調(diào)神防治肝癌解析

姚嘉良， 劉海濤， 趙外榮， 田建輝，2

1.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院腫瘤科，上海 200032；2.上海市中醫(yī)藥研究院中醫(yī)腫瘤研究所，上海 200032；

我國肝癌發(fā)病率在所有惡性腫瘤中居第五位，死亡率居第二位[1-2]，中國肝癌患者的數(shù)量約占全球一半。目前惡性腫瘤的治療普遍受“腫瘤細(xì)胞中心論”的制約[3]，以消減腫瘤負(fù)荷為主，是影響療效提高的瓶頸。肝癌患者常因疾病的發(fā)生發(fā)展，并發(fā)抑郁、焦慮等各種精神心理異常。祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為“形與神俱”是養(yǎng)生療病的關(guān)鍵，形神失調(diào)是疾病發(fā)生發(fā)展的基礎(chǔ)[4]。因此，通過對肝癌患者調(diào)神達(dá)到形與神俱，是突破肝癌防治效果瓶頸的重要途徑。

1 原發(fā)性肝癌的治療現(xiàn)狀

我國肝癌每年發(fā)病約46 萬人，死亡約42 萬人[5]，發(fā)病和死亡人數(shù)均超過了全球的50%。目前美國國家綜合癌癥網(wǎng)(national comprehensive cancer network，NCCN)指南推薦的原發(fā)性肝癌治療方案[6]，主要有手術(shù)、肝移植、放化療、局部消融治療、介入栓塞治療、分子靶向治療等。雖然肝癌的綜合治療方案日益發(fā)展，但肝癌的整體防治療效仍未能顯著提高。無論是傳統(tǒng)的手術(shù)、放化療，還是新興的免疫靶向治療，均不能有效防治肝癌的轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)。目前肝癌的防治重視有形瘤體的形質(zhì)消除，而忽略了對患瘤之人無形之“神”的調(diào)護(hù)。

2 “神”失調(diào)導(dǎo)致肝癌發(fā)生發(fā)展

2.1 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對肝癌與神失調(diào)關(guān)系的認(rèn)識

肝臟內(nèi)分布有大量的交感神經(jīng)[7]，能夠調(diào)控肝細(xì)胞損傷、再生，并參與肝臟纖維化、改變肝癌干細(xì)胞相關(guān)特性[8]。不良心理情緒可以影響人體心理-神經(jīng)內(nèi)分泌-免疫軸的功能[9-10]，改變細(xì)胞免疫反應(yīng)，從而影響腫瘤的發(fā)生發(fā)展。負(fù)性情緒通過觸發(fā)人體神經(jīng)系統(tǒng)信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路[11]，增加腎上腺素和去甲腎上腺素的釋放，從而激活β腎上腺素能受體，促進(jìn)腫瘤細(xì)胞合成和分泌多種血管生成相關(guān)因子[12-13]，導(dǎo)致腫瘤組織中的血管生成增多。由于長期慢性刺激[14]，糖皮質(zhì)激素和兒茶酚胺等應(yīng)激激素持續(xù)分泌，使組織修復(fù)減慢，感染風(fēng)險(xiǎn)增加，影響腫瘤的易感性。

2.2 中醫(yī)學(xué)對肝癌與“神”關(guān)系的認(rèn)識

中醫(yī)學(xué)重視形氣神理論，其中“神”是人體生命的主宰，廣義指人體生命活動的整體表現(xiàn)，狹義則指人的精神、意識、思維活動。肝癌根據(jù)臨床癥狀可歸屬于中醫(yī)學(xué)的“癥積”、“肝積”、“肥氣”等?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》：“肝者，將軍之官……性喜條達(dá)而惡抑郁”。肝主疏泄，其功能包括調(diào)暢氣機(jī)、調(diào)暢情志、促進(jìn)脾胃運(yùn)化等?！案畏e”、“癥瘕”的形成，與情志不暢，氣機(jī)郁滯有密切的關(guān)系，七情內(nèi)傷與氣機(jī)郁滯常貫穿肝癌發(fā)病的始終。根據(jù)肝的特性，應(yīng)以氣機(jī)通暢條達(dá)為要，一方面肝失疏泄，則致情志不暢；另一方面，情志郁怒又會影響肝之疏泄。故肝之為病，保持情志舒暢，氣機(jī)通暢是取得良好療效的前提。

3 重形輕神的肝癌防治體系

目前肝癌的診療重點(diǎn)主要在監(jiān)測腫瘤相關(guān)指標(biāo)，防控實(shí)體瘤，而常忽略肝癌患者的精神心理健康。只有綜合調(diào)控患癌之人的形氣神，才能全面提高肝癌防治的療效。

3.1 重形輕神的診斷標(biāo)準(zhǔn)

原發(fā)性肝癌分期標(biāo)準(zhǔn)主要依據(jù)瘤體的大小與數(shù)目，肝臟功能狀態(tài)以及腫瘤侵犯轉(zhuǎn)移的程度[15]，其標(biāo)準(zhǔn)主要是對患者機(jī)體病理功能狀態(tài)的評估，而常忽略肝癌患者心理健康狀態(tài)等“神”方面的評估。

3.2 重形輕神的治療方案

現(xiàn)行肝癌綜合防治方案的制訂，主要是以腫瘤負(fù)荷的消減為主要目標(biāo)，而對肝癌所處的微環(huán)境和內(nèi)環(huán)境缺乏必要的干預(yù)。肝癌患者的治療方案主要是根據(jù)臨床分期進(jìn)行選擇[16]，早期以手術(shù)治療為主，包括肝癌切除及肝臟移植術(shù)；中晚期患者病情復(fù)雜，多采用包括局部介入治療、放化療、分子靶向治療及中醫(yī)藥等的綜合療法。然而肝癌患者的精神心理因素對療效和預(yù)后同樣具有重要影響。研究發(fā)現(xiàn)，肝癌患者的漢密爾頓焦慮評分和血中兒茶酚胺水平，是其總生存期和復(fù)發(fā)時(shí)間的重要預(yù)測指標(biāo)，每一項(xiàng)的水平增高均與肝癌的不良預(yù)后密切相關(guān)[17]。

4 中醫(yī)藥防治肝癌重視以人為本，調(diào)人之神仍待挖掘

中醫(yī)藥治肝癌強(qiáng)調(diào)辨證論治，根據(jù)其證候類型分型論治；局部與整體相結(jié)合，重視病傷之形質(zhì)與病侵之神機(jī)。其顯著特征是以人為本，調(diào)控腫瘤生長的環(huán)境。

4.1 注重分期治療，攻補(bǔ)有道

《醫(yī)宗必讀·積聚》：“初中末三法，不可不講也”。肝癌是本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜的病證[18]，首先當(dāng)辨明病變的虛實(shí)、病情的輕重緩急。初起邪盛正不甚虛，治標(biāo)祛邪為主，適當(dāng)輔以扶正治本；中期邪氣漸盛，正氣漸損，宜攻補(bǔ)兼施；病至晚期，邪氣漸消，正氣虛衰為主，則宜扶正治本為主，輔以祛邪治標(biāo)。若病程中，腹水黃疸癥狀急劇，則應(yīng)急治其標(biāo)，利疸退黃逐水改善癥狀。

《景岳全書》：“治積之要，在知攻補(bǔ)之宜”。攻邪藥物多性猛[19]，用之不當(dāng)則變生“藥毒”，致使機(jī)體陰陽氣血失和變生他證。肝癌患者代謝能力減弱，而補(bǔ)益藥物多滋膩，過用易致體內(nèi)氣血郁滯不通，加重病情。因此肝癌的治療要攻之有道，補(bǔ)之有度。

4.2 治從五臟，尤重脾腎

《證治匯補(bǔ)·積聚》：“有肝乘脾經(jīng)者……有肝腎同治者，當(dāng)推原之”。肝癌病機(jī)復(fù)雜，病位在肝，常涉及其余四臟。肝郁脾虛是肝癌發(fā)病的主要病機(jī)[20]，手術(shù)、放療、化療等肝癌治療手段皆易損傷脾胃，治療后易出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)以及不同程度骨髓抑制現(xiàn)象。所謂五積，乃五臟之積，臟腑之間生理上經(jīng)絡(luò)氣血相連，病理上證候癥狀相關(guān)，肝積為病，常及脾腎。肝癌病勢兇險(xiǎn)，病及先后天之本，損傷腫瘤患者的正氣加重病情，故常調(diào)理脾腎、扶正抗癌[21-22]。

4.3 怡情悅性，形神并調(diào)

《重訂嚴(yán)氏濟(jì)生方》：“有如憂、思、喜、怒之氣……過則傷乎五臟……留結(jié)而為五積”。七情內(nèi)傷?？捎绊懠膊〉陌l(fā)生發(fā)展，故要學(xué)習(xí)上古圣人的教誨，做到心安志閑，從而達(dá)到不懼少欲。肝癌患者，身心壓力巨大，往往并發(fā)各種精神類疾病，如焦慮、抑郁、失眠及躁狂等，臨床上要重視對患者的精神調(diào)護(hù)。惡性腫瘤的治療應(yīng)溯本歸源[23]，“以人為本”、“形神并調(diào)”，消人之瘤結(jié)合養(yǎng)人之神，協(xié)同增效從而完善癌癥的現(xiàn)有防控體系，突破提高惡性腫瘤療效的瓶頸。

4.4 注重疏肝解郁，調(diào)神消積

《醫(yī)學(xué)人門》：“肝積左脅下日肥氣，言風(fēng)氣有余而血隨氣不行也，令人脅痛痃瘧”。肝癌的病位在肝，主疏泄喜條達(dá)，為病多以氣郁為先，久病入絡(luò)，氣滯血瘀，臨床上對于肝積的治療常配以理氣活血的入肝經(jīng)藥物增強(qiáng)療效，如川楝子、郁金、延胡索等。

心藏神，肝藏魂，心主神的功能依賴于肝氣的疏泄功能，心與肝共主人之情志神機(jī)。安神藥多主入心、肝經(jīng)，疏肝養(yǎng)心安神。臨床上肝癌患者常伴情志失常，多配調(diào)神藥物加強(qiáng)療效，如重鎮(zhèn)安神的龍骨、牡蠣等，養(yǎng)心安神的酸棗仁、合歡皮、遠(yuǎn)志等。

4.5 防從未病，治以病初

《素問》：“是故圣人不治已病治未病?！敝嗅t(yī)治病注重未病先防和已病防變，因此在肝癌發(fā)病前和肝癌轉(zhuǎn)移階段即要開始辨證治療[24-25]。病毒性肝炎作為我國原發(fā)性肝癌的首要風(fēng)險(xiǎn)因素[26]，其防治對于降低肝癌發(fā)病率及死亡率具有重要意義。防治肝癌從源頭出發(fā)，對健康人群普及肝炎疫苗的接種，對病毒性肝炎患者強(qiáng)調(diào)抗病毒治療的重要性，強(qiáng)化健康生活理念，從情志活動到飲食生活等多方面調(diào)理形神。

5 建立形神并調(diào)的肝癌防治體系

《養(yǎng)生余錄》：“形者，載神之車也，神去則人死”。相比于人患之“癌”，患癌之“人”才是惡性腫瘤干預(yù)的核心[27]，肝癌患者的治療應(yīng)注重形與神俱，方能共奏良效。神失調(diào)是腫瘤發(fā)病的重要原因之一，患者的精神心理狀態(tài)與腫瘤發(fā)病關(guān)系極大[28]。依據(jù)形神損傷程度，合理分配療形與調(diào)神的比重。建立形神并調(diào)的肝癌防治體系，是解決肝癌治療瓶頸的關(guān)鍵。

5.1 積極普及調(diào)神治肝癌的重要性

臨床上，無論是醫(yī)患雙方或是病人家屬，普遍存在忽略患者的心理健康問題。腫瘤患者由于對癌癥的畏懼和未知，對醫(yī)療負(fù)擔(dān)以及相關(guān)治療副作用的顧慮，常出現(xiàn)拒絕治療，抑郁、焦慮甚至自殺等嚴(yán)重情況[29]。臨床上對于肝癌患者的病情評估，要進(jìn)行涵蓋生理、心理等多方面評估指標(biāo)的動態(tài)觀測，及時(shí)調(diào)整治療方案。筆者所在課題組正在對癌癥患者開展軀體癥狀量表聯(lián)合心理測評量表的綜合測評，并聯(lián)合精神心理專家成立評估分析團(tuán)隊(duì)，對測評因素進(jìn)行相關(guān)性檢測，篩選出腫瘤患者心理負(fù)擔(dān)的主要軀體不適癥狀，從而對癥治療，全面提高患者的身心健康水平。

目前對腫瘤患者可開展的心理衛(wèi)生評定量表具有多種形式，涉及心理學(xué)、社會學(xué)、精神病學(xué)等領(lǐng)域，主要包括自評量表和他評量表兩種形式[30]。臨床上針對肝癌患者心理健康的綜合評測，應(yīng)貫穿肝癌防治的全程，選用“生活質(zhì)量調(diào)查量表+抑郁量表+焦慮量表”的綜合方案，運(yùn)用自評與他評相結(jié)合的主客觀評定方式[31]，具體可選用生活質(zhì)量調(diào)查問卷(EORTC)+ 漢密爾頓抑郁量表(Hamilton depression scale，HAMD)+ 漢密爾頓焦慮量表(Hamilton anxiety scale，HAMA)等[32]。

5.2 多法并進(jìn)，共奏調(diào)神治肝癌療效

調(diào)神治療注重中西醫(yī)結(jié)合，形神并調(diào)，可以通過藥物治療，針刺推拿，以及心理治療等多法并進(jìn)，共奏良效。

5.2.1 守神順時(shí)以調(diào)神

調(diào)神防治肝癌，首先要求肝癌患者自身調(diào)整以守神，順應(yīng)四時(shí)規(guī)律以養(yǎng)神。對于肝癌早中期及術(shù)后康復(fù)患者，其自身調(diào)整的方法有冥想、靜坐、正念減壓等，其通過調(diào)整可以改善焦慮抑郁狀態(tài)，并能提高機(jī)體的免疫功能[33]。《素問·寶命全形論》云：“人以天地之氣生，四時(shí)之法成”。天地四時(shí)之氣遵循春生、夏長、秋收、冬藏的自然規(guī)律[34]，因此肝癌患者調(diào)攝養(yǎng)神時(shí)也當(dāng)遵循此規(guī)律，春夏季適當(dāng)外出活動，早睡早起，情志可以適當(dāng)發(fā)怒或喜悅以暢肝木；秋冬季節(jié)則適當(dāng)減少外出活動鍛煉，秋季應(yīng)該早睡早起，冬季則應(yīng)早睡晚起，情志適宜悲憂，減少興奮以內(nèi)斂肝氣。

5.2.2 藥石結(jié)合針推共奏調(diào)神之功

中醫(yī)藥防治肝癌時(shí)，可根據(jù)病情辨證選用重鎮(zhèn)安神、養(yǎng)心安神或解郁安神藥物，同時(shí)可以結(jié)合使用具有抗抑郁焦慮的中成藥如郁可欣膠囊、落花安神口服液等[35]。根據(jù)患者的抑郁焦慮程度，分為急性期、恢復(fù)鞏固期及維持期，合理選用不同的解郁鎮(zhèn)靜催眠藥物，如地西泮、氟哌噻噸美利曲辛、阿米替林、艾斯西酞普蘭等5-羥色胺拮抗劑、去甲腎上腺素再攝取抑制劑或多巴胺興奮劑治療[36]。

針刺推拿在調(diào)神治癌中常能發(fā)揮良效。明辨臟腑虛實(shí)，病情急緩，合理選擇經(jīng)絡(luò)穴位養(yǎng)肝斂陽與安神鎮(zhèn)靜，如針刺內(nèi)關(guān)、神門、三陰交等穴以寧心安神，淺刺山根、印堂、定神等穴位以鎮(zhèn)靜安神定志[37]。推拿則可選用開天門、梳理少陽膽經(jīng)及五指梳頭等法來達(dá)到鎮(zhèn)靜寧心之效[38]。

5.2.3 音樂與導(dǎo)引療法

《樂論》載：“樂者，使人精神平和，衰氣不入”。臨床上肝癌患者并發(fā)的負(fù)性心理狀態(tài)，多因肝木郁阻或升發(fā)太過，結(jié)合情志相勝法與五音療法，選擇合適的音樂輔助調(diào)理臟腑氣機(jī)運(yùn)行[39]。肝屬木，在音為角，針對肝木郁阻可選用調(diào)暢平和的角音消憂解郁，肝木升發(fā)太過可選用鏗鏘肅勁的商音以制躁怒。

導(dǎo)引療法包括氣功、瑜伽、易筋經(jīng)、八段錦、太極拳等。研究發(fā)現(xiàn)適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動可以提升機(jī)體免疫力，增加腦內(nèi)啡肽含量調(diào)節(jié)情緒從而具有調(diào)神抗腫瘤的作用[40]。

5.2.4 認(rèn)知療法與心理干預(yù)療法

肝癌患者由于對疾病的未知和恐懼，常合并不同程度的負(fù)性心理障礙，綜合性心理治療可以有效改善癌癥患者的神亂狀態(tài)[41]，提高調(diào)神治癌的療效。具體的療法包括健康教育、提供信息指導(dǎo)等認(rèn)知療法，心理疏導(dǎo)、家庭及社會支持性心理治療等。

隨著網(wǎng)絡(luò)信息時(shí)代的發(fā)展，對腫瘤患者的認(rèn)知與心理干預(yù)療法可以基于“互聯(lián)網(wǎng)+”模式下，開展癌癥中心、腫瘤醫(yī)患通訊群、微信及網(wǎng)絡(luò)平臺[42]，開展線下線下多渠道廣范圍的支持治療，及時(shí)對腫瘤患者進(jìn)行相對疾病知識教育，以及定期的生活質(zhì)量及心理測評，動態(tài)觀測分析患者病情，從而給與合理的用藥指導(dǎo)。

5.3 揭示調(diào)神防治肝癌機(jī)制

調(diào)神應(yīng)貫穿肝癌防治的始終，多法并進(jìn)從而達(dá)到“形神并調(diào)，形與神俱”。根據(jù)肝癌患者病情發(fā)展的特點(diǎn)，可劃分為“早期-腫瘤術(shù)后恢復(fù)期”、“中期-帶瘤生存期”和“晚期-臨終關(guān)懷期”。按照肝癌患者形神失衡的比例，合理選擇“治形”與“調(diào)神”的比重。肝癌早期以手術(shù)根治腫瘤為主，術(shù)后患者形傷嚴(yán)重，兼有神傷，扶正療形同時(shí)輔以靜坐、導(dǎo)引、音樂等多法調(diào)神。中期以介入治療減小瘤體負(fù)荷為主，此時(shí)病進(jìn)神傷漸重，當(dāng)調(diào)神與療形共進(jìn)，可以選用的調(diào)神方法主要以心理干預(yù)、藥石針推等法。終末期患者，五臟皆虛，神氣多虛，此時(shí)以調(diào)神為主，不治或少治形，主要以心理關(guān)懷與藥物減輕患者痛苦，提高生活質(zhì)量。

關(guān)于癌癥的心理神經(jīng)免疫學(xué)，是心理因素影響下的神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)以及免疫系統(tǒng)的交叉學(xué)科[43]。調(diào)神解郁防治肝癌在臨床上往往能發(fā)揮良好效果，然而由于其中涉及各種神經(jīng)遞質(zhì)以及多個(gè)系統(tǒng)，目前其機(jī)制還未明晰。下一步應(yīng)開展系統(tǒng)的調(diào)神防治肝癌的理論梳理，建立基礎(chǔ)和臨床研究技術(shù)體系，探索調(diào)神防治肝癌的生物機(jī)制，建立一套標(biāo)準(zhǔn)的診療體系，將調(diào)神真正納入綜合治療體系，從而全面提高肝癌的防治效果。