明顯腫瘤復發(fā)轉(zhuǎn)移征象，患者亦無明顯腰痛、血尿及其他腎癌相關(guān)癥狀，卡氏評分(karnofsky performance status，KPS)維持在90分上下，生活可如常人，一直隨訪至2018年1月25日，未見腫瘤復發(fā)轉(zhuǎn)移。

按語：患者為中年女性，因“腎癌術(shù)后2 月余”就診，患者素體肝腎不足，加之癌瘤以及手術(shù)的耗損，正氣大傷，且雙腎均行手術(shù)，腎功能必然受損，術(shù)后使用舒尼替尼治療。舒尼替尼是一種多靶點酪氨酸激酶抑制劑，可通過抑制血管內(nèi)皮生長因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)和血小板衍生生長因子(platelet-derived growth factor，PDGF)的受體而阻斷腫瘤新生血管的形成，又可直接抑制腫瘤細胞增殖，但易導致腹瀉、皮疹、乏力、高血壓等不良反應，此時運用中藥辨證治療可有效扶助正氣，提高患者體質(zhì)，減輕靶向藥物所帶來的不良反應，改善患者生活質(zhì)量，提高患者對靶向藥的耐受性，中西結(jié)合共筑抑瘤扶正防復發(fā)之效。初診時癥見患者疲乏無力，肝腎不足，腰府失養(yǎng)，可有腰部持續(xù)酸痛不適之感，且肝腎陰虧，不能制陽，肝陽上亢可見頭痛，舌質(zhì)淡胖，苔薄黃，脈細弱均為肝腎陰虧之象，遂取二至丸加減，以補益肝腎，扶正抑瘤，方中女貞子，旱蓮草補益肝腎之陰，加之牛膝補肝腎，強筋骨緩解患者腰痛不適；患者苔黃有陰虛化火之象，遂予澤瀉、牡丹皮滋腎降火，并予以鉤藤，天麻平肝潛陽，白芷止陽明之頭痛，加之粉葛生津舒筋，四藥合用消除患者頭痛不適，且患者就診時見情緒焦慮，遂于四逆輩理氣疏肝，舒暢情志；腫節(jié)風，龍葵解毒消癥抑瘤，諸藥合用有培元固本，扶正抑瘤之功。二診患者出現(xiàn)惡風汗出，鼻酸咽癢，此為外感表證。“急則治其標，緩則治其本”，遂加用桂枝解肌發(fā)表；辛夷、蒼耳子宣通鼻竅；杏仁，桑葉利咽止咳等；患者素來體質(zhì)虛弱，故予白術(shù)、防風扶正固表；患者陰道少量流血，但經(jīng)期推遲，考慮此緣陰損及陽，胞宮虛寒，遂于艾葉、三七溫經(jīng)止血補虛。并在前方基礎(chǔ)上去寒涼或者滋膩滯邪之品如鉤藤、腫節(jié)風、龍葵、牛膝、牡丹皮等。三診患者以乳房脹痛，偶感腰酸為主，考慮患者肝腎陰虛兼有肝郁化火為虛實夾雜，遂調(diào)整處方加川楝子疏肝泄熱，并予牛膝，澤瀉補肝腎之陰，標本兼治；因患者此時正氣較前恢復，且表邪已祛，故重新加用抑瘤中藥如貓爪草，山慈菇，半枝蓮等解毒消癥，并配伍土鱉桃仁活血散結(jié)，并配合中成藥共筑扶正抑瘤之效。此后患者堅持服用靶向藥物舒尼替尼抗腫瘤治療，并規(guī)律門診調(diào)整中藥，本例總體以補腎抑瘤為治則，將中醫(yī)與靶向藥物相結(jié)合，以辨病辨證為基礎(chǔ)，有效地延長患者的生存期，減輕靶向藥物所帶來的的副作用，增強西藥療效，達到了改善生活質(zhì)量，減輕病痛的目的，患者KPS 評分可維持在90 分，目前無病生存期已達5年之久。

4 結(jié)語

林師認為腎癌病位在腎，根本病機為腎元虧損，兼有痰、瘀、毒結(jié)聚于腎，為本虛標實之病。在辨病時需根據(jù)具體情況，如起病緩急、病程長短、西醫(yī)分期、西醫(yī)治療方案等因素綜合分析。辨證治療當以補腎為先，調(diào)節(jié)整體寒熱偏向，同時配合化瘀散結(jié)，解毒抑瘤等方法扶正祛邪。在西醫(yī)治療的同時應盡早結(jié)合中醫(yī)藥療法，可以在提高整體抑瘤功效的同時，亦改善患者的機體情況，提高其生活質(zhì)量，并有效地緩解西醫(yī)治療手段所帶來的不良反應，但在臨床中需仔細辨證，三因制宜，分清主癥兼癥、標本緩急，正確處理整體與局部的關(guān)系，方可達到預期的療效。