重用生白術(shù)治療癌癥患者頑固性便秘思路探討

劉玉， 王凱文， 楊之泠， 袁逸帆， 龔亞斌

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院腫瘤科，上海 200437

中晚期惡性腫瘤患者由于心理、飲食失調(diào)，放療、化療、阿片類藥物的使用等因素，其發(fā)生便秘的概率很高[1-2]。便秘的產(chǎn)生在很大程度上影響了患者的生活質(zhì)量、治療效果和預(yù)后[3]，解決癌癥患者便秘問題迫在眉睫。目前治療便秘的方法有很多，包括一般治療、中醫(yī)藥治療、生物反饋、微生態(tài)制劑、心理治療等，在臨床上都取得了一定的療效[4]。大部分惡性腫瘤患者屬于虛型便秘，生白術(shù)性溫，味甘、苦，有健脾益氣、燥濕消痰之功，重用生白術(shù)辨證施治可有效治療癌癥患者的頑固性便秘[5-7]。

1 便秘的病因病機(jī)

《圣濟(jì)總錄》曰：“大腸者傳導(dǎo)之官，變化出焉。”《素問·五臟別論》對于“魄門亦為五臟使，水谷不得久藏”的論述，提出大便的秘結(jié)或泄瀉，和心神的主宰，肝氣的調(diào)達(dá)，脾氣的升降，肺氣的宣降，腎氣的固攝等密切相關(guān)。故便秘的病位在大腸，基本病機(jī)是大腸的傳導(dǎo)功能失常，氣機(jī)不暢，糟粕內(nèi)停無以排出，與五臟六腑的功能關(guān)系密切。

歷代醫(yī)家對便秘的認(rèn)識和治療雖一脈傳承，但各具特色，有諸如“大便難”、“后不利”、“脾約”、“陽結(jié)”、“陰結(jié)”、“便悶”、“腸結(jié)”、“風(fēng)燥”等名稱，在一定程度上顯示了便秘的不同病因。在《傷寒論》中，張仲景首先提出了便秘寒、熱、虛、實不同的發(fā)病機(jī)制，張景岳在此基礎(chǔ)上，將秘結(jié)一證，辨為“陰結(jié)”、“陽結(jié)”，在治療上，提出“陽結(jié)者邪有余，宜瀉者也；陰結(jié)者正不足，宜補(bǔ)宜滋者也?！睘楸忝匾蛔C的治療，提供了基本的思路。目前，中醫(yī)將便秘分為實秘、虛秘兩大類型，并根據(jù)病因病機(jī)概括為：氣血陰津虧虛，熱盛傷津，陰寒凝結(jié)，濕邪阻滯，宿食停積，淤血內(nèi)阻等證型[8]，各病因病機(jī)之間又常常互相轉(zhuǎn)化或相兼為病?！短m室秘藏·大便結(jié)燥門》指出：“治病必究其源，不可一概以牽牛、巴豆之類下之?！蓖砥谀[瘤患者往往正氣已虛，合并便秘后虛實夾雜，證候復(fù)雜，因此便秘一證，在腫瘤疾病的治療過程中，不可一味的使用下法、攻法，宜先觀其癥狀，查其體征，辨其癥候，而后加以施治。

2 生白術(shù)治療便秘的臨床應(yīng)用

最早使用白術(shù)治療便秘的醫(yī)家，是醫(yī)圣張仲景，其記載首見于《傷寒論》第179 條，“傷寒八九日，風(fēng)濕相搏，身體疼煩，不能自轉(zhuǎn)側(cè)……若其人大便堅，小便自利者，去桂加白術(shù)湯主之”。黃元御在《長沙藥解》中說：“白術(shù)入足陽明胃、足太陰脾經(jīng)，有補(bǔ)中燥濕，生津止渴之用，最能益脾精，升清陽而降濁陰?！薄渡褶r(nóng)本草經(jīng)》謂白術(shù)久服可輕身延年；《本草經(jīng)集注》提出“白術(shù)味苦、甘，溫，無毒”。近代對于生白術(shù)治療便秘的作用逐漸得到證實，其臨床應(yīng)用也日趨增多。魏志軍[9]在辨證論治基礎(chǔ)上用生白術(shù)60 ～120 g 治療虛型及虛實夾雜型便秘，結(jié)果顯示此治療組近期療效達(dá)97.2%，停藥四周后的遠(yuǎn)期療效為83.71%，明顯優(yōu)于未加生白術(shù)的對照組。楊國榮[10]自擬白術(shù)通便湯治療虛型便秘66 例，其中生白術(shù)用量60 ～120 g，有效率達(dá)100%。曹振愛[11]的白術(shù)花粉湯中生白術(shù)15 ～120 g，治療習(xí)慣性便秘158例，總有效率97.4%。徐蘊(yùn)杰[12]等人在生白術(shù)三物湯(生白術(shù)120 g、生地黃30 g、升麻3 g)基礎(chǔ)上根據(jù)寒熱虛實隨證加減用藥治療習(xí)慣性便秘，總有效率達(dá)93.85%。

著名中醫(yī)魏龍驤老先生根據(jù)多年臨證經(jīng)驗，提出在治療便秘上，首選重用生白術(shù)，生白術(shù)的劑量宜大，為了達(dá)到通便的效果，其劑量少可用50～100 g，多可用200～250 g。邵金階老先生在臨床上運(yùn)用生白術(shù)80 g ～120 g 治療年老體弱，氣血虧虛，久病致虛的便秘效果顯著[13]。宗修英老先生善用大劑量生白術(shù)治療脾虛證便秘。劉華一教授重用生白術(shù)治療脾虛證便秘的同時，也多治療陰虛津虧便秘、老年習(xí)慣性便秘及精神緊張而致的便秘[14-15]?？梢姡R床上重用生白術(shù)治療便秘，以虛證為主，可在辨證基礎(chǔ)上與他藥配伍合用。

3 生白術(shù)治療便秘的實驗研究

多個研究表明，白術(shù)的通便作用與用藥劑量有相關(guān)性。程會昌[16]發(fā)現(xiàn)單純的白術(shù)水煎劑可以通過增強(qiáng)離體雞空腸平滑肌的收縮力和舒張力促進(jìn)排便，并且隨著生白術(shù)使用劑量的增加，通便作用也更加明顯。王文革[17]采用大劑量(7.0 g/kg·d)白術(shù)水煎劑喂食小鼠，其小腸粘膜層絨毛得到修復(fù)和改善，且增加小鼠結(jié)腸c-kit 陽性細(xì)胞的面積，促進(jìn)胃腸動力，幫助排便。魏志軍[9]比較正常組、麻仁膠囊組、白術(shù)小劑量組和白術(shù)大劑量組對小鼠腸內(nèi)碳末的推動作用，結(jié)果顯示：大劑量白術(shù)組與麻仁膠囊組的推動作用顯著且類似。

除通便之外，白術(shù)還具有調(diào)節(jié)腸道菌群，促進(jìn)有益雙歧桿菌和乳桿菌的增殖，改善腸道抗缺氧能力，修復(fù)損傷的粘膜組織等作用[18-20]。王東旭[21]發(fā)現(xiàn)白術(shù)糖復(fù)合物可以使鉀通道Kv1.1 蛋白表達(dá)增多，促進(jìn)細(xì)胞內(nèi)K+外流，同時抑制4-氨基吡啶(4-AP)，促進(jìn)細(xì)胞遷移，增強(qiáng)胃腸受損粘膜的修復(fù)。陳思敏等[22]發(fā)現(xiàn)，生白術(shù)可以通過調(diào)控結(jié)腸水通道蛋白3、水通道蛋白4 的表達(dá)而改變腸道的運(yùn)輸傳導(dǎo)功能；隨著白術(shù)使用劑量的增加，腸道內(nèi)結(jié)腸水通道蛋白3(Aquaporin3，AQP3)表達(dá)增高，結(jié)腸水通道蛋白4(Aquaporin4，AQP4)表達(dá)降低，小鼠腸內(nèi)黑色碳末的推進(jìn)率增大，大便的含水量增多，便秘癥狀得到有效改善。

有學(xué)者對于大劑量生白術(shù)促進(jìn)通便的作用機(jī)制進(jìn)行了進(jìn)一步研究。王文革[23]發(fā)現(xiàn)生白術(shù)可以調(diào)節(jié)結(jié)腸酪氨酸激酶生長因子受體c-kit mRNA 的表達(dá)，恢復(fù)胃腸慢波節(jié)律，增強(qiáng)收縮活性，同時修復(fù)因便秘受損的結(jié)腸Cajal 間質(zhì)細(xì)胞(interstitial cells of Cajal，ICC)，促進(jìn)小鼠排便。貢鈺霞[24]研究大劑量生白術(shù)70 g配伍枳實30 g對大鼠的促排便作用，發(fā)現(xiàn)枳術(shù)組的小鼠結(jié)腸組織中5-HT3R、5-HT4R mRNA 升高，與高親和力的5-HT4R 激動劑普蘆卡必利作用類似，提示生白術(shù)可能通過影響細(xì)胞外Ca+的濃度增加間質(zhì)細(xì)胞活性，促進(jìn)胃腸道運(yùn)動。在朱金照等[25]的大鼠實驗中，大、中劑量組的大鼠空腸肌間神經(jīng)叢中乙酰膽堿酯酶(AchE)陽性神經(jīng)纖維增多，神經(jīng)節(jié)內(nèi)AchE 陽性神經(jīng)元細(xì)胞較對照組明顯增多，能刺激胃腸道平滑肌收縮而促進(jìn)腸道運(yùn)動。

4 討論

癌癥患者受毒邪侵襲，正氣虧虛，且手術(shù)、放射、化學(xué)、靶向等治療方法，耗傷人體氣血津液；臟腑虛弱，津液不布，氣虛無力推動，津少則腸道干涸，無以行舟，其證多屬本虛標(biāo)實。生白術(shù)自古以來就被譽(yù)為“健脾補(bǔ)氣第一要藥”。重用白術(shù)，可大補(bǔ)脾陰，運(yùn)化脾陽。脾為后天之本，氣血生化之源，散精于五臟六腑，補(bǔ)脾可益肺氣、補(bǔ)腎陽，使五臟六腑各司其職。大劑量白術(shù)配伍不同中藥可治療各種虛型便秘，療效顯著。白術(shù)提取物中的揮發(fā)油成分可以有效促進(jìn)胃腸道的運(yùn)動，其中的白術(shù)內(nèi)酯Ⅰ還可以增強(qiáng)唾液淀粉酶活性，促進(jìn)腸道對營養(yǎng)物質(zhì)的吸收，調(diào)節(jié)腸道功能[27-28]；除此之外，白術(shù)揮發(fā)油可以抗腫瘤，抑制艾氏腹水癌(ECA)的增殖，白術(shù)提取劑中的有效成分能夠調(diào)控腫瘤細(xì)胞凋亡，增強(qiáng)免疫[29-30]；生白術(shù)雖有一定的細(xì)胞毒性，但無急性毒性及明顯遺傳毒性[31]。臨床上大量使用生白術(shù)治療便秘時，療效較安全。

綜上所述，臨床中在中醫(yī)理論指導(dǎo)下采用大劑量生白術(shù)辨證施治可促進(jìn)腸道運(yùn)動，修復(fù)腸黏膜，改善腸道菌群，從而達(dá)到排便的作用，十分適用于癌癥患者頑固性便秘的治療，可為臨床應(yīng)用提供新思路。